Senyvų pacientų infekcijų diagnostika ir gydymas

Įvadas

Infekcija yra pagrindinė trečdalio vyresnių nei 65 metų asmenų mirties priežasčių [1]. Infekcija daro reikšmingą įta­ką pagyvenusių žmonių sergamumui ir sunkina pagrindines ligas. Įvairūs biologiniai, kultūriniai ir visuomenės veiksniai lemia didesnį vyresnio amžiaus žmonių imlumą infekcijoms ir prastesnes išeitis jomis užsikrėtus. Šie veiksniai taip pat gali pakeisti infekcinių sindromų pasireiškimą ir tinkamos gydymo taktikos parinkimą vyresnio amžiaus žmonėms.

 

Infekcijų riziką didinantys veiksniai

Pagrindiniai kiekybiniai ir kokybiniai imuninio atsako pakitimai, atsirandantys žmogui senstant, vadinami imunine senatve. Dažniausi su amžiumi susiję pokyčiai, mažinantys apsaugą nuo infekcijos vyresnio amžiaus pacientams, yra:

  • natūralių barjerų, tokių kaip oda, plaučiai ir virškinimo traktas, kitos gleivinės, pokyčiai, lengvinantys patoge­ninių organizmų invaziją [2];
  • ląstelinio ir humoralinio imuniteto pokyčiai, įskaitant sumažėjusią specifinių ląstelių populiaciją, imuninių ląstelių gebos proliferuoti praradimą, specifinių cito­kinų (pvz., interleukino 2) gamybos sumažėjimą, le­mia palankesnes sąlygas gyvuoti ląsteliniams patoge­nams [3, 4];
  • sutrikusi imunoglobulinų gamyba ir sutrikęs antikūnų atsako specifiškumas, susijęs su sumažėjusiu naiviųjų B limfocitų kiekiu [5, 6];
  • imuninės sistemos funkcija taip pat pažeidžiama su am­žiumi didėjant sergamumui. Susilpnėjęs imunitetas la­biau koreliuoja su individo ligotumu nei chronologiniu amžiumi. Vyresnio amžiaus žmonės, sergantys lėtinė­mis ligomis (pvz., cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga arba širdies nepakankamumas), yra labiau linkę sirgti infekcinėmis ligomis ir pasižymi prastesniu atsaku į vakcinaciją nei tie, kurie neturi sveikatos pro­blemų [3].

Išsivysčiusiose šalyse infekcijos pavojus dar labiau di­dėja vyresnio amžiaus asmenims, gyvenantiems socialinėse institucijose, kaip antai senelių namai, globos įstaigos, die­nos centrai ir pan. Institucionalizacija yra pagrindinis rizi­kos veiksnys ne tik susirgti infekcine liga, bet ir užsikrėsti antibiotikams atspariais organizmais. Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA), vankomicinui atsparūs en­terokokai (VRE), fluorochinolonui atsparus Streptococcus pneumoniae ir multirezistentiškos gramneigiamos bakteri­jos dažniau sukelia infekcijas vyresnio amžiaus pacientams, gyvenantiems institucijose nei visuomenėje [7–9]. Pacien­tams, turintiems bet kurios rūšies implantų, ypač didelė ri­zika susirgti infekcinėmis ligomis [10, 11]. Slaugos namų aplinkoje atsparumas antibiotikams didėja, nes šių įstaigų pacientai yra ypač nusilpę, gyventojai turi glaudų ryšį tar­pusavyje, o antibiotikai yra skiriami nuolat ir be pertraukų. Kanadoje atliktu tyrimu nustatyta, kad 8–17 proc. slaugos namų gyventojų vartojo antibiotikus visada, 50–70 proc. buvo vartoję antibiotikų bent 1 kartą per metus, 22–89 proc. antibiotikų vartojimo atvejų buvo nepagrįsti [12].

Be to, 2 metus trukusiame ir 110 tūkst. Kanados slau­gos namų gyventojų įtraukusiame tyrime nustatyta, kad vy­resnio amžiaus žmonėms, gyvenantiems patalpose, kurio­se dažnai vartojami antibiotikai, buvo didesnė rizika patirti antibiotikų daromą žalą, nepaisant to, ar jie patys neseniai gavo antibiotikų ar ne [13].

Pagrindiniai atsakingo antibiotikų vartojimo strategijos žingsniai apima asimptominės bakteriurijos gydymo ven­gimą, ypač laikant antibiotikus intervencija, kurios gali­ma išvengti, ir dėmesio sutelkimą į trumpiausią veiksmin­gą konkretaus sindromo, pavyzdžiui, pneumonijos, gydy­mo trukmę [14].

 

Bendrieji infekcijų diagnozavimo ir gydymo klausimai

Ligos pasireiškimas ir prognostiniai rodikliai

Daugelį šimtmečių žinoma, kad vyresnio amžiaus žmo­nėms sunkios infekcinės ligos gali neturėti tipiškų požy­mių ar simptomų [15, 16]. Karščiavimas, pagrindinis visų infekcijų bruožas, nepasireiškia 30–50 proc. silpnų vyres­nio amžiaus žmonių, net sunkių infekcijų, tokių kaip plau­čių uždegimas ar endokarditas, metu [17, 18]. Susilpnėjęs febrilinis atsakas pasireiškia dėl kelių sistemų, atsakingų už termoreguliaciją, amžinių pakitimų – drebulys, vazokons­trikcija, pagumburio reguliacija ir rudojo riebalinio audinio termogenezė; visos šios funkcijos sutrinka sulaukus vyres­nio amžiaus [19]. Pagyvenusių žmonių bazinė kūno tempe­ratūra dažnai yra sumažėjusi [20]. Moterų, sulaukusių me­nopauzės, bazinė kūno temperatūra yra mažesnė nei prieš

menopauzę. Demencija, priklausomybė nuo kitų žmonių, mažas kūno masės indeksas (<20 kg/m2) taip pat gali su­mažinti bazinę kūno temperatūrą [21]. Kadangi vyres­niems žmonėms infekcijos požymiai dažnai pasireiškia netipiškai, o bazinė kūno temperatūra yra mažesnė, jos pakilimas nuo pradinio lygmens tampa svarbus infekci­jos rodiklis [20, 22].

