Opaligė

 

 

Opaligė (morbus ulcerosus) – tai lėtinė recidyvuojanti liga, kuriai paūmėjus ir sutrikus nerviniams bei hormoniniams virškinimo sistemos reguliacijos mechanizmams, susidaro skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa. Nuo opaligės reikėtų skirti vadinamas pepsines (simptomines) opas, kurios atsiranda dėl aiškių priežasčių – kitų organizmo ligų (padidėjęs intrakranialinis spaudimas, n.vagus centrų dirginimas ir kt.), stresinės situacijos, vaistų vartojimas (gliukokortikoidai, nesteroidiniai priešuždegiminiai preparatai ir kt.).

            Epidemiologija. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos yra išnykstančios ir vėl atsinaujinančios opos, kurios dažniausiai diagnozuojamos vidutinio amžiaus ir pagyvenusiems asmenims, nors kartais jos išsivysto ir jaunesniame amžiuje. Jos paprastai atsiranda nesant aiškių provokuojančių veiksnių ir, praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams, gali užgyti jas gydant ar negydant. Opaligė yra paplitusi visame pasaulyje, tačiau ji “populiariausia” Europoje ir Japonijoje. Gyvenimo eigoje opaligė kliniškai diagnozuojama 2-3% gyventojų, tačiau pomirtinio skrodimo metu jos pėdsakai randami 6-14% vyrų ir 2-6% moterų. Vyrams dvylikapirštės žarnos opos išsivysto 3-4 kartus, o skrandžio – 2-3 kartus dažniau, negu moterims. Moterims opaligės tikimybė labai padidėja po menopauzės. Tikimybė, kad vyrui iki 65 m. amžiaus išsivystys opaligė, yra 1:10. Dvylikapirštės žarnos ir skrandžio opų santykis yra 1:7. Mirštamumas nuo skrandžio opos sukeltų komplikacijų (dažniausiai kraujavimo ar perforacijos) yra 0,6-7,1 100.000 gyventojų, o dėl dvylikapirštės žarnos opų sukeltų komplikacijų – 0,2-9,7 100.000 gyventojų. Prieš 50 metų dvylikapirštės žarnos opos pasitaikydavo žymiai dažniau; jų skaičiaus sumažėjimo priežastys nėra aiškios; gaila, bet to negalima pasakyti apie skrandžio opas.

            Buvo rasta, kad genetika turi gana didelę reikšmę vystantis dvylikapirštės žarnos opoms, tačiau beveik neturi reikšmės vystantis skrandžio opoms. Dvylikapirštės žarnos opos 3 kartus dažniau išsivysto pirmos eilės opininko giminaičiams, negu kitiems asmenims. Homozigotiniai dvyniai yra 50% konkordantiški pagal dvylikapirštės žarnos opos išsivystymą, tuo tarpu heterozigotiniams dvyniams konkordantiškumas yra tik 14%. Asmenys, turintieji O (I) kraujo grupę, turi 37% didesnę tikimybę, kad jiems išsivystys dvylikapirštės žarnos opa, negu kitų kraujo grupių atstovai. Daugeliui asmenų, sergančių dvylikapirštės žarnos opalige ir jų giminaičiams, randamas paveldimas imunoreaktyvaus I pepsinogeno koncentracijos kraujo serume padidėjimas. Opininkai dažniausiai turi HLA-B5 antigenus. Tai, kad panašių genetinių požymių nerandama sergantiesiems skrandžio opalige, kai kuriems autoriams leidžia teigti, kad skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės yra skirtingos ligos, kurias vienija tik “skylė” skrandžio ar dvylikapirštės žarnos gleivinėje.

