Uždegiminės spondiloartropatijos

Dr. (HP) I. Butrimienė

 

Spondiliartropatijos – grupė ligų, kuri apima ankilozinį spondilitą, reaktyvųjį artritą, artropatiją, susijusią su uždegiminėmis žarnų ligomis (Crohno liga, opiniu kolitu), psoriazinį artritą, nediferencijuotas spondiloartropatijas.

Spondiloartropatijoms būdingi klinikiniai kriterijai: periferiniai artritai (nesimetriški, apatinių galūnių), sakroileitas (su ar be spondilito) dažniausiai radiografiškai randamas tik ligai pažengus, nėra reumatoidinio faktoriaus, nėra poodinių mazgelių ar kitų nesąnarinių reumatoidinio artrito požymių. Kartu randama kitų nesąnarinių simptomų, pvz., priekinis uveitas, periferinis entezitas, uždegiminis nugaros skausmas, taip pat šeiminė anamnezė, ryšys su ŽLA B27.

 

Ankilozinis spondilitas

 

Ankilozinio spondilito (AS) dažnis susijęs su ŽLA B27 paplitimu populiacijoje. Europoje AS paplitimas 0,2–1,2 %. Liga dažnesnė tarp pirmos eilės giminaičių tų pacientų, kuriems nustatytas ŽLA B27. AS 2–3 kartus dažniau serga vyrai nei moterys, moterims ši liga paprastai progresuoja žymiai lėčiau. AS dažniausiai suserga jauni 15–30 metų amžiaus žmonės.

 

Klinika. Pagrindinius klinikinius požymius galima suskirstyti į skeleto (stuburo-sąnarių) ir nesąnarinius. Uždegiminiai nugaros skausmai ir sustingimas. Uždegiminis nugaros skausmas jaučiamas giliai sėdmenyse. Jis bukas, sunkiai lokalizuojamas, jo pradžia neapibrėžta. Ankstyvose ligos stadijose skausmai gali būti labai intensyvūs, lokalizuoti sakroileinių sąnarių srityje, kartais skausmai būna dubenyje, tikslios lokalizacijos ligoniui nepavyksta apibūdinti. Dažniausiai pradžioje skausmas yra vienpusis, per kelis mėnesius tampa abipusis, nuolatinis, apatinė juosmens dalis tampa skausminga ir sukaustyta. Skausmas yra susijęs su rytinio sustingimo pojūčiu, kuris yra stipresnis ryte ir gali pažadinti iš miego. Dažnai ligonius vargina krūtinės skausmai, entezopatijos (tam tikrų sričių aplink sąnarius jautrumas ar skausmingumas). Gali būti ir periferinių sąnarių pažeidimas. Sergantiems AS gali būti bendrieji simptomai, tokie, kaip silpnumas, svorio kritimas, subfebrilus karščiavimas. Neretai pasitaiko akių pažeidimų (pasireiškiančių ūminiu priekiniu uveitu ar iridociklitu 30–40 % pacientų). AS būdingas kylantis aortitas, ilgainiui sąlygojantis aortos vožtuvo nepakankamumą, laidumo sutrikimai, kardiomegalija, perikarditas. Ligai pažengus, gali būti pažeidžiami plaučiai, atsiranda nervų sistemos (dėl kompresinių slankstelių lūžių), inkstų pažeidimų (IgA nefropatija, mikroskopinė hematurija ir proteinurija, amiloidozė), osteoporozė.

 

Laboratorinė diagnostika. ŽLA B27 nustatomas 80–98 % sergančiųjų ankiloziniu spondilitu. Daugumai pacientų nustatomi laboratoriniai uždegimo žymenys (padidėję ENG, CRB ir kt.).

 

Rentgenologiniai sakroileito požymiai, matomi konvencinėse rentgenogramose, atsiranda žymiai vėliau (neretai tik po keleto ligos metų), todėl ankstyvose ligos stadijose rekomenduojama atlikti kompiuterinę tomografiją ir magnetinio rezonanso tyrimą. KT geriau nustatomi vėlyvesni kauliniai pokyčiai, tokie, kaip erozija ar ankilozė, o MRT geriau matomi ankstyvieji uždegimo sukelti pokyčiai.

 

Gydymas. Rekomenduojami fiziniai pratimai, kitos reabilitacinės procedūros. Medikamentiniam gydymui taikoma: NVNU, gliukokortikosteroidai (dažniausiai į sąnarius), ligą modifikuojantys vaistai (LMV), biologinė terapija. Nustačius uždegiminį nugaros skausmą ir įtarus ankilozinį spondilitą, ligonis toliau turi būti tiriamas ir gydomas reumatologo.

