Tulžies pūslės latakų akmenligė

 

Per parą žmogus išprakaituoja – 500ml; iškvėpuoja – 500; su šlapimu išskiria – 1500; su išmatomis – 500;. Viso – esant normalioms sąlygoms – netenka 3litrų. Kad palaikyti pastoviam vandens balansui palaikyti, rekia atstatyti netektą vandens kiekį. Kai vandens gauname mažiau negu atiduodame – padidėja visų kūno skysčių konc., tame tarpe ir tulžies( tai irgi ekskrecinis skystis). Be to, tulžies puslėje tulžis koncentruojasi tokiu atveju susidaro labai didelė tulžies cons.. Užtenka nusilupti tulžies pūslės epiteliui kad susidarytų( pigmentiniai, cholesterininiai) akmenys, nes nusilūpęs epitelis formuoja kristalizacijos centrus.
Jei tulžies puslėje yra akmuo, tai čia vyks uždegiminis procesas: skiriasi gleivės, jačiamas skuasmas. Akmenligę rekia operuoti,- kito kelio nėra.
Tulžies puslė dirba, kaip medicininė kriaušė. Akmenukas gali prasprūsti ir patekti į ductus choledochus. Tuo atveju sienelė siunčia impulsus į tam tikrus centrus, kad kažkas erzina. Centrai siunčia impulsus į sienelę, kad ji spazmuotų. Akmuo dar labiau duria, įmpulsai dar labiau sustiprėja – susidaro ydingas ratas( circulus vitiosus),jaučiami labai stiprūs skausmai( colica )
Gydytojas suleidžia nuskausminamų, plečiančių, raminančių. Ligoniui iš karto pasidaro gerai.
Kartais dėl spazmolitiku akmuo prasprūsta į duodenum, kartais įstringa papilla fateri. Užsitvenkia tulžis. Tulžis kaupiasi tulžies pūslėje. Pastaroji išsitempia – pasidaro apčiuopiama. Dėl tulžies patekimo į kraują pasireiškia mechaninė gelta(icterus mechanicus): pagelsta kūnas, niežti, patamsėja šlapimas, išmatos nubąla( žarnyno turinio spalva priklauso nuo tulžies pigmento).
Jeigu viskas tai yra, tačiau nėra skausminio priepuolio – bus Kurvazje sindromas, nes tulžies latakui po truputėlį siaurėjant skausmai nejaučiami. Šis sindromas pasireiškia: 1)kasos vėžio;
                    2)papilla duodeni major naviko ir kt. atvejais.
Šitokios bėdos labai dažnai išsivysto vyresnio amžiaus žmonėms. Ką daryti] seniau darydavo laparatomiją po to choladochotomia, ištraukdavo akmenis, šalindavo pūslę su akmenimis. Dažnai nuo to mirdavo. Po to chirurgai sugalvojo padaryti nedidelį pjūvį pagal šonkaulių lanką, paimdavo tulžies pūslę ir padarydavo cholacystostomia. Gelta pradėdavo nykti. Po kiek laiko tulžis prdėdavo bėgti skaidri. Tulžis buvo renkama ir pilama per zondą. Kai išnykdavo gelta būdavo daroma laparotomia ir tada krapštomas akmuo.  
Tulžies pūslės akmenligė ir jos komplikacijos:
Dažnumas: Italijoje 20proc. Moter.; 14 proc. Vyr.; JAV 10 – 20 proc. ,suaugusiųjų.Daugiausia operacijų šioje srityje. Jeigu iš viso atliekama operacijų 3000 per metus, tai akmenligės operacijos 600 – 800. Danijoje 22.4 proc,moter. 12.5 proc, vyr. Virš 60 metų žmonėms pasitaiko.
 
Etiologija:1. Genetiniai faktoriai.
                2. Organizmo ypatumai( senėjimas, nutukimas, greitas svorio kritimas, neštumas).
                3. Medikamentai(Progesteronas, Oktreotidas, Kontraceptiniai steroidai, Ceftriaksonas).
                4. Netinkama dieta(badavimas).
                5. Ligos.
Tulžies pūslėje kaupiasi kepenyse pagaminta litogeninė tulžis. Akmenys gali ir tulžies latakuose susidaryti. Persirgus opalige, penetruoja lig. hepatoduodenale, uždegimas aplink tulžies lataką, tai gali sąlygoti akmenligės vystymąsi.Akmenys būna:cholesteroliniai, pigmentiniai, mišrūs. Perlamut­riniai akmenys pasako, ar tik nesivysto vėžinis procesas.
Diagnostika: Neinvazyvūs tyrimai – ultragarsas, CT, peroralinė cholangiogafija(dabar neefektyvi), apžvalginė pilvo rentgenograma.
Invazyvūs tyrimai – intraveninė cholangiografija, hepatobiliarinė scintigrafija, ERCP, PTC(perkutaninė transhepatinė cholangiografija), laparoskopija. Transhepatinė cholangiostomija – duriame per kepenis į tulžies pūslę.
Ligos stadijos:1. Besimptominė (operacijos tuo metu nereikia pvz.cukrinis diabetas; geriau atlikti akmenligės gydimą operaciniu būdu, nes prie cukrinio diabeto prisidėjus akmenligės paūmėjimui - didelė problema. Taip pat indikuotina operacija tiems žmonėms, kurie serga įvairiomis kraujo ligomis.)
                       2. Klinikinių simptomų – colica hepatica.
                       3. Komplikacijos.
Norint kardiochirurgui atlikti savo srities operacijas, jis savo ligonį nukreipia abdominalinės srities chirurgui išoperuoti tulžies pūslėje ar latakuose esančius akmenėlius.
Klinikiniai simptomai: colica hepatica – diegliai.Turi būti chirurgui iš karto signalas.
Komplikacijos:ūminis cholecistitas, lėtinis cholecistitas,emfizeminis cholangitas, tulžies pūslės perforacija(tulžinis peritonitas, perivaskulinis pūlinis, tulžies pūslės vėžys.
 
Biliarinė colica
Ūminis cholecistitas
Skausmo pobūdis
Visceralinis               
Parietalinis
Skausmo lokalizacija
Pakrūtinys
Dešinėje pašonėje
Skausmo trukmė
Mažiau nei 3h
Daugiau nei 3h
 
Ūminis cholecistitas. Priežastys: stazė tulžies pūslėje, virulentiški mikrobai tulžyje, tulžies pūslės sienelės išemija.
                                    Morfologija: Cholecistitis catarrhalis, phlegmonosa, gangrenosa.
                                    Klasifikacija:pagal priežastinį faktorių, eigą, formą sudaroma.
                                    Klinika priklauso nuo:1.ligonio amžiaus. 2. išsivysčiusių komplikacijų. 3. tulžies pūslės obstrukcijos pobūdžio. 4. morfologinių pakitimų tulžies pūslėje.
                                    Ūminiam cholecistitui būdinga: pykinimas, šaltkrėtis, kūno temperatūra 38 – 39 laips., odos, akių pageltimas, pilvo skausmas.Specifiniai simptomai:skausmas tulžies pūslės projekcijoje, raumenų rigidiškumas, Miusi, Liachovickio, Merfio, Ortneriosimptomai.
 
Diferencinė diagnostika: 1. Skrandžio ir 12žarn. Ligos (ūminis gastritas, opos perforacija).
                                         2.Kepenų ligos (hepatitai, kepenų cirozė, FitzHugh sindromas( gonokokinis perihepatitas).
                                       3. Žarnyno ligos.
                                       4. Kasos ligos(Ū. Pankreatitas). 
Chirurginio gydimo raida:1882 modernios chirurgijos era Langerbuch (cholecystectomia).1985cholecystectomia su pneumoperitonieum.
Ekstrinė operacija – per 2h nuo atvykimo, esant peritonito požymiams.
Skubi operacija: laparoskopinė cholecystectomia. Jos atlikimo indikacijos: besimptomė tulžies pūslės akmenligė, simptominė tulžies pūslės akmenligė, komplikuota tulžies pūslės akmenligė. Kontraindikacijos: kraujo krešėjimo sutrikimai, sunkus pulmokardialinis nepakankamumas.
Operacijai reikia 4 trokarų. Operacijos metu surandamas ductus cysticus, sąaugų ties infundibulium išdalijimas. Mirizzi simtomas – dėl užsitęsusios akmenligės. D. Cysticus kaip tokio nėra. Kartais operacijos metu atliekama cholangiografija.
Laparoskopinės cholecystectomijos komplikacijos didžiausios: tulžies latakų sužalojimas, kraujavimas, organų ir magistralinių kraujagyslių sužalojimas.
 
Laparoskopinė tulžies latakų operacija: Kaip žinome akmuo iš tulžies pūslės gali patekti į tulžies lataką, po to į d.choledochus. Akmenys šalinamas galimas per d. Cysticus. Tokias operacijas galima atlikti choledochoskopais. Jie yra labai ploni, turi atitikti maksimalų d. Cysticus išsiplėtimą (6 – 7 mm). Juo galima dilatuoti papilla fatela.
Anekdotai

archyvas