ŠIUOLAIKINĖS POMENOPAUZINĖS HORMONŲ TERAPIJOS KONTRAVERSIJOS

Įprastas amžius, kai visiškai išsenka kiaušidžių veikla, – 45–55 moters metai. Menopauzės vidurkis – apie 50 metų. Išnykus menstruacijoms prasideda pomenopauzės laikotarpis. Sutrinka lytinių hormonų sintezė, dėl estradiolio stokos ne tik pablogėja gyvenimo kokybė, bet ir atsiranda nemalonūs, senėjimo procesų paskatinti, patologiniai pokyčiai. Todėl skiriama pomenopauzinė hormonų terapija (PHT) , kurios pagrindinės indikacijos yra šios: karščio pylimai, prakaitavimas, širdies plakimai ramybėje, nuotaikų kaita, miego sutrikimai, depresija, sąnarių ir raumenų skausmai, urogenitalinio senėjimo sindromas ir pomenopauzinė osteoporozė. Pomenopauzinė hormonų terapija ženkliai sumažina ne tik osteoporozės, bet ir kaulų lūžių riziką. Ankstyva menopauzė laikoma iki 40 metų. Tada taikoma pakaitinė hormonų terapija. Visais kitais atvejais lytinių hormonų terapija turėtų būti įvardijama kaip menopauzinė arba pomenopauzinė hormonų terapija. Dvi didžiausios kontraversijos, siejamos su pomenopauzine hormonų terapija, yra širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) bei vėžys. Būtent šios dvi problemos labiausiai jaudina gydytojus, ketinančius skirti pomenopauzinę hormonų terapiją, ir moteris, nusprendusias vartoti lytinius hormonus.

Kaip PHT yra susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis?

Eksperimentiniai tyrimai rodo teigiamą lytinių hormonų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Dauguma retrospektyvinių tyrimų rodo, kad PHT sumažina ŠKL riziką, siekiant pirminės profilaktikos, ir nesukelia žalos antrinės profilaktikos atveju, nors nustatyta, kad neženkliai padidėja krūties vėžio rizika. Vieno didžiausių atsitiktinės atrankos placebo kontroliuojamų tyrimų WHIS (Women Health Initiative Study) rezultatų duomenys parodė, kad skiriant sudėtinę estrogenų ir progestagenų PHT 5 metus kiek padidėjo infarkto ir insulto bei invazinio krūties vėžio rizika. Dėl to ši tyrimo šaka po 5 metų buvo nutraukta. Tačiau buvo tęsiamas kitas lygiagretus tyrimas skiriant vienus konjuguotus estrogenus moterims, kurioms buvo pašalinta gimda. Rezultatai buvo priešingi. Paaiškėjo, jog tiek ŠKL, tiek krūties vėžio rizika nepadidėjo – netgi sumažėjo. Pradėjus į tai gilintis nustatyta tam tikrų tyrimo spragų. Moterys, dalyvavusios šiame tyrime, vidutiniškai buvo vyresnės nei 63 metų, nors PHT moterims, sulaukusioms daugiau nei 60 metų, pradėti neberekomenduojama.

Kita vertus, tyrimo dalyvėms buvo skiriamos palyginti didelės estrogenų preparatų dozės. Estrogenų preparatas buvo ne estradiolis, pagrindinis moteriškasis hormonas, bet konjuguoti estrogenai, kurie gaminami iš nėščių kumelių šlapimo. Pagal šiuolaikinės farmakologijos reikalavimus medikamentai neturėtų būti gaminami iš biologinių išskyrų: šlapimo, išmatų ar mirusių audinių. Be to, vaikingų kumelių estrogenų sudėtis nėra visiškai ištirta, iki galo neišaiškintas jų poveikis žmogui. Dar vienas dėmesio vertas aspektas yra tas, kad moterims, kurioms nepašalinta gimda, skiriant konjuguotus estrogenus ir siekiant apsaugoti endometriumą nuo išvešėjimo, buvo skiriamas progestagenas medroksiprogesterono acetatas, pasižymintis silpnu androgeniniu ir gliukokortikoidiniu efektu ir nepalankiu metaboliniu poveikiu. Šios priežastys taip pat galėjo būti susijusios su širdies ligų ir krūties vėžio rizikos padidėjimu.

