Išėminė širdies liga

Rūta Babarskienė

 

Apibrėžtis. Išeminė širdies liga (IŠL) yra ūminė ar lėtinė miokardo disfunkcija, kuri atsiranda sumažėjus miokardo aprūpinimui arteriniu krauju ir pasireiškia ūminiais ar lėtiniais išeminiais sindromais. Mirštamumas nuo išeminės širdies ligos užima pirmąją vietą pasaulyje. Ja serga jauni ir vyresnio amžiaus žmonės. Literatūroje ši klinikinių sindromų grupė dar vadinama koronarine širdies liga.

 

Paplitimas

 

Širdies ir kraujagyslių ligos sergamumo struktūroje užima pirmąją vietą. Nuo šių ligų miršta kas antras Europos gyventojas – 30 procentų mirčių tarp gyventojų iki 65 metų amžiaus. Mirtys, sukeltos išeminės širdies ligos, sudaro 53 % visų mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Pasaulio sveikatos organizacija numato, kad mirčių nuo IŠL skaičius nuo 7,1 mln. (2002) padidės iki 11,1 mln. (2020).

 

Etiologija ir rizikos veiksniai

 

Širdies vainikinių arterijų aterosklerozė − pagrindinė IŠL priežastis yra lėtai ryškėjanti ir ilgą laiką besimptomė liga. Klinikiniai požymiai išryškėja, jei aterosklerozinė plokštelė trikdo vainikinių arterijų hemodinamiką.

Sergant IŠL yra ištirta ir įrodyta rizikos veiksnių svarba ir jų šalinimo nauda. Pagrindiniai keičiamieji IŠL rizikos veiksniai: dislipidemija, hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas ir hiperglikemija, nutukimas, hipodinamija, nervinė įtampa, biocheminiai kraujo pokyčiai – hiperfibrinogenemija, hiperurikemija, hiperhomocisteinemija, suaktyvėjusi krešėjimo sistema, uždegimų žymenys.

Nekeičiami rizikos veiksniai – amžius, vyriškoji lytis, paveldimumas. Genetiniai veiksniai dabartiniu metu mokslininkų yra aktyviai tyrinėjami. Tikimasi, kad ateityje jie bus įtraukti į keičiamų rizikos veiksnių grupę.

 

Patogenezė

 

Svarbiausi klinikinių išeminių sindromų patogenezės veiksniai:

epikardinių vainikinių arterijų stenozė – spindžio skersmens mažėjimas, palyginti su gretimu, nepažeisto arterijos segmento skersmeniu;

nestabiliosios aterosklerozinės plokštelės jungiamojo audinio stogelio įplyšimas arba trūkimas, kuris sukelia kraujagyslių trombą, vėliau pasieninę ar obturacinę spindžio trombozę;

vainikinių arterijų kintamoji vazokonstrikcija;

endotelio funkcijos sutrikimas (disfunkcija);

smulkiųjų širdies arterijų pažeidimas.

 

Morfologijos bruožai

 

Aterosklerozė prasideda vaikystėje. Jai ryškėjant vyresnio amžiaus žmonėms ateromos gali sukelti ūminius klinikinius sindromus. Ateromos raida pavaizduota 2.1 pav. Naujausiais intervenciniais, ultragarso, magnetinio branduolių rezonanso tyrimo metodais galima nustatyti aterogenezės ankstyvuosius susidarymo mechanizmus. Tai:

endotelio ląstelių pažeidimas, kuris gali būti ir išplitęs procesas. Kai kurių autorių duomenimis, šiam vyksmui turi įtakos infekcija (tyrinėjama Chlamydia pneumonia), sukelianti arterijų sienelės uždegimą;

kraujo plokštelių ir leukocitų prikibimas prie arterijos sienos;

monocitų ir limfocitų skverbimasis į poendotelinį sluoksnį ir augimo veiksnio išsiskyrimas;

lygiųjų raumenų ląstelių suvešėjimas;

lipidų kaupimasis;

arterijų sienelės hipoksija, ląstelių nekrozė.

 

Dislipidemija

 

Dažniausiai nagrinėjamas kraujagyslių pažeidimo veiksnys – lipoproteinų kaupimasis arterijų sienelėse. Daugiausia susikaupia mažo tankio lipoproteinų, kurie paprastai skaidomi kepenyse, kituose organuose ir endotelio ląstelėse. Lipoproteinų skiriasi sudėtis, struktūra ir funkcijos: chilomikronai, labai mažo tankio lipoproteinai (LMTL), mažo tankio lipoproteinai (MTL). Iš jų svarbiausias lipidas yra MTL cholesterolis (aterogeninė lipoproteinų frakcija) ir antiaterogeniniai didelio tankio lipoproteinai (DTL), kurių svarbiausia funkcija – paimti iš ląstelių perdirbtą cholesterolį.

