Rankos osteoartrito gydymo rekomendacijos bei vietinio veikimo vaistų svarba

Pasaulyje osteoartritu (OA) serga labai daug žmonių. Šiai ligai gydyti yra nemažai vaistų ir būdų. Svarbią vietą tarp jų užima vietinio poveikio vaistai. Jie gerai malšina nestiprų bei vidutinio stiprumo skausmą, neveikia virškinimo sistemos. Nustatyta, jog lokalūs nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NSVNU) yra saugus ir veiksmingas rankos OA gydymo būdas.

Rankos osteoartritas (ROA) yra plačiai paplitusi liga, apytiksliais duomenimis nuo jos kenčia penktadalis europiečių. Tačiau tikslus sergamumas ja priklauso nuo vartojamo apibūdinimo. Pavyzdžiui, dauguma vyresnių nei 55 m. žmonių turi radiografinių OA požymių bent viename rankos sąnaryje, tačiau tik penktadaliui jų pasireiškia ligos simptomai. Nors nedaug žmonių kreipiasi į gydytojus dėl ROA, jo įtaka kasdieniam gyvenimui ir rankos funkcijai yra didžiulė. Svarbu tai, kad ROA klinikinės pasekmės yra specifinės ligos lokalizacijai (pvz., tikslių judesių sutrikdymas, nepageidaujami rankos išvaizdos pokyčiai) ir visiškai skiriasi nuo kelio ir šlaunikaulio OA pasekmių. Be to rankų sąnarių smulkumas lemia skirtingą negu stambių sąnarių jų gydymo pasirinkimą bei atsaką į jį.
2005 m. buvo sukurta EULAR (Europos Lygos Prieš Reumatą) OA Darbo Grupė, kurios tikslas buvo įvertinti visus esamus rankos OA gydymo būdus. Darbo Grupę sudarė 21 skirtingos specializacijos gydytojas iš 15 Europos šalių. Kiekvienas iš jų, remdamasis savo profesijos nulemtu požiūriu į OA, pasiūlė po 10 ligos gydymo rekomendacijų, kurios vėliau buvo apibendrintos pagal Delfi konsensuso metodą. Tokiu būdu Grupės veiklos rezultatu tapo 11 punktų rekomendacijų rinkinys, išleistas pernai. Į rinkinį buvo įtraukta 17 gydymo būdų, iš kurių tik 6 (švietimo kartu su mankšta, sisteminių NSVNU, lokalių NSVNU, COX—2 inhibitorių, chondroitino sulfato ir lokaliai vartojamo kapsacino) efektyvumą patvirtina tyrimų duomenys. Buvo apžvelgtos tokios temos kaip bendros aplinkybės (pvz., klinikinės ypatybės, rizikos veiksniai, lydinčiosios ligos), nemedikamentiniai gydymo būdai (pvz., švietimo programos, specialioji mankšta, šilumos kompresai, įtvarai), OA gydymui vartojami vaistai (pvz., paracetamolis, NSVNU, NSVNU kartu su skrandžio gleivinę apsaugančiais preparatais, COX—2 inhibitoriai, sisteminiai lėto veikimo vaistai nuo OA (SLVVNOA), kortikosteroidų injekcijos į sąnarį) bei chirurginis gydymas. Vertinant įvairius gydymo būdus, buvo atsižvelgiama į jų efektyvumą, saugumą, galimą nepageidaujamą poveikį ir kainos—efektyvumo santykį.
Buvo padaryta išvada, jog optimaliausia ROA gydyti derinant medikamentinį ir nemedikamentinį būdus. Be to gydymą rinktis būtina remiantis kiekvieno paciento ypatybėmis (rizikos veiksniais, lytimi, amžiumi ir kt.), OA rūšimi, struktūrinių pokyčių laipsniu, skausmingumu, uždegimo buvimu, bei atkreipti dėmesį į lydinčiąsias ligas bei kitus vartojamus medikamentus. Visiems ligoniams būtina teikti informaciją apie sąnarių apsaugos būdus, patariama skirti gydomąją mankštą, šilumos kompresus, ypač prieš mankštą ir ultragarso procedūras. Kadangi paracetamolis yra saugus ir veiksmingas skausmą malšinantis vaistas, jis yra pirmo pasirinkimo preparatas, kurį galima vartoti ir ilgą laiką. Geriamuosius NSVNU reikia skirti minimaliomis veiksmingomis dozėmis ir kuo trumpesnį laiką. Esant virškinimo trakto sutrikimų rizikai, juos būtina derinti su protonų siurblio inhibitoriais arba pakeisti selektyviais COX—2 inhibitoriais, kurių širdies ir kraujagyslių ligų atveju priešingai reikia vengti. SLVVNOA gali mažinti ligos simptomus, tačiau jų efektyvumo įrodymų kol kas trūksta. Kortikosteroidų injekcijas į sąnarį geriausia skirti esant stipriam skausmui, chirurginis gydymas taikomas tik tais atvejais, kai konservatyvūs būdai buvo neveiksmingi arba vystantis negaliai.
