Lėtinio veninio nepakankamumo dažnumas, diagnostika, profilaktika ir gydimas

Apibūdinimas

Lėtinis veninis nepakankamumas – tai simptomų kompleksas, kuris atsiranda, kai dalis kraujo iš kojų nebenuteka širdies link, lieka venose ir sukelia stazę kojų audiniuose. Stazė pasireiškia kojų sunkumu, nuovargiu, niežėjimu, tinimu, mėšlungiu, venų
išsiplėtimu, blauzdos odos pakitimais ir trofnėmis opomis. Lėtinis veninis nepakankamumas (LVN) būdingas šioms ligoms:paviršinių venų varikozei, perforuojančių venų nepakankamumui, pirminiam giliųjų venų vožtuvų nesandarumui, antriniam giliųjų venų vožtuvų nepakankamumui (potrombozinis sindromas - po giliųjų venų trombozės), venų arba mišrioms arterijų ir venų
displazijoms.

Epidemiologija

LVN dažna liga. Europos šalių duomenimis 24 – 58 % moterų ir 12 – 46 % vyrų turi LVN. Epidemiologinė studija, atlikta Vokietijoje, parodė, kad 50 % ambulatorijose besilankančių pacientų turi LVN požymius. Bazelio studija, ištyrusi 4500 dirbančiųjų, konstatavo, kad 55 % jų serga venų varikoze retikuline arba kamienine jos forma, 65 % kenčia skausmus dėl LVN, 6 % turi ryškių odos pakitimų, o 1,0 % - trofnes opas. Bonos (2002 m). studija, ištyrusi 3072 piliečius nuo 18 iki 79 metų, rodo, kad 44 % vyrų ir 56 % moterų turi LVN požymių: be simptomų buvo 9,6 %, smulkios varikozinės venos – 59,1 %, didelė varikozė
- 14,3 %, kojų edema - 13,4 %, odos pažeidimai – 2,9 %, užgijusi arba begijanti opa - 0,6 %, infekuotos opos 0,1 % ligonių.
Plačiausia tarptautinė daugiacentrė – epidemiologinė klinikinė Relief studija, kurioje dalyvavo 23 šalys iš 4 žemynų, ištyrė 5052 ligonius ir pateikė duomenis, kurie nustebino net pačius tyrėjus. LVN požymiai pradeda rastis 32 – 35 gyvenimo metais.
Sergančiųjų LVN amžiaus vidurkis - 45,2 metai. Abiejų kojų LVN būna 32,7 % žmonių. Moterų ir vyrų santykis- 4 : 1. Negydytų sergančių LVN skaičius siekė 78 %. Prieš studiją gydymas taikytas tik 22 % tiriamųjų. Liga paveldima. Ligoniai, sergantys LVN dažniausiai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus arba į poliklinikos chirurgus. Labai svarbu, kad šioje grandyje LVN būtų diagnozuotas ir pritaikyta teisinga antirefiuksinė terapija. Tuomet LVN komplikacijų tikrai sumažės.

Ekonomika

Brangiausiai kainuoja LVN komplikacijų gydymas, ypač trofnių opų. Vakarų šalyse šis gydymas kainuoja 5000 – 7000 eurų vienam gyventojui per metus. Todėl antrinė proflaktika yra labai svarbi. Ji labai ženkliai gali sumažinti sveikatos biudžeto lėšas, skiriamas LVN komplikacijų gydymui.