Sumažėjus bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio, trigliceridų kraujo serume, įvyksta nemaži teigiami poslinkiai: stabilizuojasi neseniai susidariusi ir daug cholesterolio turinti aterosklerozinė plokštelė, atsigauna ar pagerėja endotelio funkcija, normalizuojasi trombocitų agregacija, leukocitų adhezija, fibrinolizė, plečiamosios kraujagyslių savybės.

Pacientams, sergantiems IŠL, dažniausiai nustatoma mišrioji dislipidemija: vidutiniškai ar ryškiai padaugėję bendrojo ir MTL-C ir sumažėjęs DTL-C, rečiau − kiti dislipidemijos variantai.

 

Suprastinta dislipidemijų klasifikacija:

I. Hipercholesterolemija (esant normaliam trigliceridų kiekiui).

II. Vyraujanti trigliceridemija.

III. Izoliuotas didelio tankio cholesterolio mažėjimas.

IV. Hipercholesterolemijos ir trigliceridemijos derinys.

Dislipidemijos vertinimas

Padidėjęs cholesterolio kiekis yra pirminis požymis diagnozuojant dislipidemiją kraujo serume.

Nustačius hipercholesterolemiją, reikia nustatyti lipidų spektrą (MTL cholesterolį, trigliceridus ir DTL cholesterolį).

Sveikų asmenų lipidų spektrą rekomenduojama tirti, jei cholesterolio kraujo serume yra > 6,5 mmol/l, turintiems rizikos veiksnių > 5,2 mmol/l, o sergantiems IŠL − neatsižvelgiant į bendrojo cholesterolio kiekį.

Sergančių IŠL žmonių norminis cholesterolio kiekis yra ≤ 4,5 mmo/l, MTL cholesterolio ≤ 2,5 mmol/l, trigliceridų < 1,7 mmol/l ir DTL cholesterolio ≥ 1,0 mmol/l.

Jei cholesterolio yra daugiau kaip 7,8 mmol/l, gerokai didėja IŠL progresavimo rizika.

Jei yra mišrioji dislipidemija, svarbu nustatyti lipidų koncentracijos sutrikimo santykį: bendrojo cholesterolio ir DTL-C santykis < 3 − yra pageidaujamas, 4 − padidėjęs, o > 4,5 − gerokai padidėjęs, rodantis, kad hiperlipidemiją būtina gydyti.

 

Dislipidemijos gydymas

 

Nemedikamentinis gydymas

Jis skiriamas visiems IŠL sergantiems ligoniams:

dietinis gydymas – jei MTL-C > 3,3 mmol/l, skiriama dieta, turinti mažai riebalų (< 30 % bendrojo kalorijų skaičiaus), sočiųjų riebalų rūgščių < 7 %, cholesterolio < 200 mg per dieną; turintiems antsvorio skiriama ypač mažai kalorijų turinti dieta (15–20 % riebalų) (2.1 lentelė);

mažinamas antsvoris;

didinamas fizinis aktyvumas, visiems − reguliarūs fiziniai pratimai (daugiau kaip 30 min. per dieną), taip pat pasivaikščiojimas;

siūloma nerūkyti;

ribojamas alkoholio vartojimas;

gydomas cukrinis diabetas.

 

Gydymas vaistais

Hipolipidemijoms gydyti vartojamos vaistų grupės:

statinai;

fibratai;

nikotino rūgšties preparatai;

cholesterolio įsiurbimą slopinantys vaistai – ezetimibas (ezetrolis);

omega-3 riebalų rūgštys – omakoras.

 

 

Omega-3 riebalų rūgštys veikia tam tikras aterogenezės grandis. Šios rūgštys rekomenduojamos ir hipertrigliceridemijai gydyti. Nustačius, kad gydymas vienu vaistu (monoterapija) neveiksmingas, skiriami hipolipideminių vaistų deriniai: statinų ir fibratų, statinų ir nikotino rūgšties, statinų ir cholesterolio absorbciją slopinančių vaistų, statinų ir omakoro. Arterinė hipertenzija – vienas svarbiausių rizikos veiksnių, skatinančių aterosklerozę ir IŠL ryškėjimą. Nuolatos padidėjęs sistolinis ir diastolinis kraujospūdžiai yra nepalankios prognozės požymis. Žmonėms, sirgusiems miokardo infarktu, sunorminus arterinį kraujospūdį, mirštamumas mažėja 20 %, palyginti su kontrolinės grupės pacientais. Sumažinus 5−6 mm Hg diastolinį arterinį kraujospūdį, mažėja išeminės širdies ligos atsiradimo rizika 15 %, insultų – 40 %, širdies nepakankamumo galimybė – 50 %.

