Lėtinė venų ligą

Kraujo sąstovį kojų venose sukelia paviršinių venų varikozė, potrombozinis sindromas, perveriančių venų nepakankamumas, pirminis giliųjų venų vožtuvų nesandarumas, venų arba mišrios arterijų ir venų displazijos. Lėtinei venų ligai (LVL) būdinga visuma simptomų, kurių atsiranda, kai dalis kraujo iš kojų nenuteka širdies link, lieka venose ir užsistovi kojų audiniuose.

Kraujo sąstovis pasireiškia kojų sunkumu, nuovargiu, niežėjimu, tinimu, mėšlungiu (parastezijomis), venų išsiplėtimu, blauzdos odos pokyčiais ir trofinėmis opomis.

 

Epidemiologija

LVL – pati dažniausia kraujagyslių liga. Europos šalių duomenimis, 24–58 proc. moterų ir 12 46 proc. vyrų serga LVL. Epidemiologinis tyrimas, atliktas Vokietijoje, parodė, kad 50 proc. ambulatorijose besilankančių pacientų turi LVL požymių. Bazelio tyrime, ištyrus 4 500 dirbančių žmonių, konstatuota, kad 55 proc. jų serga venų varikoze. 65 proc. asmenų kenčia skausmus dėl LVL, 6 proc. – turi ryškių odos pokyčių, o 1 proc. – trofinių opų. Bonos (2002m.) tyrimo duomenimis, 44 proc. vyrų ir 56 proc. moterų nuo 18 iki 79 metų turi LVL požymių: paviršinių venų varikozė nustatyta 59,1 proc., didelė varikozė – 14,3 proc., kojų edema – 13,4 proc., odos trofikos sutrikimų be opos – 2,9 proc., užgijusi arba begijanti opa – 0,6 proc., užkrėstų opų – 0,1 proc. ligonių.

Plačiausiame tarptautiniame daugiacentriame epidemiologiniame klinikiniame Relief tyrime, kuriame dalyvavo 23 šalys iš 4 žemynų, ištirti 5 052 ligoniai ir pateikti duomenys, kurie nustebino net pačius tyrėjus. LVL požymių pradeda rastis 32–35 gyvenimo metais. Sergančiųjų LVL amžiaus vidurkis – 45,2 metai. Abiejų kojų LVL būna 32,7 proc. žmonių. Moterų ir vyrų santykis – 4 : 1. Negydytų sergančiųjų LVL skaičius siekė 78 proc. Dažnas paveldėjimo veiksnys. Liga paveldima iš vieno tėvų 77,2 proc., iš abiejų – 20,7 proc. atvejų. Oklahomos mokslo centro tyrimo (2007 m.) duomenimis, LVL diagnozuojama 85 proc. moterų ir 80 proc. vyrų. Lietuvoje atlikto tyrimo (2006 m.) duomenimis, mūsų šalyje LVL diagnozuota 79 proc. pacientų, besilankančių poliklinikose.

Ligoniai, sergantys LVL, dažniausiai kreipiasi į šeimos gydytojus arba į poliklinikos chirurgus. Labai svarbu, kad šioje grandyje LVL būtų diagnozuota ir ligoniams pritaikytas tinkamas antirefliuksinis gydymas. Tada LVL komplikacijų labai ženkliai sumažėja.

 

LVL ekonominiai aspektai

Brangiausiai kainuoja LVL komplikacijų gydymas, ypač trofinių opų. Vakarų šalyse jis atsieina 5–7 tūkst. eurų vienam gyventojui per metus. Taigi, labai svarbu profilaktika. Ji gali labai ženkliai sumažinti sveikatos biudžeto lėšas, skiriamas LVL komplikacijoms gydyti, ir nedarbingų žmonių skaičių.

 

Patogenezė

Veninė sistema – neatsiejama širdies ir kraujagyslių sistemos dalis. Širdis išstumia plaučiuose deguonimi įsotintą kraują į aortą ir periferines arterijas. Per jas kraujas pasiekia vadinamąją terminalinę kraujotakos sistemos dalį – kapiliarus. Atidavęs deguonį audiniams, kraujas venomis grįžta į širdį.