Patogenezė

Veninė sistema neatsiejama širdies – kraujagyslių sistemos dalis. Širdis išstumia plaučiuose deguonimi įsotintą kraują į aortą ir periferines arterijas. Per jas kraujas pasiekia vadinamąją terminalinę kraujotakos sistemos dalį-kapiliarus. Atidavęs deguonį audiniams, kraujas venomis grįžta į širdį. Veninis kraujas širdies link teka varomas raumenų. Tai pagrindinė varomoji jėga. Kvėpavimas ir širdies siurbiamoji galia yra palyginti menki veninio kraujo varikliai. Tekėdamas iš kojų, jis turi nugalėti hidrostatinį slėgį. Iš kojų kraujas širdies link teka dirbančių blauzdos raumenų spaudžiamas, o raumenims atsipalaidavus,
atgal nebegrįžta - neleidžia venų vožtuvai. Audinių skysčiui pašalinti labai svarbus vaidmuo tenka limfagyslėms.  Jos surenka skysčio perteklių ir jį grąžina į veninę sistemą. Jeigu sutrinka  bent viena iš paminėtų kraujotakos  sistemos grandžių, nukenčia ir veninė kraujotaka. Jei dėl venų vožtuvų  nesandarumo atsiranda refiuksas, tai žmogui stovint blauzdos apatiniame
trečdalyje venų kraujospūdis pasiekia 100 mm Hg. Spaudimas mažėja dirbant blauzdos raumenims. Kuo stipriau dirba blauzdos raumenys, tuo labiau sumažėja veninis spaudimas. Tačiau refiukso sąlygomis veninis spaudimas sumažėja nedaug. Pagrindiniai faktoriai, trukdantys veniniam kraujui grįžti yra šie:

1. Silpna pado veninio rezginio kompresija
2. Mažai arba visai neveiklus raumenų siurblys
3. Venų vožtuvų nesandarumas.
4. Kiti veiksniai:

-Blogas venų tonusas
-Pozicinė vazokonstrikcija
-Nejudri diafragma
-Širdies nepakankamumas

Lovos rėžimas, nejudrumas sąlygoja veninį nepakankamumą net kai nėra venų ligos. Dažniausia LVN priežastis per mažas venų sienelės elastingumas ir venų vožtuvų žiedo silpnumas. Pastaruosius nulemia paveldėjimo faktorius.Rizikos faktoriai, priklausantys gyvenimo būdo, profesijos ir įpročių: ilgas stovėjimas, sėdėjimas, dubens suspaudimas, nutukimas, nėštumas, vidurių užkietėjimas, rūkymas, ankšti drabužiai, nejudrumas, geriami vaistai prieš nėštumą, buvusi giliųjų venų trombozė.

Lėtinio veninio nepakankamumo patogenezės schema:
Mažas venų sienelės elastingumas
+
Vožtuvų nesandarumas
⇓ 
Varikozinis išsiplėtimas
⇓
Dinaminė veninė hipertenzija
⇓
Kapiliarinės fltracijos
padidėjimas
⇓
Intersticinė edema
⇓
Odos trofkos sutrikimas ir opa

Klasifkacija
Nauja LVN klasifkacija priimta 1994 m. Ji vadinama CEAP:
C – klinikiniai požymiai
E – etiologija
A – anatomija
P – patofziologija

Klinikiniai požymiai (C0 – 6, A)
C0 Nėra matomų ar palpuojamų venų ligos požymių
C1 Teleangektazijos, ,, tinklinės’’ praplėstos venos
C2 Varikozinės venos
C3 Edema be odos pokyčių
C4 Venų ligai būdingi odos pokyčiai (pigmentacija, veninė egzema, lipodermatosklerozė)
C5 Odos pakitimai ir sugijusių opų požymiai
C6 Odos pakitimai ir aktyvios opos

Priežastis (EC, P)
C Įgimta (nurodyti kokiu būdu diagnozuota)
P pirminė
S Antrinė

Anatomija (AS , D arba P)
S Paviršinės venos
D Giliosios venos
P perforuojančios venos

Patofziologija (PR arba / ir S)
R Refiuksas
O Obstrukcija

Ambulatorinė diagnostika
LVN diagnozė remiasi šia simptomatika:
-apsunkusios kojos
-nuovargis
-niežėjimas, patinimai
-mėšlungis, venų išsiplėtimas
-blauzdos odos pakitimai ir trofnės opos

Ligonis apžiūrimas stovimoje padėtyje, apžiūrima kirkšnies sritis, ar nėra išplėstų venų virš simfzio (jos
rodo buvusią trombozę dubens giliųjų venų); įvertinamos išplėstos venos, blauzdos odos pakitimai, opos; palpacijos būdu įvertinamas kojų tinimas ir blauzdos raumenų tonusas (jo nebuvimas rodo posttrombozinį sindromą); įvertinama arterinė kraujotaka. Diagnozei nustatyti svarbūs galūnių apimties matavimai ir varžtų mėginiai, kurie nepraranda savo vertės. Jie patikimi ir prieinami visiems gydytojams.