Rūkymas. Nustatyta, kad rūkaliai IŠL suserga tris kartus dažniau nei nerūkantys žmonės. Rekomenduojama mesti rūkyti. Norint sumažinti abstinenciją, galima vartoti nikotino pleistrus, kramtomąją gumą ar kitas priemones.

Cukrinis diabetas, hiperglikemija. Ligoniai, sergantys cukriniu diabetu, išemine širdies liga serga dažniau. Sergantiems cukriniu diabetu žmonėms svarbu koreguoti glikemiją, hipertenziją, mažinti dislipidemiją (mažo tankio cholesterolio ir trigliceridų kiekį), skirti specialią dietą, o prireikus − statinų ar fibratų, kartais jų derinių.

Nutukimas – svarbus IŠL rizikos veiksnys, nes skatina širdies masės ir širdies ertmių tūrio didėjimą, kairiojo skilvelio hipertrofiją, širdies nepakankamumą. Taip pat yra veiksnys, skatinantis hipertenziją, dislipidemiją, metabolinio sindromo atsiradimą. Nutukusių asmenų rizika susirgti IŠL du kartus didesnė. Pirmiausia kūno masės mažinimo priemonė – dieta, reguliarių fizinių pratimų individuali programa, kartais skiriama vaistų. Pageidaujamas kūno masės indeksas < 25 kg/m2.

Metabolinis sindromas – keleto klinikinių sindromų derinys. Sergančių metaboliniu sindromu žmonių mirtingumas yra 2–4 kartus didesnis. Plačiausiai paplitusi 2001 m. Nacionalinės cholesterolio švietimo programos pasiūlyta klasifikacija (2.4 lentelė). Ją 2005 m. modifikavo Tarptautinė cukrinio diabeto federacija, įvertinusi etninius konstitucinius gyventojų ypatumus. Tarptautinė cukrinio diabeto federacija 2005 m. pateikė naują metabolinio sindromo apibrėžtį, kurios buvo sugriežtinti rizikos kriterijai: europiečiams pilvinis nutukimas turėtų būti nustatomas, jei vyrų liemens apimtis didesnė kaip 94 cm, o moterų − 80 cm, amerikiečių – atitinkamai 102 cm ir 88 cm. Šiuo metu Lietuvoje dažniausiai vadovaujamasi Nacionalinės cholesterolio švietimo programos ekspertų 2001 m. pasiūlytomis rekomendacijomis (2.4 lentelė).

 

Ūminis miokardo infarktas

 

Negrįžtamas miokardo ląstelių pažeidimas ir nekrozė, kuriuos sukelia ilgai užtrukusi miokardo išemija. Diagnozė nustatoma remiantis: 1) klinikiniais požymiais – angininis skausmas, užtrukęs ilgiau kaip 30 minučių, nepraeinantis pavartojus glicerilio trinitrato; 2) elektrokardiografiniais pokyčiais – miokardo infarktas ir pakilęs arba nepakilęs ST tarpas (miokardo infarktas ir nustatyta Q banga arba nenustatyta Q banga); 3) serumo žymenų padidėjimas (troponinas I arba T, kreatinfosfokinazė – MB frakcija, mioglobinas). Išeminė kardiomiopatija. Tai specifinė dilatacinė kardiomiopatija, pasireiškianti kairiojo skilvelio išsiplėtimu (dilatacija) ir miokardo funkcijos sutrikimu (disfunkcija). Diagnostikos kriterijai: persirgtas miokardo infarktas arba dokumentuota išeminė širdies liga (koronarografinio tyrimo metu nustatytos vainikinių arterijų hemodinamiškai reikšmingos stenozės), kliniškai pasireiškianti krūtinės angina, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, klinikiniai širdies nepakankamumo požymiai ir bent vienas instrumentinio tyrimo kriterijus: kairiojo skilvelio išsiplėtimas (dilatacija) ar aneurizma, sistolinė disfunkcija ar išeminės kilmės dviburio vožtuvo nesandarumas.

 

Gydymo principai

 

IŠL gydymo principai – rizikos veiksnių kontrolė ir jų koregavimas; klinikinių sindromų ir ligos komplikacijų gydymas vaistais (pagrindinės patogenetinio gydymo vaistų grupės – beta adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai, antiagregantai ir antikoaguliantai, antitromboziniai vaistai, statinai, simptominis gydymas); intervencinis gydymas (perkutaninė angioplastika, aortos ir vainikinių jungčių suformavimo operacijos), antrinės profilaktikos ir reabilitacijos metodai.

 

Pacientų mokymo tikslai ir pagrindiniai elementai

Pacientai ir jų artimieji turėtų būti supažindinti, kad sergantys išemine širdies liga žmonės turi padidėjusią riziką susirgti ūminiais išeminiais sindromais.

Pacientams svarbu paaiškinti rizikos veiksnių ir jų šalinimo svarbą tolesnei prognozei, mitybos ir elgesio ypatumus, fizinio aktyvumo reikšmę.

Svarbu nurodyti, kad gydytojų paskirtą gydymą reikia vartoti nuolatos, gydymą koreguoti (keisti vaistus, jų dozes ar nutraukti) galima tik pasitarus su šeimos gydytoju ar kardiologu, būtina stebėti šalutinius vaistų poveikius (pvz.: aspirinas gali sukelti kraujavimą iš virškinamojo kanalo, statinai – mialgiją).

Ligoniams turėtų būti paaiškinta, kad užėjus angininių skausmų priepuoliui, būtina nutraukti fizinį krūvį. Angininiam skausmui nutraukti vartoti glicerilio trinitratą (iš viso iki trijų tablečių kas penkias minutes).

Pacientams turėtų būti papasakota apie pagrindinius ūminio miokardo infarkto klinikinius padarinius ir nurodyti veiksmai, kuriuos jie turi atlikti atsiradus simptomams

– nutraukti krūvį, išgerti glicerilio trinitrato;

– skausmui nepraeinant per 20 minučių, nedelsiant kviesti greitosios medicinos pagalbos

gydytoją.

Iš knygos "Širdies ligos" , Kauno Medicinos universitetas, 2009 m.

Žymos: arterijosarterijųarterijų sienelesarterinįasmenysligosasmenysligos priežastys rizikosaterogenezėsateromosaterosklerozėaterosklerozinębangabendrojocholesterolįcholesteroliocholesterolio kiekischolesterolio mmolcholesterolio švietimocholesterolio švietimo programoscukrinisdalisligosderinysdiabetasdiagnostikaligosdideliodidelio tankiodietadilatacijądisfunkcijadislipidemijadislipidemijosendoteliofederacijafibratųfrakcijagerokaigliceriliogydymasgydymas vaistaisgydymasligoshiperglikemijahipertenzijainfarktasišeminėišemine širdiesišemine širdies ligaišeminėsišeminės širdiesišeminės širdies ligosišeminiaiskairiojokalorijųkardiomiopatijakaupimasiskiekisklasifikacijaklinikiniaiklinikiniuskoreguotikraujo serumekriterijaikrūvįkūno dalisligoskūno dalisligos pažeidžiamikūno masėsląstelių pažeidimaslentelėleukocitųligoniamslipidųlipidų spektrąlipoproteinailipoproteinųmasėsmažėjamažėjimasmažometaboliniomiokardomiokardo infarktasmirštamumasmišriojimišrioji dislipidemijanacionalinėsnacionalinės cholesterolionacionalinės cholesterolio švietimonekrozėnikotinonuolatosnurodytinustačiusnustatyti lipidųnutrauktinutukimasomegaomega riebalųomega riebalų rūgštysorganasorganas kūnoorganas kūno dalisligospageidaujamaspagrindiniaipasireiškiantipažeidimaspažeidžiamaspažeidžiamas organas kūnopažeidžiamipirmąjąplokštelėpožymiaipožymiailigospožymispriežastyspriežastys rizikospriežastys rizikos veiksniailigosprincipaiprogramosriebalų rūgštysrizikarizikos veiksniailigosrizikos veiksniailigos simptomairizikos veiksniųrūgštysrūkymasšalinimoserumesienelessimptomaisindromaissindromosindromuširdies ligosširdies nepakankamumoskausmuiskilveliospektrąspindžiostatinaistatinųsumažėjusšvietimotankiotankio cholesteroliotarptautinėtrigliceridųtrinitratoturintiturintiemsūminiaisužimavainikiniųvaistaiveiksniaiveiksniailigosveiksnysvisiemsypatumus
Anekdotai

archyvas