Tiesa, nepaisant minėtų neigiamų WHIS tyrimo rezultatų, bendras mirčių skaičius buvo mažesnis lytinius hormonus vartojusiųjų grupėje nei tų moterų, kurioms buvo skirti placebo preparatai. Vėliau atlikti ELITE (Early vs Late Intervention with Estrogen), KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) atsitiktinės atrankos placebu kontroliuojami tyrimai neįrodė esminio teigiamo lytinių hormonų poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, nors buvo nustatyta mažesnė karotidinių arterijų kalcifikacija ir mažiau sustorėjusi arterijų intima vartojančiųjų PHT

Poveikis krūties vėžiui

Krūties vėžys yra polietiologinė liga, susijusi ne tik su PHT, bet ir su genų mutacijomis, netinkama gyvensena, nutukimu, rūkymu bei alkoholio vartojimu. Nuo pirmos vėžinės ląstelės atsiradimo iki 1 cm kliniškai diagnozuojamo krūties naviko praeina vidutiniškai apie 10 metų. WHIS tyrimas tęsėsi apie 5 metus. Gali būti, kad į jį pateko moterys, kurios jau sirgo subklinikiniu vėžiu, ir galbūt pomenopauzinė hormonų terapija paskatino krūtų naviko vystymąsi, nes dauguma šių auglių turi estrogenų ir progesterono receptorius. Manoma, kad tai ir padidino invazinio krūties vėžio riziką.

Giliųjų venų trombozė ir PHT pasirinkimas

Kita įvardijama problema – giliųjų venų trombozė, kurios riziką gali padidinti PHT, ypač esant vyresniam amžiui, nutukimui, rūkymui, genetinei predispozicijai, bet iki 60 m. individuali rizika yra maža. Sisteminės tyrimų analizės rodo, kad transderminė estrogenų terapija (purškalai, geliai) yra saugesnė ne tik giliųjų venų trombozės, bet širdies ir kraujagyslių ligų atžvilgiu. Minėtų formų hormonų preparatai artimesni moters organizmo fiziologijai ir turi mažesnį poveikį kepenims, dėl to mažiau išskiriama krešėjimo ir uždegimo faktorių, kurie susiję su širdies ir kraujagyslių ligomis. Taigi šiandien moterims, kurioms pašalinta gimda, saugiausia vartoti transderminius estrogenų preparatus, o kurioms nepašalinta – taikyti transderminę hormonų terapiją derinant su intrauterinine levonorgestrelį išskiriančia sistema. Taip bus tinkamai nuo išvešėjimo apsaugota gimdos gleivinė. Tai būtų saugiausia PHT, bet jeigu ji nepriimtina, manoma, kad galima derinti transderminį estrogenų preparatą su geriamuoju progesteronu, pregnanų dariniais, nes dėl savo fiziologiškesnio poveikio šie lytiniai hormonai saugesni siekiant išvengti tiek ŠKL, tiek krūties vėžio rizikos padidėjimo.

PHT ir moters grožis

PHT yra naudinga ir išsaugant moters grožį. Nors negalima teigti, kad lytiniai hormonai yra „jaunystės eliksyras“, estrogenai iš tiesų daro didžiulę įtaką moters išvaizdai. Pavyzdžiui, vartojant lytinius hormonus, kurie aktyvina dantenų kraujotaką, 25 proc. sumažėja danties praradimo rizika. PHT teigiamai veikia odą, kuri neplonėja ir dėl to mažiau raukšlėjasi, stiprina nagus, plaukus, jie mažiau slenka, turi įtakos raumenims, jų masei, veikia kolageno sintezę, stiprina jungiamąjį audinį. Estrogenai apsaugo nuo kaulų masės praradimo – osteoporozės ir su ja susijusių kaulų lūžių.

Visa tai pagerina laikyseną, eiseną, savijautą, psichologinę būseną, bendrą išvaizdą ir savivertę. Vartojančios PHT preparatus moters biologinis amžius būna ženkliai mažesnis nei realus chronologinis. Taigi lytinių pomenopauzinių hormonų teigiama įtaka moters išvaizdai yra akivaizdi, bet tai nėra tiesioginė PHT indikacija. Vertėtų paminėti dar vieną svarbų aspektą – seksualinio gyvenimo ypatumus. Libido sutrikimai neabejotinai būna nulemti lytinių hormonų stokos poveikio centrinei nervų sistemai, o lyties organų išsausėjimas, atrofija blogina lytinius santykius, todėl PHT gali padėti išsaugoti ir normalizuoti poros lytinį gyvenimą.