Varžtų mėginiai
Perthes – Delbet mėginys parodo giliųjų venų būklę. Stovint ligoniui manžete kraujospūdžiui matuoti arba varžtu užspaudžiamos paviršinės venos šlaunies viduryje, palpuojamas venų prisipildymas. Po to ligonis turi greitai pavaikščioti. Jeigu venos vaikštant subliūkšta, reiškia giliosios venos nepažeistos, jei venos išburksta, koja tampa cianotiška, ligoniui skauda. Tai giliųjų venų užakimo požymis. Trendelenburgo mėginys parodo venų vožtuvų būklę. Ligonis guldomas ant nugaros, koja pakeliama, iš poodinių venų išmasažuojamas kraujas ir uždedama užspaudžianti venas manžetė. Ligonis pastatomas ir stebimos poodinės venos. Jei poodinės venos pildosi lėtai, galima spręsti, kad perforuojančių venų vožtuvai gerai funkcionuoja, jei per 5–8 sekundes poodinės venos užsipildo, perforuojančių venų vožtuvai blogi.
Jei manžetę nuėmus stebime greitą venų prisipildymą, galima teigti, kad poodinių venų vožtuvai sandariai neužsidaro, stebime refiuksą. Jei venos lėtai prisipildo iš distalinės kojos dalies, paviršinių venų vožtuvai veiklūs.
Giliųjų ir paviršinių venų vožtuvų funkciją taip pat galima patikrinti dopleriu. Ultragarso dvigubo skenavimo metodu galima labai tiksliai nustatyti, kuriose venose, kuriuose jų segmentuose yra refiuksas, nustatyti, ir pažymėti, kur yra dekompensuotos,
t.y. kraują atgaline kryptimi praleidžiančios perforuojančios venos. Venografja dažniausiai daroma, kai įtariame, kad paviršinių venų varikozė yra antrinė, t.y. susidarė dėl giliųjų venų užakimo arba giliųjų venų vožtuvų nesandarumo. Venografja būtina ir ligoniams, turintiems įgimtą venų patologiją. Tyrimas parodo, kuriose vietose užakusi vena, kaip vyksta kolateralinė kraujotaka, kuriose vietose yra pažeistos perforuojančios venos. .Šis tyrimas paprastai atliekamas specializuotuose kraujagyslių  chirurgijos skyriuose. Jis pasitarnauja parenkant operacijos taktiką ir metodą.

Proflaktika
Ar LVN prevencija yra utopija, nes etiologinio gydymo nėra? Toks klausimas buvo iškeltas 1997 m. Bremene Europos febologų kongrese. Į šį klausimą atsakė daug tyrinėtojų. Kai atsiranda menkiausi LVN  požymiai, tai proflaktika gali su-
stabdyti ligos progresavimą ir labai veiksmingai užkirsti kelią komplikacijoms, tokioms kaip paviršinių  venų trombofebitas, giliųjų venų trombozė, odos pakitimai, trofnė opa. Vienas svarbiausių sėkmės faktorių - geras gydytojo ir paciento tarpusavio supratimas. Būtina išaiškinti pacientui ligos progresavimo pasekmes ir išmokyti padėti sau pačiam. Tinka visos priemonės, kurios mažina veninę ir limfos stazę, net paprasčiausios higieninės priemonės, kojos pakėlimas, raumenų mankšta, proflaktinė kompresija elastinėmis kojinėmis, dušas, svorio reguliavimas darbo ir poilsio rėžimo laikymasis, dieta. Pavyzdžiui, jei išplėstų poodžio venų srityse pradeda skaudėti, veržti, ar deginti, geriausia tuoj pat pradėti  vartoti heparino tepalą (Lioton 1000),  kuris turi didžiausią kiekį heparino,  gerai prasiskverbia per odą ir pasiekia audinius, supančius venas, taip pat ir  pačią venos sienelę. Kadangi bet kokia veninė stazė sutrikdo mikrocirkuliaciją, sukelia agregaciją ir mikrotrombozes, tai heparino tepalas yra taikytinas visose vietose, kur pasireiškia edema, poodžio infltracija, induracija ir uždegimas.Naudingas ir heparino priešuždegiminis poveikis. Heparinas slopina keletą uždegimo procesų komponentų, efektyviai slopina leukocitų adheziją, aktyvaciją, migraciją it t.t. Kai poodžio venų išsiplėtimas apima venų kamienus, t.y. didžiąją ir mažąją poodžio venas, komplikacijų proflaktikai svarbiausia kompresinė terapija I, arba II kompresinės klasės elastinėmis kojinėmis. Kompresinės
kojinės būtinos tolimoms kelionėms automobiliu ir lėktuvu.