Veninis kraujas širdies link teka varomas raumenų – tai pagrindinė varomoji jėga. Kvėpavimas ir širdies siurbiamoji galia yra palyginti menki veninio kraujo varikliai. Tekėdamas iš kojų, jis turi nugalėti hidrostatinį slėgį. Iš kojų kraujas širdies link teka dirbančių blauzdos raumenų spaudžiamas, o raumenims atsipalaidavus, atgal nebegrįžta – neleidžia venų vožtuvai. Audinių skysčiui pašalinti labai svarbus vaidmuo tenka limfagyslėms. Jos surenka skysčio perteklių ir jį grąžina į veninę sistemą. Jeigu sutrinka bent viena iš paminėtų kraujotakos sistemos grandžių, nukenčia ir veninė kraujotaka (6.2 pav.). Jei dėl venų vožtuvų nesandarumo atsiranda refliuksas (veninio kraujo tekėjimas atgaline kryptimi), žmogui stovint blauzdos apatiniame trečdalyje venų kraujospūdis pasiekia 100 mm Hg. Spaudimas mažėja dirbant blauzdos raumenims. Kuo stipriau dirba blauzdos raumenys, tuo labiau sumažėja veninis spaudimas, tačiau refliukso sąlygomis veninis spaudimas blauzdų raumenims dirbant sumažėja nepakankamai. Pagrindiniai veiksniai, trukdantys veniniam kraujui grįžti, yra šie:

• venų vožtuvų nesandarumas;

• mažai veiklus arba visai neveiklus raumenų siurblys;

• silpna pado veninio rezginio kompresija;

• kiti veiksniai:

- blogas venų tonusas,

- pažeista diafragmos funkcija,

- širdies nepakankamumas.

 

 

 

 

Dažniausia LVL priežastis – venų vožtuvų nesandarumas. Gali būti paveldėtas nepakankamas venų sienelės elastingumas ir venų vožtuvų žiedo silpnumas. Vožtuvai suyra dėl giliųjų venų trombozės ar paviršinių venų už__ degimo (tromboflebito). LVL rizika padidėja ir dėl šių veiksnių: gyvensenos, profesijos bei įpročių. Ilgai stovint, sėdint, nešiojant ankštus drabužius (aptempti džinsai), veninio kraujo sąstovis kojose didėja, nutukusiems asmenims jis visada didesnis.

Nėštumas taip pat labai svarbus veninio kraujo sąstovio veiksnys. Veninio kraujo sąstovį gali lemti ir užkietėję viduriai, rūkymas, mažas fizinis aktyvumas, kontraceptiniai vaistai. Ilgalaikis lovos režimas sąlygoja veninį nepakankamumą, net kai nėra venų ligos.

 

Lėtinio veninio nepakankamumo patogenezės schema

 

Mažas venų sienelės elastingumas

+

Vožtuvų nesandarumas

Dinaminė veninė hipertenzija

Kapiliarinės filtracijos padidėjimas

Intersticinė edema

Odos trofikos sutrikimas ir opa

 

Klasifikacija

Nauja LVL klasifikacija, vadinama CEAP, buvo priimta 1994 metais. Ji nusako klinikinius požymius (C), etiologiją (E), anatomiją (A), patofiziologiją (P) (6.1 lentelė).

 

 

 

 

Ambulatorinė diagnostika

LVL diagnozė grindžiama šiais simptomais:

• apsunkusios kojos;

• nuovargis;

• niežėjimas;

• tinimas;

• mėšlungis;

• paviršinių venų išsiplėtimas;

• blauzdos odos pakitimai ir trofinės opos.

 

Anamnezę rekomenduojama rinkti remiantis 6.2 lentelėje pateiktais nurodymais. Diagnozei nustatyti svarbūs galūnių apimties matavimai ir varžčių mėginiai, kurie nepraranda savo vertės. Jie patikimi ir prieinami visiems gydytojams.

 

 

 

 

Varžčių mėginiai

Perthes-Delbet mėginys parodo giliųjų venų būklę. Stovinčiam ligoniui manžete kraujospūdžiui matuoti arba varžčiu užspaudžiamos paviršinės venos šlaunies viduryje, čiuopiamas venų prisipildymas. Po to ligonis turi greitai pavaikščioti. Jeigu venos vaikštant subliūkšta, vaidnasi, giliosios venos nepažeistos. Jei venos išburksta, koja pamėlsta, ligoniui skauda, – kraujo tėkmė giliosiomis venomis sutrikusi. Trendelenburgo mėginys parodo venų vožtuvų būklę. Ligonis guldomas ant nugaros, koja pakeliama, iš poodinių venų išmasažuojamas kraujas ir uždedama venas užspaudžianti manžetė. Ligonis pastatomas ir stebimos poodžio venos. Jei poodžio venos pildosi lėtai, galima spręsti, kad perveriančiųjų venų vožtuvai funkcionuoja gerai. Jei per 5–8 sekundes poodinės venos prisipildo, perveriančiųjų venų vožtuvai pažeisti, t. y. praleidžia kraują į paviršines venas.