Be to, infekcijos vyresnio amžiaus žmonėms gali būti susijusios su nespecifiškai suprastėjusiu funkciniu statusu, pavyzdžiui, padidėjęs sumišimas, padažnėję kritimai, ape­tito praradimas. Dėl konkrečių infekcijos simptomų stokos šie funkciniai pokyčiai dažniausiai skatina atlikti diagnos­tinius tyrimus, kas vėliau lemia antibiotikų paskyrimą [23].

Kognityvinių funkcijų sutrikimai taip pat gali būti laikomi netipiniu infekcijų pasireiškimu vyresnio amžiaus žmonėms. Gydytojai turi susieti tokius simptomus ir atlikti diagnostinius tyrimus, pavyzdžiui, laboratorinius ir radiologinius, pažin­tinių funkcijų sutrikimų turintiems pacientams.

Dėl dažnų netipiškų infekcijos išraiškų senjorams susi­domėta biologiniais žymenimis, tokiais kaip C reaktyvusis baltymas ir prokalcitoninas, kurie padeda nustatyti infek­ciją. Deja, plačių normos ribų varijavimas kelia abejonių dėl šių tyrimų jautrumo ir specifiškumo [24]. Vadinasi, jie nedaug prisideda priimant klinikinį sprendimą.

 

Karščiavimo apibrėžimas

Didesnė nei 38 °C rodo galimą sunkią infekciją, o hipo­termija, palyginti su bazine kūno temperatūra, gali reikšti ne tik sunkią infekcinę ligą, bet ir sepsį [21]. Kadangi sen­jorų temperatūrinis atsakas į infekciją yra pakitęs, pasiūly­ti kriterijai, padedantys nustatyti karščiavimą [21, 22, 25]. Turi tikti vienas iš šių kriterijų:

  • kartą pamatuota >37,8 °C oralinė temperatūra;
  • nuolatinė ≥37,2 °C oralinė ar timpaninė temperatūra;
  • ≥37,5 °C rektalinė temperatūra;
  • ≥1,1 °C bazinės temperatūros pakilimas.

Antibiotikų skyrimas

Įvairių vaistų pasiskirstymas, metabolizmas ir ekskreci­ja pasikeičia su amžiumi [26]. Iš visų farmakokinetikos pa­kitimų senyvo amžiaus žmonėms svarbiausias yra glome­rulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimas. NHANES III tyrimo ataskaitoje rašoma, kad 38 proc. 70 metų ir vyres­nių asmenų, kurie nesirgo hipertenzija ar cukriniu diabetu, GFG buvo mažesnis nei 60 ml/min./1,73 m2, palyginti su 0,7 proc. 20 ir 39 metų asmenų grupėje [27].

Paprasta taisyklė, t. y. pradėti mažomis dozėmis ir gydyti lėtai, yra tinkamas įvairių vaistų dozavimo seny­viems pacientams metodas, bet ne antibiotikų. Tam tikros antimikrobinės medžiagos, pavyzdžiui, fluorochinolonai, kurių veikimas priklauso nuo koncentracijos, geriausiai veikia, kai vaisto koncentracija smarkiai viršija minimalią inhibuojamąją koncentraciją. Tai ypač svarbu vyresniems pacientams, norintiems pasiekti gerų gydymo rezultatų [28]. Be to, jautrumas penicilinui, amoksicilinui ir kitiems beta laktaminiams antibiotikams grindžiamas pagal vaistų kon­centracijos serume viršutinį rekomenduojamą lygį. Taigi labai svarbu, kad vyresnio amžiaus žmonėms, kurie serga sunkia infekcija, būtų paskirta maksimali toleruojama ir saugi pirmoji antibiotiko dozė, vėliau koncentraciją palai­kant terapiniame intervale.

Kai įmanoma, vaistų koncentracijos turėtų būti stebimos, siekiant išvengti toksinio poveikio arba per mažos terapi­nės dozės. Tai ypač svarbu kalbant apie antibiotikus, nes jų terapinis intervalas yra siauras (pvz., aminoglikozidai, kai būtina atkreipti dėmesį į sumažėjusį GFG).

Paskirtų vaistų vartojimas gali būti ribotas dėl dauge­lio veiksnių, kurie labiau yra paplitę tarp vyresnio amžiaus žmonių. Tai suprastėjusi pažintinė funkcija, sutrikusi klau­sa ar regėjimas, polifarmacija, nepageidaujamas vaistų po­veikis ir pan.