 

Reaktyvusis artritas

Reaktyviuoju artritu (ReA) vadinamas artritas, chronologiškai susijęs su infekcija. Jo metu gyvo, besidauginančio mikroorganizmo iš sąnario išskirti nepavyksta. Atsiradus duomenims, kad ReA yra susijęs su ŽLA B27 antigenu, šis artritas buvo priskirtas spondiloartropatijų grupei. ReA dažniausiai serga jauni 20–40 metų amžiaus žmonės, urogenitalinės kilmės ReA dažniau serga vyrai, kitos kilmės – vienodai dažnai vyrai ir moterys. ReA nustatomas tada, kai yra: 1) klasikiniai klinikiniai kriterijai (asimetrinis oligoartritas, ypač kojų, entezitas, nesąnariniai simptomai) ir įrodyta Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella ar Chlamydia trachomatis infekcija; 2) klasikiniai klinikiniai kriterijai ir įrodyta kita infekcija (pvz., Clostridium difficile, Mycobacterium bovis); 3) ūmus artritas (taip pat ir monoartritas) ir įrodyta su ReA asocijuota infekcija ar 4) klasikiniai ReA klinikiniai kriterijai ir buvęs viduriavimas ar uretritas / cervicitas, nors infekcija neįrodyta.

 

Klinika. Paprastai ligonis į gydytoją kreipiasi dėl atsiradusio viduriavimo, skausmingų lytinių santykių, pilvo skausmų, akių uždegimo ir kt., tačiau dėl klinikinio pasireiškimo įvairovės infekcija neretai lieka nepastebėta. Ligoniai, sergantys ReA, gali turėti bendro pobūdžio nusiskundimų (silpnumas, svorio kritimas, nuovargis, karščiavimas). Dažniausiai būna ūminis mono- arba oligoartritas.

Dažniausiai pažeidžiami kojų sąnariai (keliai, čiurnos, klubai), rečiau – rankų (pečiai, alkūnės, riešai). Neretai būna rankų ir kojų pirštų daktilitai. Paprastai pažeidžiami 4–6 sąnariai, tačiau pasitaiko ir poliartritas. Gan dažnai, ypač ligai užsitęsus, būna skausmų sakroileinių sąnarių srityje. Būdingas rytinis sąnarių sustingimas, viso kūno sukaustymas. Sergantiesiems ReA neretai pasireiškia įvairių tendinitų, tendovaginitų, peritendinitų. Sergantieji ReA neretai skundžiasi krūtinės skausmais, rečiau pasitaiko ir vidaus organų pažeidimų. Gali būti pažeidžiamos gleivinės ir oda, akys. Retos, tačiau gyvybei pavojingos, komplikacijos yra aortitas ir širdies laidumo sutrikimai.

 

Laboratoriniai tyrimai. Uždegiminio proceso aktyvumo rodikliai (ENG, CRB) ūminio ReA atveju būna smarkiai padidėję, neretai pasitaiko nežymi neutrofilinė leukocitozė, normocitinė anemija. Ligai tapus lėtine, šie rodikliai neretai būna normalūs. Lėtiniais atvejais būna nežymi anemija.

Mikrobiologiniai (urogenitalinio trakto nuograndų ar išmatų) ir kiti tyrimai, kurie nustato ReA sukėlusias bakterijas urogenitaliniame trakte ir žarnyne, yra labai svarbūs. Jei teigiami, jie paremia ReA diagnozę ir yra naudingi net nesant klinikinių infekcijos požymių. Serologinių tyrimų reikšmė identifikuojant chlamidijų sukeltą ReA nėra tokia svarbi kaip žarnyno infekcijų (salmoneliozės, šigeliozės, jersinijozės ir kt.) atvejais, taip pat diagnozuojant artritą sergant Laimo liga, tonzilitu ar virusinėmis ligomis. ŽLA B27 radimas neturi pakankamai diagnostinio specifiškumo, tačiau aptikus šį antigeną ReA diagnozės tikimybė padidėja.

 

Rentgenodiagnostika. Pažeistų sąnarių rentgenogramos atliekamos daugiau diferencinei diagnostikai nei siekiant pagrįsti ReA, nes ligos pradžioje dažniausiai nustatomi tik minkštųjų audinių patinimas ir nežymi osteoporozė, ligai tapus lėtine gali būti randamos ir erozijos bei sąnarinio tarpo susiaurėjimas.