Jei nuėmus manžetę, venos prisipildo greitai, galima teigti, kad poodžio venų vožtuvai nesandarūs, o poodžio venose yra refliuksas. Jei venos iš distalinės kojos dalies prisipildo lėtai, – paviršinių venų vožtuvai veikia gerai. Paviršinių venų vožtuvų funkciją galima patikrinti ir doplerio aparatu (6.3 pav.).

 

 

 

Kiti tyrimai

Refliuksas ir jo vieta labai tiksliai nustatomi atliekant dvigubą skenavimą ultragarsu. Šiuo metodu nustatomas refliuksas tiek paviršinėse, tiek giliosiose venose, išsiaiškina, kurios perveriančiosios venos dekompensuotos.

Venografija dažniausiai daroma, kai įtariama, kad paviršinių venų varikozė yra antrinė, t. y. susidarė dėl giliųjų venų užakimo arba giliųjų venų vožtuvų nesandarumo. Venografija būtina ir ligoniams, turintiems įgimtą venų patologiją. Tyrimas parodo, kuriose vietose užakusi vena, kaip vyksta kolateralinė kraujotaka, kuriose vietose yra pažeistos perveriančiosios venos. Šis tyrimas paprastai atliekamas specializuotuose kraujagyslių chirurgijos skyriuose. Jis pasitarnauja parenkant operacijos taktiką ir metodą.

 

Profilaktika

Kadangi etiopatogenezinio gydymo nėra, labai aktualus šios ligos profilaktikos klausimas. Atsiradus menkiausių LVL požymių, profilaktika gali sustabdyti ligos progresavimą ir labai veiksmingai užkirsti kelią komplikacijoms: paviršinių venų trombiniam flebitui, giliųjų venų trombozei, odos trofikos sutrikimams, opoms, kraujavimui iš varikozinių mazgų. Vienas svarbiausių sėkmės veiksnių – geras gydytojo ir paciento tarpusavio supratimas. Būtina išaiškinti pacientui ligos progresavimo pasekmes ir išmokyti padėti sau. Geros visos priemonės, kurios mažina veninio kraujo ir limfos sąstovį. Veiksmingos net pačios paprasčiausios profilaktikos priemonės, kaip antai aukščiau pakeltų kojų padėtis, jei darbe tenka ilgiau sėdėti, raumenų mankšta, profilaktinė kompresija elastinėmis kojinėmis, šaltas dušas kojoms, antsvorio mažinimas, darbo ir poilsio režimo laikymasis, dieta. Pavyzdžiui, jei išsiplėtusių poodžio venų srityse pradeda skaudėti, veržti ar deginti, geriausia tuoj pat pradėti vartoti heparino tepalą (Lioton 1000), kuris gerai prasiskverbia per odą ir pasiekia audinius, supančius venas, taip pat ir pačią venos sienelę. Kadangi, esant bet kokiam veninio kraujo sąstoviui, sutrinka mikrocirkuliacija, prasideda agregacija ir atsiranda mikrotrombozių, heparino tepalu Lioton 1000 teptinos visose vietos, kur pasireiškia edema, poodžio infiltracija, induracija ir uždegimas. Kai išsiplečia venų kamienai, t. y. didžioji ir mažoji poodžio venos, komplikacijų profilaktikai svarbiausia kompresinė terapija pirmos, o dažniausiai antros kompresinės klasės elastinėmis kojinėmis. Tokios kojinės būtinos tolimoms kelionėms automobiliu ir lėktuvu.

 

Gydymas

LVL gydymo būdai yra šie: kompresinė terapija, medikamentinis gydymas, skleroterapija, chirurgija, gydymas lazeriu, vietinis gydymas.

 

Kompresinė terapija

Skiriamos dvi kompresijos rūšys: ramybės kompresija ir darbinė kompresija. Ramybės kompresija taikoma gulinčiam ligoniui, dažniausiai negalinčiam vaikščioti dėl kokios nors ligos. Jei toks ligonis turi didesnio laipsnio venų varikozę, paviršinėse venose gali susidaryti trombų, o ilgainiui jie pažeidžia ir perveriančiąsias, ir giliąsias venas. Kompresijai tinka ir vidutinio bei didelio tamprumo tvarsčiai, ir kompresinės elastinės kojinės (6.4 pav.).