Esant daugumai įprastinių infekcijų, pradinio antibioti­ko pasirinkimas nesiskiria nuo parinkimo jaunesniems li­goniams. Tačiau ypatingas dėmesys turi būti skirtas įvairių implantų turintiems vyresnio amžiaus žmonėms, kurie gy­vena įstaigose, kuriose yra paplitę daugiarezistentiški mi­kroorganizmai [10, 11]. Be to, platesnio spektro antibiotikų skirti tikslinga sunkiai sergantiems senjorams, kuriems įta­riamas sepsis, sunkus plaučių uždegimas ar kitos gyvybei grėsmingos infekcinės ligos, nes rezultatai (mirtingumas, gydymo Intensyviosios terapijos skyriuje trukmė) pagerė­ja, kai antibiotikas yra veiksmingas prieš infekcijos sukė­lėją [29]. Be to, vyresnio amžiaus asmenys labiau yra lin­kę sirgti keleto šaltinių sukeltomis infekcijomis (pvz., uro­genitalinės sistemos arba virškinimo trakto šalia kvėpavi­mo takų arba odos infekcijos). Taigi kol nustatomi infek­ciją sukėlę mikroorganizmai, antibiotikų veikimo spektras turi būti platus.

Kita vertus, vartojant pernelyg plataus spektro antibio­tikus, susidaro atsparumas jiems ir potencialiai didinama Clostridium difficile infekcijos rizika. Dėl šios priežasties ligų kontrolės ir prevencijos centrai rekomenduoja plataus spektro antibiotikus skirti 48 val., kol bus gauti pasėlių at­sakymai, ir toliau keisti gydymą pagal jų rezultatus siau­resnio spektro antibiotikais [30]. Greitas antibiotikų paskyrimas gali būti ypač svarbus senjorų gydymo rezultatams. Vyresnio amžiaus suaugusiųjų tyrimai rodo, kad pradėjus gydyti pneumoniją vėliau nei per 8 val. po patekimo į ligoninę, didėja mirštamumo rizika [31].

 

Antibiotikų sąveika su kitais vaistais

Antibiotikai sąveikauja su daugeliu vaistų, dažnai išra­šomų vyresnio amžiaus žmonėms, ypač su tais, kurių siau­ras terapinis spektras (pvz., su digoksinu, varfarinu, geria­maisiais preparatais cukriniam diabetui gydyti, teofilinu, antacidiniais vaistais ir H2 receptorių antagonistais, lipidų kiekį mažinančiais preparatais, lipofiliniais beta adrenoblo­katoriais, nedihidropiridiniais kalcio kanalų blokatoriais). Kuria linkme sąveika pakeis vaistų veikimą, prognozuoti sunku. Sąveika net gali būti bifazė, pavyzdžiui, rifampici­nas iš pradžių didina kai kurių vaistų koncentraciją, taip pat indukuoja kepenų fermentus, todėl vaisto koncentracija per kelias dienas gali sumažėti. Vyresnio amžiaus žmonėms būdingas atrofinis gastritas ir H2 blokatorių arba protonų siurblio inhibitorių vartojimas gali sumažinti kai kurių an­tibiotikų, tarkime, itrakonazolo, rezorbciją. Vaistų sąveika, pavyzdžiui, fluorochinolonų ir skrandžio rūgštingumą ma­žinančių vaistų, taip pat gali sumažinti absorbciją.

 

Kai kurių infekcijų ypatumai

Apžvelkime vyresnio amžiaus žmonių dažniausių in­fekcijų sukėlėjų, diagnostikos, gydymo ir prevencijos skir­tumus.

Bakteriemijos ir sepsio atvejais vyresnio amžiaus žmo­nėms mažiau būdingas prakaitavimas ir šaltkrėtis, palygin­ti su jaunais suaugusiaisiais. Karščiavimo gali nebūti 77– 93 proc. bakteriemija sergančių senjorų [24]. Dažniausi bakteriemijos šaltiniai yra virškinimo traktas ir urogenita­linė sistema, todėl gramneigiamos lazdelės yra vyraujantis infekcijų sukėlėjas vyresnio amžiaus žmonėms. Ši tenden­cija ryškėja 8–9 gyvenimo dešimtmetį [32].

Bakteriemija lemia prastesnę prognozę vyresniems ligo­niams. Pavyzdžiui, gramneigiamų bakterijų infekcijų sukel­tas mirštamumas yra 5–35 proc. jauniems suaugusiesiems ir 37–50 proc. vyresnio amžiaus žmonėms [33]. Veiksniai, le­miantys didesnį senjorų mirštamumą, yra intraveninių, šla­pimo kateterių naudojimas, sergamumas keliomis lėtinėmis ligomis, sumažėjęs imuninio atsako mechanizmas, lemian­tis ilgiau trunkantį uždegimą, stipresnė organų pažaida sep­tinio epizodo metu, pavyzdžiui, ūminis respiracinis distreso sindromas arba inkstų nepakankamumas.

Atvejo ir kontrolės tyrime buvo tiriami 830 hospitalinė­mis kraujo infekcijomis sergantys 65 metų ir vyresnio am­žiaus pacientai. Nustatyta, kad ligos išsivystymo rizikos veiksniai buvo vyriškoji lytis, nutukimas, neseniai atliktos operacijos, šlapimo nelaikymas, gastrotominis vamzdelis arba centrinės venos kateteris [34]. Šiame tyrime 81 proc. infekcijų buvo susijusios su kateteriu. Dažniausias sukėlėjas (23 proc.) buvo meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA). MRSA paplitimas, kitaip nei vankomicinui atspa­rių enterokokų, didėja su amžiumi [24]. Be to, hospitali­nės infekcijos didina mirštamumą, hospitalizacijos trukmę ir priežiūros išlaidas vyresnio amžiaus pacientams [35].