Ilgalaikis PHT poveikis

Visai neseniai buvo publikuoti DOPS (Danish Osteoporosis Prevention Study) tyrimo rezultatai. Šis kohortinis nekontroliuojamas placebu stebėjimo tyrimas parodė, kad 10 metų tęsiama sudėtinė PHT yra santykinai saugi ir patikima. Įdomu tai, kad ŠKL rizika sumažėjo (santykinė rizika – 0,48). Tai reiškia, kad moterų, kurioms taikyta PHT, lyginant su lytinių hormonų nevartojančiomis, rizika susirgti ŠKL sumažėjo perpus. Taip pat labai svarbu, kad ir mirčių rizikos santykis, lyginant vartojusias PHT ir nevartojusias, sumažėjo (santykinė rizika – 0,57) irgi beveik pusiau. Tyrimo išvadomis, PHT moterims yra naudinga ir saugi. PHT ženkliai pagerino pomenopauzinio tarpsnio moterų gyvenimo kokybę. Taigi, apibendrinant galima teigti, jog PHT sumažino infarkto ir krūties vėžio riziką (pastaroji sumažėjo pusiau) ir nepadidino bendros vėžio rizikos. Vienintelė problema ta, jog neženkliai padidėjo giliųjų venų trombozės tikimybė. Ir tai suprantama, nes buvo vartojami geriamieji preparatai, kurie turi didesnę įtaką venų trombozei vystytis. Svarbiausia yra tai, kad PHT reikia pradėti laiku, kol dar kraujagyslėse – širdies vainikinėse, smegenų – neišsivystę ateroskleroziniai pakitimai. PHT praplečia kraujagysles, mažina uždegiminius pokyčius, gerina kraujotaką, teigiamai veikia ir smegenų veiklą, skatindama neurotransmiterių sintezę.

Jeigu ji pradedama vėliau, t. y. praėjus keleriems metams nuo menopauzės pradžios, kai jau išsivysčiusi kraujagyslių aterosklerozė (o estrogenų stoka yra vienas iš aterosklerozės vystymosi veiksnių), poveikis yra neigiamas. Tada skiriami lytiniai hormonai paskatina aterosklerozinius kraujagyslių pažeidimus, arterijų trombozę, dėl to gali ištikti miokardo infarktas ar insultas. Aktualu yra tai, kad esant indikacijoms lytiniai hormonai būtų skiriami kuo anksčiau, kai jų sukeliamas efektas yra naudingesnis moteriai ir mažesnė ŠKL rizika. Iš tiesų moterims nereikėtų, kaip įprasta Lietuvoje, laukti vienerius, trejus, penkerius ar net 10 metų, kankintis galvojant, kad viskas išsispręs savaime, ir galiausiai vis dėlto kreiptis į gydytoją, kad šis paskirtų PHT. Vadinamasis geriausias laikas, „atviras langas“ tokiai terapijai yra pirmieji- antrieji pomenopauzės metai, kai moteris pradeda blogai jaustis, patiria minėtus nemalonius simptomus.

Pomenopauzinė hormonų terapija yra efektyviausias ankstyvųjų menopauzės simptomų ir osteoporozės, su ja susijusių lūžių profilaktikos/gydymo būdas. Geriausias naudos/ rizikos santykis esti skiriant lytinius hormonus iki 60 m. arba pirmuosius 10 pomenopauzės metų. Skiriant vienus estrogenus mažėja širdies ligų ir mirčių nuo jų rizika. Estrogenų ir progestagenų deriniai neturi didesnės įtakos ŠKL, bet mirties rizika mažesnė vartojančiųjų PHT grupėje. Krūties vėžio rizika yra susijusi su progestagenu, vartojamu derinyje su estrogenais, ir priklauso nuo vartojimo trukmės, bet ji yra maža ir greitai išnyksta nutraukus gydymą.

Apibendrinimas

Galima teigti, kad PHT suteikia ženkliai daugiau naudos nei rizikos. Žinoma, PHT gali turėti šalutinį poveikį, tačiau, jei vaistas veikia, jis turi ir šalutinį poveikį. Tai aišku, jei vadovaujamasi medicinine logika ir remiamasi įrodymais grįsta medicina.

 

Heraldas Stankevičius, LSMU MA Akušerijos ir ginekologijos klinika

LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017