Gydymo būdai

1. Kompresinė terapija
2. Medikamentinis gydymas
3. Skleroterapija
4. Chirurgija
5. Vietinis gydymas

Kompresinė terapija
Skiriamos dvi kompresijos rūšys: ramybės kompresija, darbinė kompresija. Ramybės kompresija taikoma  gulinčiam ligoniui. Čia kompresinės kojinės arba bintavimas vidutinio bei didelio tamprumo bintais turi prasmę, jei ligonis serga didelio laipsnio
venų varikoze. Tuomet kompresijos būdu pašalinamas pavojus trombams išplėstose venose susidaryti. Pagrindinis darbinės kompresinės terapijos tikslas – pagerinti raumenų siurblio veiksmingumą. Tokiu būdu, kompresinė terapija veninę kraujotaką
gerina tik raumenims dirbant. Ji labai svarbi, kai refiuksas yra giliosiose venose. Tuomet raumenų siurblys dirba daug veiksmingiau. Čia taikomi tik mažo tamprumo elastiniai bintai arba II-III kompresijos laipsnio kojinės. Manoma, kad darbinė kompresija, kai raumenys spaudžiami jiems traukiantis, labai sumažina giliųjų venų vožtuvų nesandarumą. Kompresinė terapija kaip priešembolinė priemonė ruošiant ligonius operacijoms, turinčioms didėlę venų trombozės riziką, irgi veiksminga tik tuomet, kai ligonis vaikšto arba jam atliekama kojų gimnastika, o kartais elektrinė raumenų stimuliacija. Čia taikytini taip
pat mažo tamprumo bintai. LVN, kuris sukėlė odos trofkos pakitimus, gydymui gali būti pritaikyti ir cinko želatinos tvarsčiai, pastaruoju metu vis populiaresni.Elastines gydomąsias kompresines kojines turi parinkti gydytojas. Jos būna 4 laipsnių pagal spaudimą į galūnę: I klasė – lengvas paviršinis poveikis – 18,4 – 21,2 mmHg, II klasė - vidutinis paviršinis veikimas - 25,1 – 32,1 mmHg, III klasė – stiprus paviršiaus ir vidinis poveikis – 36,4 – 46,5 mmHg, IV klasė – labai stiprus vidinis poveikis - > 59,0 mmHg. Pastarasis taikomas tik lokalios limfedemos gydymui. Kompresijos principai: kompresinis spaudimas turi siekti 30 – 40 mmHg ties kulkšneliu, o blauzdos viršutiniame trečdalyje (ties tuberositas tibiae) jis turi būti 10 mmHg. Kompresinis tvarstis turi būtinai užspausti perforuojančias venas čiurnos srityje. Bintuoti reikia pradėti nuo pėdos distalinės dalies. Pėda neturi būti stipriai spaudžiama, spaudimas turi būti mažesnis nei čiurnos srityje. Tarp apvijų neturi būti tarpų, kompresija turi būti stipri ir ligonis turi jausti blauzdos raumenų ,,pasipriešinimą ’’ bintui. Ilgalaikei kompresijai bintais reikia panaudoti pamušalus ir paspaudes. Pagrindinė kompresijos vieta yra blauzda. Kompresinė terapija gerina mikrocirkuliaciją, sumažina kapiliarų fltraciją, pagerina limfos drenažą, slopina mediatorius, dalyvaujančius uždegimo procese ir dėl to sumažina skausmą. Deja, tik 50 % ligonių kompresinė terapija atliekama teisingai. Kontraindikacijos kompresijai – kojų arterinės kraujotakos nepakankamumas, širdies nepakankamumas, diabetinė neuroišemija, infekcija ir kai kurios dermatozės.

Medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas yra  pagalbinis. Jį būtina derinti su antirefiuksinė terapija. Medikamentai nesumažina varikozės, tačiau jie užkerta kelią staziniams ir išeminiams audinių pokyčiams, pagreitina opų gijimą, pagerina gyvenimo kokybę, tonizuoja veninę ir limfnę sistemą ir pagerina audinių skysčio drenažą, mažina patinimą. Tuo pačiu greitina mikrocirkuliaciją ir teigiamai veikia audinių mitybą.

Skleroterapija
Skleroterapija priklauso antirefliuksiniams metodams. Dabartiniu metu ji vis plačiau taikoma. Ji kombinuojama su kompresine terapija arba su chirurgija. Šio metodo tikslas užakinti retikulines venas, išsiplėtusias kamienų šakas. Kamienų sklerozuojanti terapija taip pat galima, tačiau pagal dabartinius daugelio šalių priimtus febosklerozuojančios terapijos standartus, šis metodas taikomas tik kontroliuojant sklerozavimo procesą ultragarso dvigubo skenavimo aparatu. Sklerozuojantis vaistas pažeidžia endotelį, subendotelinį sluoksnį ir sukelia venų sienelės fbrozę.Tournay posakis: ,,Gera sklerozuojanti terapija yra geriau, negu bloga chirurgija’’.

Venų chirurgija
Venų chirurgija yra labiausiai patikimas metodas šalinant veninį refliuksą LVN gydymui.
Chirurginio gydymo sudėtinės dalys yra šios:

1. Safenofemoralinės jungties uždarymas.
2. Didžiosios poodžio venos pašalinimas.
3. Safenopoplitinės jungties uždarymas.
4. Mažosios poodžio venos pašalinimas.
5. Venų šakų pašalinimas uždaru  būdu.
6. Perforuojančių venų perrišimas.
7. Venų rekonstrukcijos:

-vožtuvų transpozicija
-vožtuvų rekonstrukcija (plastika)
-venų šuntavimas
-Turi būti siekiama:
-Funkcinio efekto
-Kosmetinio efekto

Gydant paviršinių venų varikozę daug metų buvo laikomasi ir dabar iš esmės tebesilaikoma šių principų:
-Pašalinti kamienus, kuriuose yra refiuksas
-Pašalinti varikozinius intakus
-Užrišti perforuojančias venas

Kosmetinės varikozinės venos be funkcinių sutrikimų chirurgiškai neturi būti gydomos.
-Jei yra venų kamieno dalių, kur refiukso nėra, tai tos dalys nešalinamos.
-Jei perforuojančios venos nepažeistos, tai jos paliekamos neužrištos.

Kosmetinės varikozinės venos be funkcinių sutrikimų chirurgiškai neturi būti gydomos.
-Jei yra kamieno dalių, kur refiukso nėra, tai tos dalys nešalinamos.
-Jei perforuojančios venos turi normaliai funkcionuojančius vožtuvus, tai jos operacijos metu neužrišamos.

Trofnių opų gydymas
Vietinio opos gydymo principasfziologinė opos priežiūra, nevartojant jokių citotoksinių, alergizuojančių ir gijimą stabdančių vaistų. Vartojami okliuziniai tvarsčiai, iš jų racionaliausi-hidrokoloidiniai tvarsčiai. Vietiškai taikytini heparino geliai (Lioton 1000, 2-3 kartus per dieną), kad gerinti mikrocirkuliaciją ir perspėti trombų susidarymą. Heparinas taip pat veikia priešuždegimiškai,
mažina tinimą ir skausmą. Trečiojo tūkstantmečio lėtinio veninio nepakankamumo gydymas, anot tarptautinės febologų draugijos prezidento G. Jantet, turėtų remtis mikrocirkuliacijos gerinimu ir mažai invazine chirurgija (endovaskuline, endoluminaline), kurios technika nereikalautų hospitalizacijos, bintų, sukeltų kuo mažiau skausmo, būtų maksimaliai kosmetiška, nesukeltų hematomų ir reikėtų kuo mažiau vaistų.