 

Neaiškios kilmės karščiavimas

Neaiškios kilmės karščiavimas (NKK) apibrėžiamas kaip >38,3 °C temperatūra mažiausiai 3 savaites be aiškios priežasties. NKK diferencinė diagnostika vyresnio amžiaus pacientams skiriasi nuo jaunesnių suaugusiųjų. Maždaug trečdalis vyresnio amžiaus pacientų, sergan­čių NKK, serga gydytina infekcija (pvz., intraabdominali­niu abscesu, bakteriniu endokarditu, tuberkulioze, paranef­riniu abscesu ar osteomielitu) [36]. Endokarditas ir tuber­kuliozė dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms nei jaunes­niems pacientams. Gigantinių ląstelių (temporalinis) arteriitas ir reumati­nė polimialgija sudaro 19 proc. visų NKK senjorams. NKK priežasčių tyrimas vyresniems 60 metų pacientams turėtų apimti reumatologinį vertinimą, įskaitant ankstyvą arterijų biopsiją, ypač jei padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis arba kepenų fermentų kiekis [37]. Nors ankstesni tyrimai [38] nurodė, kad piktybinės ligos, ypač limfomos, yra dažna NKK priežastis pagyvenusiems žmonėms, naujausių tyrimų duomenimis [39, 40], senjorams piktybinės ligos taip pat dažnai kaip ir jaunesniems yra NKK priežastis. Taip gali būti dėl to, kad onkologinius procesus pa­deda nustatyti agresyvesni tyrimų metodai, tokie kaip kom­piuterinė tomografija. Tiek jaunų, tiek vyresnio amžiaus žmo­nių daugumą piktybinių navikų sudaro ne Hodgkino limfoma. Retesnės NKK priežastys vyresnio amžiaus asmenims apima vaistų sukeltą karščiavimą, giliųjų venų trombozę su arba be plaučių embolijos ir hipertireozę.

 

Infekcinis endokarditas

Infekcinis endokarditas (IE) dažnai yra susijęs su dege­neracinėmis vožtuvų ligomis, mitralinio vožtuvo prolapsu ar vožtuvų protezavimu [41]. Vyresnio amžiaus žmonėms, palyginti su bendrąja populiacija, būdinga 4,6 karto dides­nė rizika susirgti IE [42]. 80 proc. vyresnio amžiaus žmonių dažniausi IE sukėlėjai yra streptokokai ir stafilokokai [41], nors dažniau nei jaunesniems pacientams pasitaiko entero­kokų ir gramneigiamų mikroorganizmų sukelta patologija. Tai paaiškinama didesniu sergamumu virškinimo trakto ir urogenitalinės kilmės infekcijomis. Nors literatūroje yra tam tikrų nesutarimų [37, 41, 42], atrodo, kad amžius pats savai­me neturi įtakos mirtingumui, jei gydymas yra adekvatus ir tuo pat metu gydomos kitos patologinės būklės.

IE diagnozuoti vyresniems pacientams yra sunkiau. Karščiavimas, leukocitozė, splenomegalija, odos pažeidi­mai, junginės kraujosrūvos senyviems žmonėms yra retes­ni [43]. Vožtuvų vegetacijos taip pat retesnės, o intrakardi­niai abscesai ir paravalvulinės komplikacijos yra dažnes­nės vyresniems nei jauniems suaugusiesiems. Šių lokaliza­cijų infekcijos sunkiau nustatomos atliekant transtorakalinę kardioechoskopiją (TTE), todėl dažniau rekomenduojama transezofaginė kardioechoskopija (TEE). Tačiau nei neigia­ma TTE, nei TEE neatmeta IE.

Jei kraujo pasėliai neigiami, IE turėtų būti gydomas pa­gal dažniausią sukėlėją. Įtariant streptokokų sukeltą IE, gy­dymas beta laktaminiais antibiotikais turėtų trukti 4 savaites. Šių antibiotikų deriniai su aminoglikozidais nerekomenduo­jami dėl galimos inkstų pažaidos ir ototoksinio poveikio. Kai aminoglikozidai gydymui būtini, pavyzdžiui, IE sukėlė enterokokai, vaisto dozę reikia koreguoti pagal inkstų funk­ciją ir stebėti vaisto koncentraciją serume.

 

Pneumonija

Vyresni nei 65 metų žmonės sudaro >50 proc. visų ser­gančiųjų plaučių uždegimu [44–46]. Per metus Jungtinėse Amerikos Valstijose dėl plaučių uždegimo hospitalizuoja­ma <2/1 000 jaunų suaugusių, 12/1 000 visuomenėje gyve­nančių >75 metų žmonių ir 32/1 000 senyvų slaugos namų gyventojų [47].

Nustačius visuomenėje įgytą pneumoniją (VĮP) vyresnio amžiaus pacientams, reikia užtikrinti hemodinamikos sta­bilumą, deguonies poreikį, gydyti gretutines ligas, įvertin­ti, ar pacientas gali vartoti vaistus peroraliai. Yra sukurtos prognostinės formulės, kurios padeda vertinti pneumonijos sunkumą ir nustatyti indikacijas gydyti pacientą ligoninėje. Dažnai naudojamas Pneumonijos sunkumo indeksas (PSI). Kita dažnai naudojama vertinimo sistema yra CURB65 (su­mišimas, uremija, kvėpavimo dažnis, mažas kraujo spaudi­mas ir amžius (>65 metai)).

