Ūminės chirurginės pilvo ligos

Med. dr. V. Sokolovas

 

Dažnai šeimos gydytojai gana tiksliai diagnozuoja širdies, plaučių, nervų sistemos, endokrininės ligas bei suformuluoja diagnozę. Tačiau, kalbant apie pilvo organų ligas, apsiribojama diagnoze:

„ūmus“ pilvas arba naudojama kita dažna „diagnozė“ – ūminis pilvo skausmas.

„Ūmus“ pilvas – tai greitai progresuojanti pilvo ertmės organų liga, kuria sergantį žmogų reikia

gydyti chirurginiu būdu. Kai yra „ūmaus“ pilvo reiškinių, būtina skubiai ir tiksliai nustatyti ligą. Nes nuo to, kaip greitai ir tiksliai bus nustatyta galima „ūmaus“ pilvo reiškinių priežastis, priklauso, kokią pagalbą ir kur pacientui reikia suteikti. Tuo galima pastebimai sutrumpinti paciento kelią iki reikalingo chirurginio profilio stacionaro, išvengiant bereikalingo ligonio siuntinėjimo, bei sutaupyti savo kolegų laiką, išvengiant nereikalingų konsultacijų. Be to, nuo to, kaip greitai pacientui bus suteikta kvalifikuota chirurginė pagalba, pradėtas vienoks arba kitoks gydymas, priklauso ir ligos išeitis.

Kiekvieną ūmią pilvo organų liga galima įtarti vien tik kruopščiai surinkus anamnezę. Renkant anamnezę, pradžioje reikia leisti pacientui pačiam papasakoti apie negalavimus. Pradėti nuo tikslaus ligos pradžios laiko – kada ir kaip pacientas susirgo? Atkreipti dėmesį į tai, ką jis tuo metu darė (dirbo, valgė, miegojo, kt.). Kokie skundai buvo ligos pradžioje, kaip jie keitėsi? Kokius medikamentus naudojo? Skausmo lokalizacija, jo pobūdis ir stiprumas, iradiacija? Renkant anamnezę, reiktų atkreipti dėmesį, kad kai kurie ligoniai patys nurodo skausmo priežastį. Pavyzdžiui, sako, kad skauda kepenis, skrandį, kasą ar kitą organą. Tačiau pravartu visada paklausti paciento, kur yra jo menamas skausmingas organas. Nes neretai pasitaiko, kad įsivaizduojamas organas yra priešingoje pusėje. Nepamiršti pasiteirauti dėl kitų ligų bei darytų operacijų. Svarbiausia renkant anamnezę – kantrybė.

Ligonio apžiūra – labai svarbus diagnostikos etapas. Apžiūrimas ir vertinamas ne vien tik pilvas, bet ir visas kūnas. Taip pastebėję išblyškusį, prakaituotą veidą galime galvoti apie šoką. Jei pacientas ramiai guli, nejuda, paviršinis kvėpavimas, saugo pilvą – peritonitas. Vertinama pilvo apimtis, simetriškumas, dalyvavimas kvėpavime, esami randai, išvaržų vartai. Dažniausia klaida – netinkama paciento apžiūra. Dėl skausmo, pykinimo ar kitų priežasčių pacientui sunku gulėti. Tačiau tinkamai neapžiūrėjus pilvo galima suklysti. Apžiūrint pilvą, pacientą reikia paguldyti tiesiai ant nugaros ir visada apnuogint pilvą. Dažniausiai apnuoginama ir apžiūrima tik viršutinė pilvo dalis, t. y., virš bambos iki kardinės ataugos. Tuomet lieka nepastebėti randai bei galimos pooperacinės ar kirkšninės bei šlauninės išvaržos apatinėje dalyje. Todėl paguldžius pacientą patogiai ant nugaros pilvą reikia apnuoginti tiek, kad būtų galima apžiūrėti nuo šlauninių išvaržų vartų iki kardinės ataugos.

  • Šokas – išblyškęs veidas, prakaitas.
  • Peritonitas – ramiai guli, nejuda, paviršinis kvėpavimas:
  • ––įdubęs, „nekvėpuojantis“ pilvas – perforacija.
  • Žarnų nepraeinamumas:
  • ––paralyžinis – išsipūtęs pilvas;
  • ––mechaninis – žarnų kilpos.
  • Sausas, su apnašom liežuvis.