 

 

 

 

Pagrindinis darbinės kompresinės terapijos tikslas – pagerinti raumenų siurblio funkciją. Taip kompresinė terapija veninę kraujotaką gerina tik raumenims dirbant. Ji labai svarbi, kai refliuksas yra giliosiose venose. Pritaikius kompresiją, raumenų siurblys dirba daug veiksmingiau. Tam naudojami tik mažo tamprumo elastiniai tvarsčiai arba antro trečio laipsnio kompresinės kojinės. Šios priemonės spusteli susitraukimo metu padidėjusius blauzdos raumenis, ir kraujas iš jos smarkiau išstumiamas. Kita vertus, darbinė kompresija, susiaurindama venų vožtuvų žiedą, sumažina refliuksą. Kompresinė terapija, taikoma embolijos profilaktikai ruošiant ligonius operacijai, kuri kelia didele venų trombozės riziką, irgi veiksminga tik tada, kai ligonis vaikšto arba gulinčiajam atliekama kojų gimnastika ar elektrinė raumenų stimuliacija. Čia taikytini mažo tamprumo tvarsčiai. Jei atsirado trofinė opa, kompresijai labai tinka cinko želatinos tvarstis. Jis taip pat yra mažo tamprumo. Be to, cinko oksidas apsaugo opą nuo bakterijų ir mechaninio poveikio.

Elastines gydomąsias kompresines kojines turi parinkti gydytojas. Kompresija esti keturių laipsnių pagal galūnės spaudimą: I laipsnis – lengvas paviršinis poveikis (18,4–21,2 mm Hg), II laipsnis – vidutinis paviršinis veikimas (25,1–32,1 mm Hg), III laipsnis – stiprus paviršinis ir vidinis poveikis (36,4–46,5 mm Hg), IV laipsnis – labai stiprus vidinis poveikis (> 59,0 mm Hg). Pastarojo laipsnio kompresija taikoma tik limfinei edemai gydyti.

Kompresijos principai: spaudimas turi siekti 30–40 mm Hg ties kulkšnimi, o blauzdos viršutiniame trečdalyje (ties tuberositas tibiae) turi būti 10 mm Hg. Kompresinis tvarstis būtinai turi užspausti perveriančiąsias venas čiurnos srityje. Tvarstyti pradedama nuo pėdos distalinės dalies. Pėda stipriai nespaudžiama, spaudimas turi būti mažesnis nei čiurnos srityje. Tarp apvijų negali būti tarpų, kompresija turi būti stipri. Ligonis turi jausti blauzdos raumenų ,,pasipriešinimą“, kai eina, o gulėdamas nejausti jokio spaudimo. Ilgalaikei kompresijai tvarsčiais naudotini pamušalai ir paspaudės. Pagrindinė kompresijos vieta yra blauzda. Kompresinė terapija gerina mikrocirkuliaciją, sumažina skysčio filtraciją per kapiliarų sieneles, sustiprina limfos drenažą, slopina mediatorius, dalyvaujančius uždegimo procese ir taip sumažina skausmą.

Deja, tik 50 proc. ligonių kompresinė terapija taikoma tinkamai. Kontraindikacijos taikyti kompresiją: kojų arterinės kraujotakos sutrikimas, širdies nepakankamumas, diabetinė neuroišemija, infekcija ir kai kurios dermatozės.

 

Medikamentinis gydymas

Medikamentinis gydymas yra pagalbinis. Jis nenaudingas, jei netaikoma antirefliuksinė terapija. Vaistai nesumažina venų varikozės. Jie užkerta kelią sąstovio ir išemijos sukeliamiems audinių pokyčiams, pagreitina opų gijimą. Vaistai tonizuoja veninę ir limfinę sistemas ir pagerina audinių skysčio drenažą, mažina patinimą, greitina mikrocirkuliaciją

ir gerina audinių mitybą, slopina uždegimą, užkerta kelią išeminiams audinių pokyčiams. Labiausiai vertinami plataus poveikio spektro, augalinės kilmės, gerai klinikiniuose tyrimuose ištirti flebotropiniai vaistai. Veiksmingiausiais vaistas visų stadijų LVL gydyti – detraleksas (Detralex 500). Jis labai nuodugniai ištirtas, išskirtinai veikia leukocitų adheziją, kuri yra svarbiausias LVL patogenezės veiksnys. Detralex sudėtyje yra mikronizuota flavonoidų frakcija, todėl vaistas labai gerai pasisavinamas.*