Vienoje studijoje gretutinių ligų buvimas buvo stipriau­sias nepriklausomas prognostinis mirtingumo vyresnio am­žiaus pacientams rizikos veiksnys, sergantiems VĮP (šansų santykis (ŠS) 4,1, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 2,1–8,1), kur gretutinės ligos buvo apibrėžtas kaip vėžys, kolagenozė arba pažengusi kepenų liga [48]. Kiti nepri­klausomi rizikos veiksniai apima gyvybinių funkcijų sutri­kimus (<36,1 °C, <90 mm Hg sistolinis kraujo spaudimas arba >110 k./min. pulso dažnis), >130 mkmol/l kreatinino koncentraciją serume, >85 metai. Vyresnių nei 90 metų as­menų mirtingumas (15,4 proc.) beveik perpus didesnis nei 65–69 metų ligonių (7,8 proc.) [44]. Tačiau padidinus skie­pijimo nuo pneumokokų ir gripo mastą laikantis gydymo gairių rekomendacijų, 1999–2005 metais bendrasis 30 die­nų mirtingumas sumažėjo 28 proc. [49].

Pneumonijos sukėlėjai vyresnio amžiaus suaugusie­siems, palyginti su jaunais suaugusiaisiais, skiriasi. Strep­tococcus pneumoniae yra vis dar dominuojantis mikroor­ganizmas, tačiau polimikrobinės infekcijos ir gramneigia­mi organizmai (Haemophilus influenzae, Legionella pneu­mophila, Moraxella catarrhalis, Klebsiella spp.) yra daž­nesni, ypač pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plau­čių liga arba gyvenantiems ilgalaikės priežiūros įstaigose [50, 51]. Tuberkuliozė yra labiau paplitusi tarp vyresnio amžiaus žmonių, nes labiau tikėtina, kad jie turėjo kontak­tą su Mycobacterium tuberculosis pirmoje 20 amžiaus pu­sėje. Neseniai atrastas žmogaus metapneumovirusas, turėtų būti įtariamas, kai yra reikšmingas švokštimas arba bron­chų spazmas [52].

Chlamydophila pneumoniae yra dažniausia 65–79 metų žmonių VĮP priežastis [53]. Sukėlėjas nėra aptinkamas maž­daug 60 proc. v y resnio amžiaus suaugusiųjų, sergančių pneumonija. Vyresnio amžiaus žmonėms gali sunkiau at­kosėti skreplių, o tai neleidžia nustatyti pneumonijos sukė­lėjo [24]. Vyresnio amžiaus žmonės labiau yra linkę turė­ti antibiotikams atsparių bakterijų. Tiesa, manoma, kad tai yra gretutinių ligų, gyvenamosios vietos (slaugos namų) ir ankstesnio antibiotikų vartojimo padarinys [8, 51]. Gydant VĮP sergančius vyresnio amžiaus žmones, turi būti laikomasi tų pačių gairių. Tiesa, reikėtų atsižvelgti į MRSA ir gramneigiamų organizmų riziką ligoniams, kurie gyvena slaugos namuose.

 

Pneumonijos prevencija

Imunizacija nuo gripo ir pneumokoko yra svarbiausios prevencijos strategijos. Nors pneumokokinė vakcina ne­gali užkirsti kelio susirgti pneumonija vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau bakteriemijos ir pneumokokų sukeltos li­gos dažnis imunizuotiems pacientams ir mirtingumas yra mažesnis [54, 55].

Vyresnio amžiaus žmonės turi didesnę aspiracinės pneu­monijos riziką. Pasiūlyta įvairių būdų aspiracijos rizikai su­mažinti, tačiau tvirtų įrodymų, kad šios priemonės efekty­vios, negauta. Mobilumo apribojimas ir didesnė nei vidu­tinė burnos apnaša yra 2 modifikuojamieji rizikos veiks­niai, kurie sukelia 22 proc. pneumonijų, kai būtina pacien­tą hospitalizuoti [56].

Implantų infekcijos

Įvairių implantų, pavyzdžiui, sąnarių protezų, širdies stimuliatorių, dirbtinių širdies vožtuvų, paplitimas didėja su amžiumi. Maksimalios funkcinės būklės atkūrimo pa­gyvenusiems žmonėms svarba gali turėti įtakos implantų infekcijų gydymui.

Infekuoti impla n tai paprastai yra padengti mikrobų bioplėvele – sudėtinga struktūra, kuri mažina antibiotikų skverbimąsi ir išlaiko mikroorganizmus, atsparius tipinėms antibiotikų dozėms. Be to, dažnai šias infekcijas sunkina randai ir prasta kraujotaka. Taigi geriau vartoti bakterici­dinius antibiotikus didelėmis dozėmis su antruoju vaistu, kuris prasiskverbia pro bioplėvelę ir į prastai krauju aprū­pinamas vietas, tarkime, rifampicinas kovojant su stafilo­kokais. Daugelis studijų nurodo, kad pridėjus rifampiciną, pasiekiama geresnių rezultatų [57–59], tačiau reikia atsi­žvelgti į vaistų sąveiką.

Implantų infekcijų auksiniu gydymo standartu laiko­ma implanto pašalinimas, ilgesnė antibiotikų terapija ir vė­lesnis implanto reimplantavimas, tačiau tai tinka ne visais atvejais. Tiems vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems sie­kiama visiškai atkurti funkcionalumą, daugiausia galimy­bių išgydyti suteikia dviejų etapų procedūra su implanto pašalinimu. Tačiau ilgalaikis lovos režimas tik labiau blo­gina funkcinę būklę.