Po apžiūros seka perkusija bei palpacija. Perkutuojant nustatomi skausmingi taškai, kepenų ribos (viršutinė ir apatinė), ascitas bei pilna šlapimo pūslė. Palpuoti pilvą reikia pradėti labai atsargiai, šiltom rankom. Dėl šaltų rankų refleksinė reakcija gali imituoti raumenų įtempimą. Palpuoti reikia nuo neskausmingos srities palaipsniui artėjant prie skaudančios vietos. Pradžioje palpuojama lengvai, vėliau vis giliau. Pradėjus iš karto palpuoti giliai, galima nepastebėti tumoro. Palpuojant vertinamas skausmingumas, pilvo raumenų įtempimas.

Auskultacija – žarnų peristaltikos įvertinimas. Klausoma daugelyje pilvo vietų ir ne mažiau kaip 5 min.

Rektalinis tyrimas. Labai vertingas tyrimas, kurio metu apčiuopus skausmingą užpūslinę (moterims – užgimdinę) įdubą galime galvoti apie dubeninį apendikuliarinį infiltratą, abscesą, adneksitą. Pagal išmatų spalvą, konsistenciją galima įtarti kraujavimo iš virškinamojo trakto šaltinį. Juodos, skystos išmatos byloja apie kraujavimą iš skrandžio, dvylikapirštės ar pirmųjų plonosios žarnos kilpų. Juodos, suformuotos išmatos būna jau sustojus kraujavimui. Šviesus, raudonas kraujas rodo, kad kraujavimo šaltinis storojoje žarnoje. Jei ant pirštinės lieka tamsiai raudonas, skystas kraujas, tai gali būti dėl profuzinio kraujavimo iš skrandžio ar dvylikapirštės žarnos. Tuomet pacientas bus išblyškęs, oda prakaituota, stebima tachikardija, hipotonija, situacija gali būti dramatiška. O jei ant pirštinės lieka į mėsos nuoplovas panašus turinys – tai būdinga mesenterinių kraujagyslių trombozei. Patikslinti diagnozę galima atliekant keletą paprastų neinvazinių instrumentinių tyrimų:

  • rentgenologinį pilvo tyrimą;
  • sonoskopinį tyrimą;
  • FEGDS.

Prieš siunčiant pacientą instrumentiniam tyrimui visada reikia suformuluoti užduotį tyrėjui. Bendros frazės: „Prašau atlikti pilvo organų sonoskopiją“ ar „Prašau atlikti pilvo rentgenologinį tyrimą“ netinka. Nes tokiu atveju tyrėjas atliks, paviršutinį tyrimą ir gali nepastebėti patologinių pakitimų. Be to, reikia nepamiršti, kad tą patį tyrimą galima atlikti įvairiai, priklausomai nuo tikslo. Taip, įtariant tuščiavidurio organo perforaciją ir įrašius kortelėje „Padaryti pilvo apžvalginę rentgeno nuotrauką“, radiologas dažniausiai padaro viso pilvo nuotrauką ir gali neatkreipti dėmesio į podiafragminį tarpą, sukoncentruoti dėmesį tik į žarnų kilpas, orą jose ir kt. Bet jei radiologui nurodytumėte padaryti nuotrauką dėl laisvo oro po diafragmos skliautais, nuotrauka būtų daroma kitaip, apimant plaučių apatinius segmentus bei pilvo viršutinę pusę.

Siunčiant pacientą sonoskopiniam tyrimui taip pat atkreiptinas dėmesys į siuntimą. Reikia tiksliai įvardinti, ką Jūs norite sužinoti. Sonoskopinis tyrimas gali įvertinti stazę tulžies latakuose ar inkstuose, ar nėra navikų, skysčio. Būtina sąlyga – radus skystį, jį reikia punktuoti, nes tik punkcijos metu galima įvertinti skystį. Ar tai serozinis skystis (pvz., ascitas), ar pūliai, kraujas. Priklausomai nuo punktato gali keistis Jūsų taktika.