            Etiologija. Per ilgą laiką buvo sukurta labai daug opaligės etiologijos ir patogenezės teorijų. Pačią pirmąją –kraujagyslinę – dar 19 a. sukūrė R.Virchovas. Jo nuomone, opos vystosi dėl anatominių kraujagyslių pakitimų opos zonoje (trombozės, embolijos, arteriolosklerozė). L.Ašofas pasiūlė mechaninę teoriją – opa atsiranda, kai skrandžio gleivinę traumuoja grubus maistas. G.Konjetzny pasiūlė uždegiminę teoriją – opinis procesas vystosi skrandžio gleivinės uždegimo fone ir yra gastrito ar erozijos pasekmė. E.Riegelis pagrindė peptinę teoriją – opa vystosi tose skrandžio vietose, kurias stipriausiai veikia skrandžio sultys. P.Balintas, remdamasis tuo, kad opininkų rūgščių-šarmų pusiausvyra yra pakitusi į rūgščią pusę, pagrindė acidozės teoriją. P.Bergmanas teigė, kad opos priežastis yra skrandžio sulčių hipersekrecija, sustiprėjusi motorika ir kraujagyslių funkciniai sutrikimai, kuri būdinga asmenims, kurių organizme vyrauja parasimpatinė nervų sistema. Refliukso teorija  teigia, kad opa išsivysto dėl tulžies patekimo į dvylikapirštės žarnos viršutinę dalį ir ypač į skrandį arba dėl padidėjusio slėgio dvylikapirštėje žarnoje ar esant piliorinio sfinkterio nepakankamumui, nes tulžies rūgštys ir lizolecitinas suardo apsauginį gleivių sluoksnį. Endokrininė opaligės teorija teigia, kad opaligė vystosi dėl streso – jo metu padidėja adrenalino sekrecija, o tai stimuliuoja pagumburį, padidėja kortikotropino ir gliukokortikoidų sekrecija, tai skatina skrandžio hipersekreciją, mažina gleivių sekreciją ir gleivinės regeneraciją. Taigi, peržvelgus visas minėtas teorijas, atrodo, kad mes visi turėtume sirgti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opalige ir visą laiką vaikščioti apsikabinę buteliuką su skrandžio rūgštingumą mažinančiais vaistais ar pastoviai valgyti H2 histamino antagonistų tabletes (mažina HCl išsiskyrimą skrandyje), nes kas gi iš mūsų nepergyvena stresų, nevalgo karštos sriubos ar visada rūpestingai sukramto maistą ?

            Visai šiai opaligės teorijų maišalynei 1983 m. “mirtiną” smūgį sudavė australų mokslininkų B.Maršalo (B.Marshal) ir R.Uoreno (R.Warren) atradimas, kad opaligę sukelia bakterija Helycobacter (Campylobacter) pylori. Iš pradžių niekas nenorėjo tikėti, kad opaligė yra infekcinė liga. Tik įrodžius, kad opaligę galima išgydyti antibiotikais, pasikeitė supratimas apie šią ligą ir jos gydymą. Dabar galvojama, kad šis mikroorganizmas yra kaltas dėl 95% dvylikapirštės žarnos opų ir ne mažiau, kaip 75% skrandžio opų. Tam tikrą reikšmę H.pylori turi ir vystantis kai kuriems skrandžio augliams.

            Tyrimai rodo, kad apie ¾ vidutinio amžiaus žmonių yra apsikrėtę H.pylori. Absoliučiai daugumai žmonių tai įvyksta ankstyvoje vaikystėje, iki 5 metų. Užsikrečiama oraliniu-fekaliniu arba oraliniu būdu, nes mikrobai išsiskiria iš virškinamojo trakto su išmatomis. Epideminiam procesui didelę įtaką turi socialinės, būsto, sanitarinės buities sąlygos, higienos įpročiai ir pan. L.Kupčinsko tyrimai (KMU) parodė, kad net 90% kaime gimusių KMU studentų yra užsikrėtę H.pylori, o miestiečiai “nuo gimimo” – apie 60%. Nepaisant didelio H.pylori paplitimo, sergančiųjų opalige nėra daug. Šio reiškinio priežastis nėra perprasta (išradingesnis studentas čia gali pritaikyti kurią nors iš “senųjų” opaligės teorijų, kurios dėka galima įrodyti, kad sutrinka pusiausvyra tarp skrandžio “gynybinių” ir “puolamųjų” faktorių – pvz., padidėja HCl ir sumažėja gleivių sekrecija ir tai sudaro sąlygas veikti H.pylori...). Kylant žmonių kultūrai, gerėjant buities sąlygoms ir pan., H.pylori paplitimas populiacijoje mažėja. Antai išsivysčiusiose Vakarų šalyse jau tik 1/3 suaugusiųjų ir vos 2% vaikų yra infekuoti.

            H.pylori yra labai atspari antibiotikams, todėl kiekvienam ligoniui jų derinys parenkamas individualiai. Šiuo metu efektyviausi yra klaritromicinas (Lietuvoje tik 1% atsparių padermių) ir amoksicilinas (beveik nepasitaiko rezistentiškumo).