 

Šlapimo takų infekcija

Šlapimo takų infekcija (ŠTI) yra labiausiai paplitu­si infekcinė liga tarp vyresnių nei 65 metų žmonių [60]. Ja serga 10 proc. moterų ir 5,3 proc. vyrų, vyresnių nei 80 metų. Dažniausi sukėlėjai yra gramneigiamos bakte­rijos, pavyzdžiui, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp. Tiesa, daugėja ligų, sukel­tų atsparių mikroorganizmų, pavyzdžiui, Pseudomonas aeruginosa, gramteigiamų organizmų, įskaitant entero­kokus (E. fecalis ir E. faecium), koaguliazei negatyvių stafilokokų ir Streptococcus agalactiae, palyginti su jau­nais suaugusiaisiais.

Besimptomė bakteriurija nustatoma 6–16 proc. mote­rų, gyvenančių visuomenėje, ir 25–54 proc. moterų slau­gos namuose. Ligos dažnis vyrams yra per pusę mažesnis [61]. Kateterizuoti pacientai serga dar dažniau – 85–100 proc. atvejų. Daugybė tyrimų rodo, kad nėra klinikinės naudos gy­dant asimptominę bakteriuriją, tačiau gydymas gali sukelti mi­kroorganizmų atsparumą. Taigi gydymas nėra rekomen­duojamas net ir esant leukociturijai [62].

Klinikinės gairės nurodo, kad asimptominiams pacien­tams šlapimo tyrimas ir šlapimo pasėlis nėra indikuotini [25]. Diagnostiniai tyrimai turėtų būti skiriami karščiuojantie­siems, esant dizurijai, makrohematurijai, didėjant šlapimo nelaikymui ar įtariant bakteriemiją [63].

Klinicistai susiduria su problema, kaip nustatyti, ar bak­teriurija yra simptominė pacientams, sergantiems kognity­vine disfunkcija [64]. ŠTI diagnozė senyviems pacientams remiasi klinikiniais požymiais, pavyzdžiui, pakitusia psi­chine būsena, i r simptomais bei laboratoriniais tyrimais. Simptominę ŠTI vyresnio amžiaus moterims (>65 metų) galima nustatyti, jei jos atitinka bent 2 iš toliau nurodytų kriterijų [65]:

  • karščiavimas (>38 °C);
  • dažnas, skausmingas šlapinimasis, imperatyvus noras šlapintis, jautrumas suprapubinėje srityje ar kostoverte­bralinio kampo skausmas;
  • teigiamas šlapimo pasėlis, kai bakterijų kolonijas suda­rančių vienetų yra ne mažiau kaip 105/ml, esant ne dau­giau kaip dviejų rūšių mikroorganizmams;
  • piurija (≥10 leuk./mm3 necentrifuguotame šlapime).

Bakterijų kolonijas sudarančių vienetų skaičius senjo­rams gali būti mažesnis (102–103) nei jaunesniems žmo­nėms (105) [66].

Kai dėl ŠTI diagnozės abejojama, racionalu 1 savaitę neskirti antibiotikų ir stebėti pacientą [96], nes 25–50 proc. vyresnio amžiaus moterų per šį laiką ŠTI praeina negydo­ma [67].

Kai ŠTI nustatoma vyresnio amžiaus moterims, gydy­mas priklauso nuo infekcijos vietos – viršutinių ar apatinių šlapimo takų infekcija, ir tikėtino sukėlėjo. Apatinių ŠTI (cistitas) pasižymi dizurija, dažnu ir imperatyviu šlapinimu­si, tačiau ne karščiavimu. Pastarasis būdingesnis viršutinių ŠTI. Apatinių ŠTI jaunoms moterims dažniausiai gydoma trumpu antibiotikų kursu (3–5 dienas). Palyginus nekom­plikuotos simptominės apatinių ŠTI gydymo antibiotikais kurso trukmę (1 dieną, 3–6 dienas, 7–14 dienų) pagyvenu­sioms moterims, nustatyta, kad 3–6 dienų gydymas buvo optimaliausias [68].

Viršutinių ŠTI (pielonefritui) paprastai būdingas karščia­vimas, šaltkrėtis, pykinimas ir šono skausmas, nors, kaip ir visų infekcijų metu, pasireiškimas vyresnio amžiaus žmo­nėms gali būti netipiškas. Viršutinių ŠTI reikia ilgesnio gy­dymo kurso. Dėl bioprieinamumo daugeliui antibiotikų in­traveniniai antibiotikai nėra prioritetas, jei pacientas tole­ruoja geriamuosius vaistus.

ŠTI vyresnio amžiaus vyrams dažniausiai sukelia prostatos ligos, pirmiausia hiperplazija, arba funkcinis šlapimo pūslės sutrikimas (pvz., prastas šlapimo pūs­lės išsituštinimas dėl cukrinio diabeto, kai sergama pe­riferine neuropatija). Taigi vyresnio amžiaus vyrams ŠTI yra laikoma komplikuota, todėl trumpalaikė tera­pija netinka.

 

Imunoprofilaktika ir imuniteto stiprinimas

Maisto papildai

Nepakankama mityba – dažna vyresnių pacientų proble­ma, neigiamai veikianti imuninę sistemą [69–71]. Tiek balty­mų, tiek energinių medžiagų stokojanti mityba, mikroelemen­tų trūkumas, įskaitant cinko, seleno, folio rūgšties ir vitami­nų C, E, B6, B12 trūkumą, silpnina imunitetą [72–75]. Mais­to papildų vartojimas buvo tiriamas klinikiniuose tyrimuose [76], tačiau rezultatai yra prieštaringi [77–79].