Lokalus gydymas yra labiau pageidautinas negu sisteminis, ypač tais atvejais, kai skausmas yra nestiprus arba vidutinio stiprumo bei pažeisti tik keli sąnariai. Lokalūs NSVNU pradėti vartoti vietoje geriamųjų NSVNU 1982 m., kai buvo nustatyta, jog trolamino salicilato kremas yra efektyvi priemonė nuo kelio OA. Vėliau buvo įrodyta, kad lokaliai vartojamų NSVNU skausmo malšinimo efektyvumas yra toks pat kaip ir sisteminių NSVNU. Be to lokalūs NSVNU neturi nepageidaujamo poveikio virškinimo traktui, vartoti juos galima labai ilgai. Būtina pabrėžti tai, jog lokaliai vartojami medikamentai sukelia tik nestiprias odos reakcijas, o sisteminio šalutinio poveikio neturi.
Vietinio veikimo vaistai vieni arba derinyje su paracetamoliu yra pirmo pasirinkimo gydymo būdas ligos pradžioje dėl savo mažos kainos ir farmakologinio saugumo. Patariama juos derinti su nemedikamentiniu gydymu, tokiu kaip mankšta, svorio metimas, šilumos kompresai, įtvarai ir švietimas ligos klausimais. Net ir pažengus ligai, NSVNU tepalai gali būti vartojami kaip pagalbinė priemonė kartu su morfinais ir kitais sisteminio poveikio preparatais.
Iš visų lokalių NSVNU ketaprofeno tepalas efektyviausiai malšina net ir stiprų skausmą, be to jo NNT rodiklis yra mažiausias iš visų šios grupės vaistų (NNT — pacientų skaičius, reikalingas pasiekti teigiamą rezultatą, bent 50 proc. skausmo malšinimą): 2,6, kai kitų preparatų NNT vidutiniškai 3,8.
Tai 1998 m. įrodė tyrėjas R. A. Moore su kolegomis, atlikęs 86 randomizuotų tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 10160 pacientų, kiekybinę apžvalgą. Jie vertino lokalių ir sisteminių NSVNU bei placebo efektyvumą, gydant ūminį ir lėtinį skeleto ir raumenų skausmą. Buvo nustatyta, jog nuo ūminio skausmo lokaliai vartojami ketaprofenas, felbinakas, ibuprofenas ir piroksikamas yra ženkliai efektyvesni už placebą (NNT 2,6—4,2), o indometacino ir benzidamino poveikis nuo placebo nesiskiria. Lėtinio skausmo atveju visi analgetikai pasirodė veiksmingesni už placebą (NNT 2,7—3,8). Abiem atvejais vietiniai odos ir sisteminiai nepageidaujami reiškiniai (3,6 proc. ir 0,5 proc. atitinkamai) bei pasitraukimas iš tyrimo dėl vaisto poveikio (0,5 proc.) buvo reti ir jų dažnis nesiskyrė nuo placebo kontrolinių grupių. Vietinių NSVNU didesnis lyginant su placebo efektyvumas nebuvo siejamas su masažo judesiais, atliekamais vartojant vaistus, kurie irgi gali mažinti skausmą. Taigi buvo padaryta išvada, jog lokaliai vartojami NSVNU savo veiksmingumu prilygsta sisteminio poveikio preparatams ir yra ženkliai efektyvesni už placebą, tačiau nebuvo įrodyta, jog sisteminiai preparatai malšina skausmą efektyviau už lokalius.
Kompanijos „Menarini“ gaminamas Fastum hidroalkoholinis gelis, kurio sudėtyje yra ketoprofeno (100 g gelio — 2,5 g), puikiai tinka OA, ypač rankos ir kitų smulkių sąnarių, gydymui. Svarbu tai, kad ketaprofenas iš veikimo vietos praktiškai nesirezorbuoja į kraujotaką, dėl to neturi sisteminio šalutinio poveikio. Šito tepalo negalima vartoti tik labai retais atvejais — kai yra alergija veikliajai medžiagai arba vartojimo vietoje yra atvirų žaizdų, pūlinių. Labai retai ypač vartojant ilgą laiką, tepalas gali sukelti fotosensibilizaciją, kuri praeina nutraukus vaisto vartojimą. Savo unikalios struktūros dėka gelis geriau įsigeria į odą (21,9 proc. geriau už kitus panašius tepalus) bei veikia greičiau, labiau pagerina rankos išvaizdą, lyginant su kitais lokaliais NSVNU. Be to jis netepa drabužių, maloniai kvepia. Šios preparato savybės lemia geresnį pacientų gydymo nurodymų vykdymą bei preparato populiarumą.