H.pylori veiklai būtina rūgšti terpė, neutralizuojanti šarminį amoniaką, susidarantį mikroorganizmui skaidant karbamidą (urea). Karbamidą (šlapalą) skaidančio fermento ureazės aptikimu paremti H.pylori infekcijos diagnostikos testai.

Druskos rūgšties sekrecijos skrandyje slopinimas sudaro esminę (kartu su antibiotikoterapija) opaligės gydymo dalį, nes tik užslopinus HCl gamybą sudaromos nepalankios sąlygos mikrobo gyvybinei veiklai. Iš jų vartojami omeprazolis, ranitidinas ir kt.  

                        Iš viso to išplaukia, kad didžiąją dalį opaligės atvejų turi gydyti gastroenterologai ir terapeutai, o ne chirurgai, kaip anksčiau. Į opaligės gydymą įsikišti chirurgams rekomenduojama tik tada, kai liga komplikuojasi arba ją sukėlė vaistai.

            Opaligės komplikacijos gali būti: 1) kraujavimas, 2) perforacija ar penetracija į aplinkinius audinius ar organus, 3) nepraeinamumas dėl edemos ar randų susidarymo ir 4) opos supiktybėjimas.

            Masyvūs kraujavimai būna ¼ - 1/3 visų opininkų. Piktybinė transformacija yra labai reta, esant dvylikapirštės žarnos opai, dažniau ji išsivysto esant skrandžio opaligei, nors kai kurie autoriai tvirtina, kad supiktybėjusios skrandžio opos būna piktybiškos nuo pat jų pradžios ir sako “vėžiai išopėja, tačiau opos retai suvėžėja”. Šiaip ar taip, opininkams gana dažnai tenka susidurti su chirurgo peiliu, todėl leiskite kiek pakalbėti apie operuoto skrandžio ypatumus.

            Operuoto skrandžio funkciniai sutrikimai gali būti gana įvairūs, priklausomai nuo to, kuri skrandžio dalis yra pašalinta. Jei pašalinama kardialinė dalis, sutrinka sotumo jausmas, išsivysto “vilko apetitas” (bulimija, polifagija) (šioje skrandžio vietoje yra juntamųjų n.vagus skaidulų galūnėlės, reaguojančios į skrandžio išsitempimą ir perduodančios impulsus į alkio centrą). Pašalinus skrandžio dugną (fundus), sutrinka rezervuarinė ir sekrecinė skrandžio funkcijos. Pašalinus piliorinę skrandžio dalį, sutrinka skrandžio sekrecinė ir, ypač, motorinė funkcijos – gastroenteroanastomozės vietoje išsivysto raumenų spazmai ir maisto evakuacija iš skrandžio sulėtėja 3-5 kartus. Galimas ir atgalinis dvylikapirštės žarnos turinio patekimas į skarndį. Atlikus subtotalinę ar totalinę skrandžio rezekciją, sutrinka visos jo funkcijos ir išsivysto dampingo (angl. dumping – iškritimas) sindromas – praėjus po valgio 15-30 min., atsiranda silpnumas, pykinimas, ligoniai išbala, prakaituoja, plaka širdis, prasideda viduriavimas, svyruoja kraujospūdis. Šie simptomai kartais būna labai nemalonūs ir ligoniai tiesiog bijo valgyti. Jo patogenezė: nesant skrandžio, santykinai grubus neapvirškintas maistas patenka tiesiai į dvylikapirštę žarną, ištempia ir sudirgina jos sieneles. Maisto osmoziškumas yra santykinai didelis, tai sukelia skysčių difuziją į žarnos spindį – turinys suskystėja, žarnos sienelės dar labiau ištempiamos – sustiprėja peristaltika, atsiranda viduriavimas. Sudirginus žarnos sieneles, iš enterochromafininių ląstelių išsiskiria daugiau serotonino, kuris skatina žarnyno peristaltiką ir veikia kraujagyslių tonusą – kraujospūdis svyruoja. Dėl greitos gliukozės rezorbcijos dvylikapirštėje žarnoje, kraujyje išsivysto hiperglikemija, po kurios seka reaktyvi hipoglikemija (iš kasos išsiskiria daug insulino) – bendras silpnumas, šaltas prakaitas ir t.t. Tokie ligoniai turėtų valgyti mažomis porcijomis ir dažniau. Po kurio laiko skrandžio funkcijas dalinai perima viršutinės žarnyno dalys ir ligonio būklė kiek pagerėja.

 

Anekdotai

archyvas