Suaugusiesiems rekomenduojama suvartoti iki 0,8 g/kg/d. baltymų. Vyresnio amžiaus žmonės linkę valgyti mažiau nei jaunesni (ypač mažiau suvartoja baltymų), todėl mažėja raumenų masė. Be to, baltymai reikalingi gyjant žaizdoms, kaulų sveikatai, širdies ir kraujagyslių funkcijai [80–82]. Tyrimai įrodė, kad vyresnio amžiaus žmonių, vartojusių 0,8–1,2 g/kg/d. baltymų, per 10 metų sveikata buvo geres­nė, palyginti su vartojusiaisiais <0,8 g/kg/p. baltymų [83].

Didesnis baltymų suvartojimas ligoninėje pacientams gerino azoto balansą [84]. Didesnė raumenų masė mažina riziką nukristi, o baltymų papildai po šlaunikaulio lūžio gali pagerinti gydymo rezultatus [85]. Nors nėra bendro suta­rimo dėl rekomenduojamo baltymų suvartojimo, kai kurie autoriai siūlo suvartoti 1,5–2 g/kg/d. Deja, baltymai vyres­niems žmonėms sukelia tam tikrą riziką [86]. Dieta, var­tojant >1,2 g/kg/d. baltymų, sergantiesiems inkstų liga yra susijusi su inkstų funkcijos prastėjimu [87]. Esama priešta­ringų duomenų, ar dieta, kurioje daug baltymų, didina kal­cio išsaugojimą ar skatina kalcio išsiskyrimą [88, 89]. Bal­tymų dieta gali pabloginti bradikinezijas ligoniams, sergan­tiems Parkinsono liga, ir šiai populiacijai nėra rekomenduo­jama [90, 91]. Taigi prieš paskiriant baltymų dietą, turi būti atsižvelgta į paciento būklę ir gretutines ligas.

 

Imunizacija

Stabligės, difterijos ir kokliušo vakcinos. Stablige daž­niausiai serga vyresnio amžiaus žmonės. 43–61 proc. vyrų ir 48–71 proc. moterų antikūnų lygis mažesnis nei apsau­gantis (<0,01 vnt./ml) [92]. Jei nėra dokumentuota, kad vy­resnio amžiaus žmogus yra gavęs pilną vakcinos seriją, in­dikuotina 3 injekcijų serija. Stiprinamosios injekcijos turė­tų būti skiriamos kas 10 metų.

Pneumokokinė vakcina. Pneumokokinė vakcina in­dikuotina visiems vyresniems nei 65 metų asmenims, o jaunesniems nei 65 metų – tik sergant gretutinėmis ligo­mis [93].

Sezoninio gripo vakcina. Plačiausiai naudojama gripo vakcina yra negyvojo viruso vakcina, kuri yra vidutiniškai imunogeniška ir reikalauja kasmetinių injekcijų dėl į an­tigeno dreifo ir susidarančio trumpalaikio imuniteto (4–6 mėnesiai). Susilpninta gyvoji vakcina senjorams nėra reko­menduojama, nes trūksta tyrimų, atliktų su vyresniais nei 60 metų asmenimis, duomenų [94].

Tyrime lygintas didelių ir standartinių dozių vakcinų efektyvumas vyresnio amžiaus pacientams. Didelės dozės vakcinos buvo 24 proc. veiksmingesnės užkertant kelią li­gai [95]. Lengvos ar vidutinio sunkumo vietinės reakcijos yra dažnesnės didelių dozių vakcinoms nei standartinių dozių vakcinoms, tačiau sunkių nepageidaujamų reiškinių dažnis yra panašus. Keli gripo vakcinų veiksmingumo vertinimai rodo, kad, nors apsauga nėra pilna, vakcinacija gerokai sumažina li­gos sunkumą ir vėlesnių kvėpavimo ligų, hospitalizacijos ir mirtingumo dažnį senyviems žmonėms. Efektyvumas yra 70–90 proc. [96]. Medicininis personalas, aptarnaujantis didelės rizikos pacientus, taip pat turėtų būti vakcinuotas.

Epidemijų atvejais, chemoprofilaktika gali apsaugoti vy­resnius suaugusiuosius nuo gripo, skiriant ją 2 savaites po imunizacijos, kol susiformuos antikūnai, arba ilgesnį laiką asmenims, kurie negali gauti vakcinos. Amantadinas, ri­mantadinas, zanamiviras ir oseltamiviras yra efektyvūs kai kurioms gripo A atmainoms, tačiau viruso potipiui efek­tyvumas labai skiriasi, pavyzdžiui, H1N1, H3N2. Tik neu­raminidazės inhibitoriai (zanamiviras ir oseltamiviras) gali užkirsti kelią gripo virusui B. Zanamiviras vartojamas per diskinius inhaliatorius, todėl dažnai vyresniems žmonėms sunku jais naudotis [97]. Gydymas antivirusiniais prepara­tais sumažina ligos trukmę maždaug 1–1,5 dienos, jei jis pradedamas per 24 val. nuo simptomų pradžios ir gali su­mažinti hospitalizacijos riziką vyresniems žmonėms [98].

Zoster viruso vakcina. Duomenys rodo, kad pusė iš visų >85 metų, neskiepytų nuo Zoster viruso, asmenų su­sirgs juostine pūsleline [99]. Vakcinacija 66 proc. sumažina postherpetinės neuralgijos riziką [100]. Rekomenduojama, kad >60 metų suaugusieji gautų vieną dozę Zoster vakcinos, nepriklausomai nuo to, ar jie turėjo juostinės pūslelinės epi­zodą. Nėra kontraindikacijų vakcinuoti asmenis, sergančius lėtinėmis ligomis. Vakcina draudžiama asmenims, alergiš­kiems neomicinui ir turintiems nusilpusią imuninę sistemą.

