Lėtinė galūnių išemija

Prof. habil. dr. V. Triponis

 

Lėtinė galūnių išemija atsiranda tuomet, kai sumažėja audinių perfuzinis spaudimas, sutrinka mikrocirkuliacija. Išemiją sukelia patologinis arterijų, rečiau – arteriolių, prekapiliarų ir pačių kapiliarų procesas, susiaurinantis arba uždarantis spindį. Kliūtys arterinėje sistemoje, aprūpinančioje galūnes, dažniausiai susidaro dėl aterosklerozės (80 %), arterito, vaskulito, displastinių ligų, buvusių traumų ir kt. Anksti diagnozavus, daugeliui šių ligų gali būti sėkmingai taikomas konservatyvus gydymas, kuris sustabdo progresavimą ir užkerta kelią komplikacijoms. Ligai progresuojant, didėjant galūnių išemijai, taikomi rekonstrukcinės arterijų chirurgijos metodai.

Lėtinės galūnių išemijos priežastys:

  1. Aterosklerozė.
  2. Obliteruojantis trombangitas (thrombangitis obliterans).
  3. Vaskulitas.
  4. Arterijų trauma.
  5. Arterijų suspaudimas iš išorės.
  6. Pakinklio arterijos spąstų sindromas.
  7. Pakinklio arterijos adventicijos cistinė liga.
  1. Dažniausia priežastis (90 proc.) – aterosklerozė.

Klinika ir diagnosika

Lėtinės kojų išemijos diagnozė nustatoma remiantis anamnezės ir apžiūros duomenimis. Išeminė galūnė būna šaltesnė, blyškesnė, kartais cianotiška, kapiliarinė kraujotaka vangi. Pulsų palpacijos ir arterijų ūžesių auskultacijos duomenys parodo, kurioje vietoje yra arterijos pažeidimas. Auskultuojant fonendoskopu ūžesys rodo esant arterijos susiaurėjimą. Palpuojama aorta, šlaunies arterija, pradedant nuo bendrosios šlaunies arterijos žemiau kirkšnies raiščio ir baigiant šlaunies apatiniu trečdaliu. Auskultuojama tose pačiose vietose. Pakinklio arterija auskultuojama virš kelio sąnario, pakinklio duobėje ir žemiau kelio sąnario. Pėdos arterijų pulsai palpuojami už vidinio kulkšnies ir pėdos nugariniame paviršiuje.

Skiriamos 4 kojų išemijos stadijos:

I – besimptominė;

II – protarpinio šlubumo (cliaudicatio intermittens);

II a – protarpinis šlubumo, kai beskausmis atstumas > 200 m;

II b – protarpinio šlubumo, kai beskausmis atstumas < 200 m;

III – nuolatinių skausmų;

III a – nuolatinių skausmų, kai kulkšnies sistolinis spaudimas > 50 mmHg;

III b – nuolatinių skausmų, kai kulkšnies sistolinis spaudimas < 50 mmHg;

IV – gangrenos ar opų.

III b ir IV stadijų išemija priskiriama kritinei išemijai, kuri reiškia, kad negydant gresia galūnės

amputacija.

Protarpinis šlubumas, arba claudicatio intermittens, yra simptomas, kuris visada rodo, kad kojų raumenų aprūpinimas krauju sumažėjęs ir dirbantys raumenys gauna per mažai deguonies. Tai vienas iš labai specifinių simptomų, nes jokiomis kitokiomis aplinkybėmis jis neatsiranda. Kruopščiai apklausus ligonį, vien iš šio simptomo galima nustatyti kojų arterinės kraujotakos sutrikimą. Tai blauzdų, rečiau šlaunų ar sėdmenų skausmas, kuris atsiranda einant. Nuėjęs tam tikrą atstumą, žmogus turi sustoti, nes raumenų skausmas darosi nepakenčiamas. Trumpai pailsėjęs, jis vėl gali nueiti tą patį atstumą, iki toks skausmas jį sustabdo iš naujo. Beskausmį atstumą priimta vadinti kliaudikacijos distancija (KD). Ją apytikriai nusako ligonis: nueinu 1 kilometrą, 300 metrų, 50 metrų ir t. t. Pagal KD ilgį galima spręsti apie kraujotakos sutrikimo laipsnį, o jos trumpėjimas laikui bėgant rodo ligos progresavimą. Ligai progresuojant, atstumas, kurį žmogus gali nueiti be skausmo, trumpėja. Taip atsitinka dėl to, kad siaurėjant ir ankant vis ilgesnėms arterijų dalims, mažėja veikiančių kolateralinių šakų, todėl kraujotaka blogėja – atsiranda nuolatiniai skausmai, kurie didesni naktį. Ligonis priverstas nuleisti koją, kad sumažėtų skausmai. Susidarius didesniam kraujo sąstoviui, audiniai sunaudoja daugiau deguonies. Dažniausiai nekrozė atsiranda tuomet, kai sistolinis kulkšnių kraujospūdis sumažėja iki 50 mmHg (matavimo metodika žr. žemiau). Bet audiniai gali žūti ir esant aukštesniam sistoliniam spaudimui. Nuolatinių skausmų ir nekrozės (gangrenos) stadijos kvalifikuojamos kaip kritinė galūnės išemija.

Kulkšnies sistolinis spaudimas ir žasto / kulkšnies indeksas nustatomi doplerio aparatu, kuris yra svarbi diagnostinė priemonė šeimos gydytojo praktikoje. Pagal kulkšnies sistolinį kraujospūdį nustatoma, kokio laipsnio yra galūnės kraujotakos nepakankamumas.

Žasto / kulkšnies indeksas:

sistolinis kraujospūdis žasto srityje = kulkšnių indeksas

sistolinis kraujospūdis čiurnos srityje

Indeksas normalus, jei jis lygus 1,0–1,1. Jei indeksas < 0,9–0,85, laikoma, kad arterinė kraujotaka sumažėjus dėl okliuzinio proceso. Indekso sumažėjimas ≤ 0,5 rodo esant kritinę galūnės išemiją.

Pažeidimų lokalizacijai nustatyti specializuotuose centruose naudojami šie tyrimai: dvigubas skenavimas ultragarsu, angiografija, kompiuterinė tomoangiografija ir magnetinio branduolinio

rezonanso angiografija. Jie parodo, kokius arterijų segmentus procesas yra pažeidęs ir kokius

arterijų rekonstrukcijos metodus galima pritaikyti.

 

Rekonstrukcinės arterijų operacijos

 

Rekonstrukcinės arterijų operacijos yra veiksmingiausias metodas galūnės kraujotakai atkurti, kai gresia amputacija dėl progresuojančios išemijos, pasireiškiančios nuolatiniais skausmais, atsirandančiais dažniausiai naktį, arba gangrena. Kai skundžiamasi tik protarpiniu šlubumu, tuomet indikacijas apibrėžia socialiniai veiksniai: protarpinis šlubumas sukelia diskomfortą arba trukdo atlikti įprastinius darbus arba darbus, susijusius su tarnyba. Aortos ir klubinių arterijų rekonstrukcijos sudaro riziką ligoniams, sergantiems širdies ligomis, turintiems kvėpavimo nepakankamumą arba kitų organų funkcijos sutrikimų. Todėl indikacijas operacijai nulemia ir bendra ligonio būklė.

Rekonstrukcinėms aortos ir magistralinių arterijų operacijoms naudojami kraujagyslių pakaitalai: biologiniai arba sintetiniai. Dažniausi biologiniai pakaitalai – tai to paties paciento poodžio venos. Didesnėms arterijoms ir aortai panaudojami sintetiniai kraujagyslių protezai. Šiais pakaitalais apšuntuojamos užakusios kraujagyslių dalys, padaroma lyg ir apylanka kraujui tekėti. Kraujotakai galūnėse atkurti taikomi ir endovaskulinės chirurgijos metodai. Jie veiksmingi tuomet, kai arterija susiaurėjusi arba užakę jos neilgi segmentai. Labiausiai iš endovaskulinės chirurgijos metodų paplitusi perkutaninė transluminalinė angioplastika (PTA), po kurios gali būti įdėtas stentas. PTA ir stentavimo operacija dažnai derinama su arterijų rekonstrukcija. Jei yra susiaurėjusios klubinės arterijos ir užakusios arterijos, esančios žemiau kirkšnies raiščio, tuomet pirmiausiai atliekama klubinių arterijų PTA, po to šuntuojamos šlaunies, pakinklio ar distalesnės arterijos. Taip sumažinama operacijos apimtis. PTA gali būti labai veiksminga ir tuo atveju, kai yra keletas arterijos susiaurėjimų. Tuomet plečiami tie susiaurėjimai, kurie yra svarbūs hemodinaminiu požiūriu.

 

Konservatyvus gydymas

 

Konservatyvus gydymas yra taikomas ligoniams, kai protarpinis šlubumas nekeičia jų gyvenimo ritmo, liga progresuoja lėtai. Kai yra III ir IV stadijos išemija, konservatyvus gydymas mažai veiksmingas ir retai išgelbsti galūnę nuo amputacijos.

Konservatyvų gydymą sudaro: 1) dozuotas vaikščiojimas; 2) miokardo funkcijos gerinimas vaistais; 3) hemodiliucija; 4) kraujo krešėjimo mažinimas antikoaguliantais; 5) gydymas mikrocirkuliaciją gerinančiais vaistais (antiagregantais, vazoaktyviomis medžiagomis); 6) infekcijos gydymas; 7) galūnės edemos mažinimas; 8) skausmo malšinimas. Antrojoje stadijoje pagal Fontane svarbiausia, kad ligonis mestų rūkyti. Rekomenduojama dozuoto vaikščiojimo ir kitų fizinių pratimų programa. Jos veiksmingumas dar padidės, jeigu bus duodama ir antiagregantų. Kliaudikacijos stadijoje daugiau jokie medikamentai nerekomenduojami. Kraujagysles plečiantys vaistai periferinės kraujotakos ne tik nepagerina, bet gali sukelti pašalinių poveikių. Vienas iš tokių yra kraujo „vogimas“ iš nukentėjusių nuo ligos arterinių baseinų. Kraujagysles plečiantys vaistai išplečia sveikas arterijas, ypač raumenines arterijų šakas, ir deponuoja dalį kraujo, kuris buvo skirtas periferijai. Padidėjęs širdies išmetamasis tūris pagerina periferinę kraujotaką. Hemodiliucija, heparinai, antiagregantai gerina mikrocirkuliaciją. Pagerėjus mikrocirkuliacijai, užgyja išeminės opos, kurios ribojasi oda. Visos dabartinės vazoaktyvios medžiagos turi labai silpną kraujagysles plečiantį poveikį. Tai jų teigiama savybė. Jos labai sumažina agregaciją arba neleidžia jai atsirasti. Tokiu būdu, jų svarbiausias poveikis yra gerinti mikrocirkuliaciją. Labiausia vertinamos šios vazoaktyvios medžiagos: prostaglandinas E1 (PGE1), prostaciklinas I-2, naftidrofurilis, buflomedilis, pentoksifilinas, cilostazolis.

Anekdotai

archyvas