Kitas nemažiau vertingas tyrimas – FEGDS. Tyrimo metų galima nustatyti erozijas, opas, sustabdyti kraujavimą iš opos bei stemplės varikozinių mazgų bei kt. Kaip matyti, ūmią pilvo organų ligos priežastį ir gydymo kryptį / taktiką beveik visada galima nustatyti remiantis anamneze bei įprastų klinikinių tyrimų duomenimis.

Kokios tai būtų ligos ?

  • Kraujavimas;
  • kepenų ir tulžies latakų ligos;
  • kasos uždegimas;
  • peritonitas;
  • nepraeinamumas;
  • sutrikusi skrandžio bei žarnų kraujotaka.

 

Kraujavimas iš virškinamojo trakto

Kraujavimas iš virškinamojo trakto skirstomas pagal šaltinio lokalizaciją – viršutinėje ar apatinėje virškinamojo trakto dalyje. Kraujavimui būdingi bendri nukraujavimo požymiai: bendras silpnumas, blyškumas, tachikardija, hipotonija.

Šaltiniai:

1. Stemplė:

a. Opos – vėmimas šviežiu krauju. Melenos gali nebūti.

b. Navikai – vėmimas šviežiu krauju, disfagijos požymai.

c. Pogleivio venos – gausus vėmimas šviežiu veniniu krauju, gali būti melena. Apžiūrint pacientą stebimi cirozės požymiai (išsiplėtusios pilvo sienos venos, ascitas).

2. Skrandis ir dvylikapirštė žarna:

a. Opos – skausmas epigastriume, rėmens griaužimas, melena. Gali vemti šviežiu krauju.

b. Erozijos – skausmas epigastriume, rėmens griaužimas, melena. Gali vemti šviežiu krauju.

3. Plonasis žarnynas – nelokalizuotas pilvo skausmas, melena.

4. Storasis žarnynas – šviežias, tamsus, neapvirškintas kraujas.

5. Tiesioji žarna – šviežias kraujas.

Kaip matome, vertinant kliniką bei turinį galime nustatyti kraujavimo šaltinį. Ir priklausomai nuo šaltinio lokalizacijos galime nustatyti, kokį tyrimą diagnozei patikslinti pasirinksime – FEGDS ar FKS. Atlikus vieną ar kitą tyrimą ir nustačius kraujavimo priežastį, pasirenkame gydymo taktiką. Jei kraujavimas aktyvus, jis stabdomas endoskopiškai ir pacientas siunčiamas į stacionarą. Čia reikia tik atkreipti dėmesį į bendrus nukraujavimo požymius. Esant tachikardijai, hipotonijai, reikia užtikrinti hemodinamiką – skiriama lašinė infuzija kristaloidų ar koloidų tirpalas.

Endoskopiškai stabdant kraujavimą iš opų bandoma įvertinti pasikartojimo galimybę. Tam pasiūlytos įvairios skalės. Populiariausia yra Forresto klasifikacija. Endoskopiniai ir klinikiniai kraujavimo pasikartojimo rizikos požymiai:

  • kraujavimo aktyvumas pagal Forrestą (IA, IB, IIA, IIB);
  • opos lokalizacija (skrandžio kūno mažoji kreivė, duodenum užpakalinė siena);
  • opos gylis (vidutinio gylio ir gili);
  • opos dydis (virš 2 cm);
  • buvę kraujavimai;
  • amžius virš 60 metų;
  • gretutinės ligos;
  • anemija < 80 g/l.

Kepenų ir tulžies latakų, kasos ligos

Dažnai šeimos gydytojai susiduria su pilvo skausmais epigastriume bei dešiniojoje pašonėje.

Kokių organų ligos gali sukelti skausmus šioje pilvo srityje? Skrandžio, kepenų, tulžies latakų, kasos.

 

Skausmo priežastys

Tulžies pūslės ir latakų akmenligė. Tulžies pūslės akmenligės diagnostika paprasta. Pagrindinis simptomas yra skausmas dešiniojoje pašonėje ir epigastriume, lydymas pykinimo. Skausmas kolikos pobūdžio. Dažniausiai atsiranda po valgio. Nuo maudimo iki stipraus. Pranyksta nuo spazmolitikų. Apžiūrint pacientą – lokalus skausmingumas deš. pašonės srityje. Teigiamas Ortnerio simptomas (lengvai stuksenant per šonkaulio lanką, jaučiamas jautrumas dešinėje pusėje). Diagnozė patvirtinama sonoskopiniu tyrimu. Reikėtų skirti nuo skundų dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės, opos penetracijos į kasą. Diagnostika paprasta – atlikti FEGDS. Reikia nepamiršti, kad pirma atlikus sonoskopiją ir radus akmenis tulžies pūslėje, nereikia nurimti. Nes skausmą galį sukelti opaligė. Todėl FEGDS reikalinga. Jei atlikus patikrinamąją sonoskopiją rasti akmenys tulžies pūslėje, o akmenligės klinikos nėra – operacinio gydymo galimybė svarstytina. Operacinis gydymas siūlomas besikartojant skausmams, sonoskopiškai patvirtinus tulžies pūslės akmenligę bei nesant skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opaligės.

Tulžies latakų akmenligė yra lydima stiprių skausmų dešiniojoje pašonėje bei akių ir / ar odos

pageltimų. Skausmas stiprus, nepraeina vartojant spazmolitikus. Būdinga, kad pacientai po skausmų priepuolio pagelsta (akys, oda). Apžiūrint stebimas akių ar / ir odos pageltimas. Palpuojant – lokalus skausmingumas dešiniojoje pašonėje. Teigiamas Ortnerio simptomas. Diagnozę patvirtina sonoskopinis tyrimas. Radus prasiplėtusius intrahepatinius ar ekstrahepatinius tulžies latakus, pacientą reikia siųsti į chirurginio profilio stacionarą, kur bus endoskopiškai atstatytas tulžies nutekėjimas.

Panašius skundus – geltą bei skausmą – gali sukelti ir kitos ligos: virusinis hepatitas, tulžies latakų ar kasos galvos navikai. Ūminis virusinis hepatitas gali sukelti panašius skausmus dešiniojoje pašonėje bei geltą. Anamnestiškai atskirti bus sunku, nes virusiniam hepatitam būdinga klinika, prodromai gali būti panašūs ir sutapti su cholangito klinika. Laboratoriniai tyrimai atskiriant šias ligas negali padėti. Todėl pagrindinis diagnostinis tyrimas yra sonoskopija, ieškoma stazės biliardiniame medyje.

Kasos ar ekstrahepatinių tulžies latakų navikai. Būdinga ryški gelta bei neryškus skausminis sindromas. Pacientai, skirtingai nuo latakų akmenligės, pirma pastebi, kad pagelsta akys ar / ir oda. Skausmas būna neryškus, nelokalizuotas. Pirmojo pasirinkimo tyrimas – sonoskopija. Jos metu įvertinami tulžies latakai, kasa. Esant navikų, sonoskopuotojas ras intrahepatinių latakų stazę, matys kasos galvos naviką.

 

Ūminis apendicitas

 

Ūminis apendicitas – tai kirmėlinės ataugos uždegimas. Dažniausia ūminė pilvo ertmės organų liga, apie kurią, atrodytų, viskas seniai pasakyta, ir visiems aišku, kaip gydyti.

Ūminio apendicito klinikinės eigos įmantrybės, padaromų diagnostikos klaidų pobūdis verčia gydytojus kaskart apžiūrint ligonius turėti galvoje ir šią ligą. Geriau apsirikti apendicito hiperdiagnostikos prasme nei pražiopsoti ligą. Klaida nėra lemtinga – be reikalo padaryta apendektomija nenusineša žmogaus gyvybės. Didesni pavojai tyko, kai nediagnozuojamas apendicitas. 70 % atvejų tiksliai diagnozei nustatyti pakanka vien kruopščiai surinktos anamnezės duomenų. 90 % atvejų diagnozė grindžiama anamnezės ir klinikinių tyrimų duomenimis. Laboratorinių tyrimų duomenys neretai neatitinka anamnezės ir klinikinių tyrimų duomenų.