 

Skleroterapija

Skleroterapija, kuri dabartiniu metu taikoma vis dažniau, priklauso antirefliuksiniams metodams. Ji derinama su kompresine terapija arba chirurgija. Metodo tikslas – užakinti retikulines venas, išsiplėtusias kamienų šakas. Galima sklerozuoti ir kamienus, tačiau pagal dabartinius daugelio šalių priimtus venų skleroterapijos standartus šis metodas taikomas tik kontroliuojant sklerozavimo procesą ultragarso dvigubo skenavimo aparatu. Sklerozuojamasis

vaistas sukelia venų sienelės fibrozę ir taip užakina patologiškai pakitusią veną. Tournay nuomone, gera sklerozuojamoji terapija yra geriau negu bloga chirurgija.

 

Venų chirurgija

Operuojant siekiama pagerinti veninio kraujo nuotėkį iš galūnės kuo mažiau pakenkiant estetiniam vaizdui. Venų operacija – patikimiausias būdas veniniam refliuksui pašalinti.

Venų varikozės chirurginio gydymo sudedamosios dalys:

• safenofemoralinės jungties užvėrimas;

• didžiosios poodžio venos pašalinimas;

• safenopoplitinės jungties užvėrimas;

• mažosios poodžio venos pašalinimas;

• varikozinių venų šakų pašalinimas uždaru būdu;

• perveriančiųjų venų perrišimas.

Prieš operaciją atliekami varžčių mėginiai, doplerografija, dvigubas skenavimas ultragarsu. Pažymimi kamienai, kuriuose yra refliuksas, varikoziniai mazgai, perveriančiųjų dekompensuotų venų vietos. Venų kamienai, jų dalys nešalinami, jeigu juose nėra refliukso. Jei perveriančiosios venos nepažeistos ir turi gerai veikiančius vožtuvus, jos neperrišamos.

Venų rekonstrukcinės operacijos (vožtuvų transpozicija ar rekonstrukcija (plastika), venų šuntavimas) atliekamos tada, kai yra pažeisti giliųjų kojos venų vožtuvai.

 

Gydymas lazeriu

Venų abliacija lazeriu tinkama kamienams, kuriuose yra refliuksas, užverti, pavyzdžiui, kai refliuksas diagnozuojamas didžiojoje ir mažojoje poodžio venose. Dekompensuotas perveriančiąsias venas taip pat pavyksta užverti. Gydymas lazeriu pranešesnis už atvirąją operacija, nes lazerio zondui įkišti į veną reikia tik labai mažo pjūvelio arba dviejų, jeigu lazeriu gydoma ir mažoji poodžio vena. Procedūra atliekama sukėlus vietinę nejautrą. Po procedūros pacientas išleidžiamas namo. Jei venos vingiuotos, lazeriu negydoma.

Panašus metodas – radijo dažnio abliacija. Specialus zondas, kurio gale yra elektrodai, įstumiamas į veną, ir elektrodai liečia venų sieneles. Aukšto dažnio kintamoji elektros srovė suardo venos sienelę nekoaguliuodama kraujo. Tinka kamieninėms venoms užakinti. Procedūra taip pat atliekama sukėlus vietinę nejautrą.

 

Vietinis gydymas

Tai trofinės opos gydymas (6.5 pav.). Vietinio opos gydymo principas – fiziologinė opos priežiūra nevartojant jokių citotoksinių, alergizuojančių ir gijimą stabdančių vaistų. Per pastaruosius dvidešimt metų paaiškėjo, kad veiksmingiausias drėgnasis opos gydymas. Opa

neturi niekada išdžiūti, kaip gėlė. Opoje esančios granuliacijos neauga, jeigu jos išdžiūsta. Kitas labai svarbus principas – leisti opai pačiai valytis ir kovoti su paviršine infekcija. Tam naudojami okliuziniai tvarsčiai, kurie opoje sukuria mikroklimatą, reikalingą fiziologiniams procesams vykti, apsaugo nuo mechaninio, cheminio ir terminio poveikio. Tinkamiausi yra hidrokoloidiniai tvarsčiai.

Dar vienas svarbus dalykas gydant trofines opas – nevartoti antiseptinių vaistų, kurie pasižymi citotoksiniu poveikiu. Geriausia vartoti boro rūgšties 2 proc. (ne 3 proc.) ir chlorheksidino 0,02 proc. tirpalus.

 

 

 

Iš knygos „Moterų ligos“

Anekdotai