 

Gydymas. Antibiotikų vartojimo klausimas iki šiol išlieka kontroversinis. Viena tikrai aišku, kad

antibiotikai visais atvejais skirtini, jei yra randama infekcija. Dabar pripažinta, kad esant urogenitalinei infekcijai būtina gydyti ir ligonio partnerį. Antibiotikų, nustatytų pagal antibiotikogramą, kursas turi trukti bent tris savaites. Ilgalaikio antibiotikų skyrimo (iki 3 mėnesių) klausimas tebelieka neatsakytas. Ar tikslinga enterogeninį ReA gydyti antibiotikais, mokslininkai dar diskutuoja. Čia galioja ta pati taisyklė, kad antibiotikai privalomai skirtini tik įrodžius infekcijos buvimą.

 

Ūminio ReA gydymas. Pirmiausia pažeistiems sąnariams reikia suteikti ramybę. Ūminiam ReA gydyti skiriama NVNU. Geriamųjų kortikosteroidų skiriama tik sunkaus artrito atveju, esant širdies laidumo sutrikimams ar akių pažeidimui.

 

Lėtinio ReA gydymas. Esant skausminiam sindromui skiriama NVNU, tačiau neretai gydymo jais neužtenka. Skiriama LMV, reabilitacinės procedūros.

 

Psoriazinis artritas

Psoriazinis artritas (PsA) yra uždegiminis artritas, susijęs su psoriaze. Tikslus PsA dažnis nėra tiksliai žinomas ir svyruoja nuo 0,04 % iki 1,4 %. PsA būdinga: distalinių savųjų pirštų sąnarių pažeidimas, tendencija asimetrijai, nėra RF, yra spondiloartropatija, asociacija su ŽLA B27 ir ekstraartikulinių audinių pažeidimas. Moterims dažniausiai pasitaiko simetrinio poliartrito forma, vyrams – spondilito forma. Vaikams PsA pasitaiko rečiau nei suaugusiesiems, dažniausiai pasveikstama iki subręstant, retai pasitaiko ir sunkių, luošinančių artrito formų.

 

Klinika. Yra 5 pagrindiniai PsA tipai (Wrighto, Mollo klasifikacija): distalinių interfalanginių sąnarių artritas, destruktyvusis (mutiliuojantis) artritas, simetrinis poliartritas, kliniškai panašus į reumatoidinį artritą, asimetrinis oligoartritas, spondiloartropatija. Dažniausiai PsA atsiranda jau esant psoriaziniams odos pokyčiams, 15 % atvejų odos ir sąnarių pokyčiai atsiranda kartu, o 5 % atvejų artritas atsiranda anksčiau už odos pokyčius. Artrito pradžia paprastai yra nepastebima, bet retais atvejais gali prasidėti ūmiai. PsA, kaip ir kitoms spondiloartropatijoms, būdingi daktilitai, tenosinovitai ir entezitai, akių pažeidimai.

 

Laboratorinė diagnostika. Nėra jokio tiesioginio laboratorinio tyrimo, leidžiančio diagnozuoti PsA. Dažniausiai randami padidėję ENG ir CRB. Ligą diagnozuoti padeda radiologiniai tyrimai.

 

Gydymas. Medikamentinis gydymas visų pirma priklauso nuo PsA pažeidimo tipo. Jei sergantiesiems oligoartritine ar distalinių interfalanginių sąnarių PsA forma gydymas dažnai apsiriboja NVNU, tai sunkiam mutiliuojančiam artritui ar spondiloartropatijai gydyti taikoma LMV ir biologinė terapija. Peroralinių steroidų vartojimas neretai sukelia psoriazės paūmėjimą, todėl šie preparatai vengtini, tačiau rekomenduojamos lokalios jų injekcijos.

 

Enteropatiniai artritai

Enteropatiniai artritai – tai su uždegiminėmis žarnų ligomis (UŽL) susiję artritai, priskiriami spondiloartropatijų grupei. Opinio kolito paplitimas yra 50–100 atvejų 100 000 gyventojų, Crohno ligos – 75 atvejai 100 000 gyventojų. Klinikiniai požymiai sergant UŽL nurodyti 1 lentelėje.

 

 

 

 

 

Gydymas

Įrodyta ilgalaikio sulfasalazino vartojimo nauda. Enteropatinėms artropatijoms gydyti vartojami ir kiti LMV, gliukokortikosteroidai. NVNU gali sukelti žarnyno uždegimo paūmėjimą, tačiau šie vaistai yra plačiai naudojami ir dažnai gerai toleruojami. Labai efektyvus biologinės terapijos taikymas UŽL gydyti.

Anekdotai

archyvas