Klinikos įvairovę lemia kirmėlinės ataugos padėtis:

  • ileoinguinalinė;
  • dubens;
  • kepenų;
  • tarpžarninė;
  • retrocekalinė.

 

Ūminio apendicito klinika

 

Pagrindinis simptomas – lokalus skausmas dešiniojoje klubinėje srityje. Kaip parodyta lentelėje, klasikinis simptomų derinys pasitaiko tik 50 proc. sergančiųjų. Diagnozė dažniausiai pagrindžiama anamneze ir klinikiniu apžiūrėjimu. Nėra nei vieno specifinio ūminiam apendicitui laboratorinio tyrimo. Laboratoriniai tyrimai gali tik PADĖTI diagnozuoti ūminį apendicitą, tačiau lemiamo vaidmens nevaidina. Laboratoriniai tyrimai (leukocitozė) tik patvirtina diagnozę. Bet leukocitozės nebuvimas nepaneigia ūminio kirmėlinės ataugos uždegimo. Rečiau diagnostikai naudojamas ultragarsinis tyrimas. Jo metu patyręs sonoskopuotojas gali pamatyti sustorėjusią kirmėlinę ataugą. Bet dažniausiai sonoskopija naudojama diferencinei diagnostikai.

 

Atipiniai ūminiai apendicitai

 

Kirmėlinės ataugos empiema

Nebūna teigiamo Kocherio simptomo. Skausmai stiprėja palaipsniui (3–5 d.). Šalčio krėtimas, temperatūra – 38–39 oC. Pilvo siena neįsitempusi. Giliai palpuojant skauda. Leukocitozė – N 20,0 x 109/l.

Periapendicitinis infiltratas

3 % ligonių, sergančių kirmėlinės ataugos uždegimu. Pirmomis paromis – tipinė klinika. Savijauta pagerėja, bet išlieka subfebrili temperatūra. Infiltrato simptomai atsiranda tik 3–5 dieną. Palpuojant pilvą nėra raumenų tempimo. Čiuopiamas infiltratas.

Retrocekalinis ūminis apendicitas

25 % visų ūminių apendicitų. Klinika priklauso nuo topografinės padėties (prie kepenų, deš. inksto, juosmens raumenų). Retrocekalinis ūminis apendicitas. Skausmas epigastriume. Pereina į dešinį lateralinį kanalą arba juosmens sritį. Viduriavimas. Dizurijos reiškiniai. Pilvaplėvės dirginimo nebūna. Temperatūra aukšta, kraujyje leukocitozė.

Dubenyje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas

Moterys – 21 %, vyrai – 11 %. Skauda epigastriume arba visą pilvą. Skausmas lokalizuojasi virš simfizės arba virš dešiniojo kirkšninio raiščio. Viduriavimas, dizurija. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna. Tarpvietės skausmai (n.pudendus). Kairiojoje pilvo pusėje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas

Ūminis apendicitas ir gastroduodeninių opų prakiurimas

Suklystama, kai ūminis apendicitas prasideda staigiais skausmais. Įvyksta pridengta perforacija, klinikinė eiga panaši į Kocherio simptomą. Stiprus skausmas, prakiurus kirmėlinei ataugai – opos prakiurimo skausmas. Gangrenavus kirmėlinei ataugai, išnyksta skausmas. Trumpalaikio pagerėjimo įspūdis. Senyvo amžiaus žmonių apendicitas vystosi be raiškios klinikos. Bendro pobūdžio negalavimai: pilvo pūtimas, pykinimas, dujų, išmatų susilaikymas. Paskyrus klizmą, savijauta pagerėja, skausmai sumažėja. Senyvo amžiaus žmonėms gali nebūti ryškesnio apsauginio priekinės pilvo sienos raumenų įtempimo. Paprastai būna normalus leukocitų skaičius ir normali temperatūra.

 

Rekomendacijos

 

Kiekvienas ūmių pilvo skausmų atvejis turi būti konsultuotas pilvo chirurgo. Bendras kraujo ir šlapimo tyrimas turi būti atliekamas, nes tai gali padėti diagnozuoti ūminį apendicitą kai kuriais atipiniais jo eigos atvejais.

Anekdotai

archyvas