 

Rekomendacijos keliaujantiems senjorams

Vyresnio amžiaus žmonės nemažai keliauja. Tai gali su­kelti klinikinių keblumų gydytojams, nes ši amžiaus grupė serga ne viena gretutine liga, jiems dažnesnės vaistų sąvei­kos ir dažniau pasireiškia nepageidaujami vaistų poveikiai. Dažniausiai rekomenduojami skiepai yra nuo vidurių šiltinės, pasiutligės, hepatito A ir B, japoniškojo encefa­lito, meningokokinės infekcijos ir geltonosios karštligės. Nepaisant galimo mažesnio baltyminių ir polisacharidinių vakcinų veiksmingumo, jos paprastai yra gerai toleruoja­mas. Tačiau susilpnintos gyvosios vakcinos gali būti pa­vojingos kai kuriems vyresniems pacientams ir turėtų būti skiriamos tik tada, kai rizika susirgti yra didelė ir nėra ki­tos alternatyvos [101].

Maliarijos chemoprofilaktika gali kelti keblumų vyres­nio amžiaus žmonėms, ypač sergantiems širdies ligomis (pvz., meflokvinas gali sukelti galvos svaigimą, gali pakis­ti psichikos būsena, išsivystyti bradikardija ar pailgėti QT intervalas). Yra daug alternatyvų maliarijos profilaktikai, todėl reikėtų vadovautis rekomendacijomis, skirtomis ke­liaujant į konkrečią šalį.

Viduriavimas užklumpa pusę keliautojų į besivystan­čias šalis. Senyvi žmonės gali būti jautresni maistu plin­tančioms infekcijoms dėl dažnesnės achlorhidrijos ir lėtes­nės žarnyno veiklos. Pagrindinis keliautojo viduriavimo gy­dymas yra skysčių ir elektrolitų balanso palaikymas, kuris ypač svarbus senjorams.

Antibiotikai, dažniausiai fluorochinolonų grupės, yra indikuotini, kai su viduriavimu pasireiškia karščiavimas ir išmatose būna kraujo arba 1–2 dienas nepavyksta palaiky­ti skysčių ir elektrolitų balanso. Žarnyno motoriką lėtinan­tys vaistai yra saugūs, jei skiriami su antimikrobiniu gydy­mu, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms, linkusiems į vidu­rių užkietėjimą, turėtų būti skiriami atsargiai.

 

Apibendrinimas ir rekomendacijos

Vyresnio amžiaus žmonėms yra didesnė infekcijų rizi­ka dėl imuninės sistemos senėjimo, gretutinių ligų ir ins­titucionalizacijos. Net ir sunkių infekcijų metu vyresnio amžiaus žmonėms tipiškų simptomų gali nebūti. Infekci­jos dažnai pasireiškia nespecifiniais simptomais, tokiais kaip sumišimas, kritimai, sumažėjęs apetitas. Senjorų ba­zinė kūno temperatūra yra žemesnė, o febrilinis atsakas į infekciją yra silpnesnis.

Skiriant antibiotikus, būtina atsižvelgti į su amžiumi su­mažėjusią inkstų funkciją. Svarbu, kad vyresnio amžiaus žmonėms pirmoji antibiotiko dozė būtų maksimali pagal saugumą. Institucijose gyvenantiems senjorams yra padi­dėjusi atsparumo antibiotikams rizika. Dažniausi infekci­jos šaltiniai yra virškinimo traktas ir urogenitalinė sistema, todėl dažniausi sukėlėjai yra gramneigiamos bakterijos.

Maždaug trečdalis vyresnių pacientų, kurių karščiavimo kilmė neaiški, serga gydytina infekcija. Temporalinis arte­riitas turėtų būti pirmoji diferencinė diagnozė, nes tai yra neaiškios kilmės karščiavimo priežastis 1 iš 5 vyresniam nei 60 metų suaugusiajam.

Vyresni žmonės turi padidėjusią riziką sirgti infekciniu endokarditu. Dažnai jį sunku nustatyti net ir atlikus TTE ir TEE. Trumpesni antibiotikų kursai, kai skiriamas beta lak­taminis antibiotikas su aminoglikozidu, nerekomenduoja­mi dėl didelės aminoglikozidų toksinio poveikio rizikos.

Pneumonijos dažnis yra didesnis vyresnio amžiaus suau­gusiesiems nei jaunesniems žmonėms. Streptococcus pneu­moniae yra dominuojantis mikroorganizmas, tačiau dažnos polimikrobinės ir gramneigiamų organizmų sukeltos infek­cijos. Taip pat tarp senjorų yra labiau paplitusi tuberkulio­zė ir meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA), ypač gyvenant ilgalaikės priežiūros įstaigose.

Besimptomė bakteriurija yra dažna ir neturėtų būti gy­doma antibiotikais. Rekomenduojama skirti imunizaciją stabligės, kokliušo, pneumokoko ir gripo vakcinomis. Vy­resnio amžiaus žmonėms yra didesnis vakcinacijos nuo gel­tonosios karštinės, gyvųjų vakcinų ir antimaliarinių vaistų nepageidaujamų poveikių pavojus.

Gyd. Eglė Skiauterytė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos