Gripo diagnostika, gydymas ir profilaktika

Įvadas

Sezoninis gripas yra ūminė virusinė kvėpavimo takų infekcija, kurią sukelia influenza virusai, cirku­liuojantys visame pasaulyje. Žinomi 3 sezoninio gri­po tipai – A, B ir C.

A tipo influenza virusai yra klasifikuojami į poti­pius pagal ant viruso paviršiaus esančių dviejų skir­tingų baltymų – hemaglutinino (H) ir neuraminida­zės (N) – derinius. Šiuo metu tarp žmonių cirkuliuo­ja influenza A viruso A(H1N1) ir A(H3N2) potipiai. Influenza B virusai gali būti skirstomi į 2 pagrindines grupes (linijas) – B / Jamagata ir B / Viktorija. Influ­enza B virusai nėra klasifikuojami į potipius. Influ­enza A ir B virusai gali sukelti ligos protrūkius ir epi­demijas, tačiau pandemijas sukelia tik A tipo virusas. Dėl šios priežasties influenza A ir B viruso atmainos įeina į sezoninės gripo vakcinos sudėtį. Influenza C tipo virusas nustatomas daug rečiau ir dažniausiai su­kelia lengvos eigos infekcijas (1).

Vidutinio klimato šalyse sezoninio gripo epidemi­ja pasireiškia žiemą, o tropinio klimato kraštuose ši infekcija gali plisti visus metus, sukeldama protrūkius įvairiu laiku (1). Remiantis Pasaulio sveikatos orga­nizacijos (PSO) duomenimis, Lietuvoje 2017 metų 3 savaitę patvirtinta daugiausiai gripo atvejų (daugiau nei 150 teigiamų mėginių) (2). 5 šių metų savaitę pa­tvirtintų gripo atvejų skaičius sumažėjo iki šiek tiek daugiau nei 100. Šiais metais Lietuvoje dominuoja A(H3) viruso tipas.

PSO duomenimis, gripo viruso aktyvumas šiaurės pusrutulyje didėja, tačiau šiemet daugelyje Rytų Azi­jos ir Europos šalių gripo infekcijos pikas prasidėjo anksčiau, palyginti su praeitais metais (3). Pasaulyje šiais metais dominuoja A(H3N2) viruso tipas. Dau­gumos virusų antigeninė sandara sutampa su 2016– 2017 metų gripo vakcinos sudėtimi, be to, visi tirti virusai buvo jautrūs antivirusiniams vaistams, slopi­nantiems neuraminidazę (3).

Gripo klinikinė eiga yra įvairi – nuo lengvos iki sunkios. Didelės rizikos grupės žmonėms, susirgu­siems gripu, dažniausiai reikalingas stacionarinis gy­dymas. Šiems žmonėms rizika mirti nuo gripo infek­cijos yra didžiausia (1). Pasaulyje kasmetės gripo epi­demijos metu sunkia ligos forma serga apie 3–5 mln. žmonių, o apie 250–500 tūkst. miršta (1). Pramoninė­se valstybėse daugiausiai mirčių, susijusių su gripu, nustatoma tarp 65 metų ir vyresnių žmonių, o besi­vystančiose šalyse 99 proc. mirčių dėl gripo įvyksta vaikų iki 5 metų grupėje (1).

Gripo diagnostika

Gripo virusas plinta lengvai ir greitai. Juo užsi­krėsti galima lašeliniu būdu per orą, kai infekuotas žmogus čiaudi ar kosi, ir lašeliai, kuriuose yra viru­sų, pasklinda ore, o sveikas asmuo jų įkvepia (1). Šis virusas taip pat plinta ir kontaktiniu būdu – liečiant gripu užsikrėtusį asmenį ar daiktus, kuriuos lietė in­fekuotas asmuo. Užsikrėtimo gripo viruso infekcija rizika padidėja masinių susibūrimų vietose, mokyklo­se, slaugos namuose (1). Inkubacinis gripo infekcijos periodas yra apie 2 dienos.

Gripo viruso sezono metu gripo diagnozė turė­tų būti įtariama:

  • visiems vaikams ir suaugusiesiems (įskaitant ir medicinos darbuotojus), kuriems staiga pasireiškė karščiavimas ir kvėpavimo takų simptomai;
  • pacientams, kurie karščiuoja ir kuriems staiga paūmėjo lėtinė plaučių liga;
  • kūdikiams ir mažiems vaikams, kurie karščiuoja ir neturi kitų simptomų;
  • vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems naujai at­sirado ar pablogėjo kvėpavimo takų simptomai, paūmėjo širdies nepakankamumo klinikiniai po­žymiai, pasikeitė psichinė būklė, nepriklausomai nuo to, ar jie karščiuoja ar ne;
  • sunkiai sergantiems pacientams, kurie karščiuoja ar kuriems yra hipotermija;
  • stacionare gydomiems vaikams ir suaugusiesiems, kurie pradžioje nekarščiavo ir neturėjo ūmių kvėpavimo takų simptomų, tačiau šie klinikiniai požymiai išsivystė gydant stacionare (4).

Pirmieji gripo simptomai pasireiškia staiga. Šiai infekcijai būdingas karščiavimas, kosulys (dažniau­siai sausas, neproduktyvus), galvos skausmas, rau­menų ir sąnarių skausmas, didelis bendras negala­vimas, gerklės skausmas ir nosies sekreto tekėjimas (1, 5). Kosulys gali būti sunkus ir tęstis 2 savaites ar ilgiau (1). Gripo eiga gali būti įvairi. Dauguma žmo­nių pasveiksta per kelias dienas ar savaitę (ne ilgiau kaip 2 savaites), tačiau gripo infekcija gali būti ir sun­kios eigos, sukelti komplikacijų ir net mirtį (1, 5).

Didžiausia rizika yra kai kurioms pacientų grupėms: nėščioms moterims, 6–59 mėnesių vaikams, vyres­nio amžiaus žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligo­mis (ŽIV / AIDS, astma, lėtinėmis širdies ir plaučių ligomis), medicinos darbuotojams (1, 5). Sinusų ir ausies infekcijos yra vidutinio sunkumo gripo kom­plikacijos, o plaučių uždegimas – sunki komplika­cija. Plaučių uždegimas gali būti virusinis arba bak­terinis. Kitos sunkios gripo komplikacijos yra mio­karditas, encefalitas, miozitas, rabdomiolizė, daugi­nis organų nepakankamumas, sepsis. Gripo infekci­ja pasunkina lėtinių ligų eigą, pavyzdžiui, astmos ar lėtinio širdies nepakankamumo, taip pat gali sukelti jų paūmėjimą (5). Gripas diagnozuojamas remiantis klinikiniais po­žymiais, kai kuriais atvejais imamas kvėpavimo takų sekreto mėginys, siekiant nustatyti virusą (dažniausiai iš ryklės) (4). Mėginį rekomenduojama paimti per 5 dienas nuo ligos simptomų pradžios.

Kaip atskirti peršalimą nuo gripo?

Žiemą didėja sergamumas ne tik gripu, bet ir kito­mis virusinėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijo­mis, dar vadinamomis peršalimo ligomis (6). Nustaty­ta, kad rinovirusai ir paragripo virusai dažniausiai cir­kuliuoja rudenį ir vėlyvą pavasarį, o respiracinis sinci­tinis virusas ir koronavirusai – žiemą ir pavasarį (7–9). Peršalimo ligoms būdinga lengva eiga, jos retai sukelia komplikacijų (6), o gripo eiga gali būti įvai­ri, ši infekcija gali sukelti ir sunkių komplikacijų, ypač rizikos grupei priklausantiems asmenims (1, 5).

Peršalimo ligomis užsikrečiama taip pat kaip ir gripu – kontaktiniu būdu, liečiantis su sergančiu as­meniu ar užkrėstais virusu paviršiais, bei lašeliniu būdu per orą, kai smulkūs lašeliai pasklinda ore ko­sint ar čiaudint peršalimu sergančiam pacientui arba kai dideli lašeliai pasklinda ore artimo kontakto su sergančiuoju metu (1, 6, 10). Manoma, kad gripo vi­rusas ypač perduodamas per didelius lašelius (>5 mi­kronai), todėl rizika užsikrėsti padidėja artimo kon­takto su sergančiuoju šia infekcija metu (11).

Pirmieji peršalimo simptomai dažniausiai būna sekreto iš nosies tekėjimas, nosies užgulimas ir ger­klės peršėjimas, skausmas (6, 10). Pacientai taip pat skundžiasi kosuliu, čiauduliu, galvos skausmu, spau­dimo pojūčiu ausų ir veido srityse, bendru negalavimu (6). Karščiavimas nėra būdingas peršalimo ligų po­žymis suaugusiam žmogui, tačiau mažiems vaikams peršalimas dažniausiai pasireiškia karščiavimu ir iš­skyrų iš nosies tekėjimu. Jie taip pat mažiau valgo, blogai miega, būna neramūs, irzlūs (10). Vyresniems vaikams dominuoja panašūs simptomai kaip ir su­augusiesiems – nosies užgulimas ir kosulys. Gripui, priešingai nei peršalimo ligoms, būdinga staiga atsi­radęs karščiavimas, galvos ir raumenų skausmas (1, 5, 11). Kartais pacientai net tiksliai gali nurodyti va­landą, kada susirgo. Sergant gripu, temperatūra pakyla iki 37,8–40 °C, kartais net 41 °C (11). Be karščiavimo ir bendro negalavimo, pasireiškia sausas kosulys, ger­klės skausmas ir išskyros iš nosies. Vyresnio amžiaus žmonėms gripas gali pasireikšti lengvesniais simpto­mais, dominuoja nuovargis, apetito stoka, silpnumas, galvos svaigimas, gali sutrikti psichinė būklė, jie gali nekarščiuoti (4, 11). Gripo klinikiniai požymiai vai­kams priklauso nuo jų amžiaus (12). Klasikiniai šios ligos simptomai yra tokie patys kaip ir suaugusiųjų, tačiau vaikams, ypač mažiems, dažniau stebima di­desnė temperatūra, gali pasireikšti vėmimas, vidu­riavimas, kūdikiams – febriliniai traukuliai (11, 12).

Daugumos peršalimo ligų sukėlėjų inkubacinis laikotarpis yra 24–72 val., o ligos simptomai trunka 3–10 dienų (6, 10). Vaikams, jaunesniems nei 6 metų, liga trunka ilgiau nei suaugusiesiems – apie 14 die­nų (10). Gripo viruso inkubacinis laikotarpis yra 1–4 dienos (vidutiniškai – 2 dienos) (1, 11). Pacientų, ser­gančių nekomplikuotu gripu, būklė pradeda palaips­niui gerėti po 2–5 dienų, tačiau visiškai pasveiksta­ma per savaitę ar ilgiau (11).

Gripo gydymas

Gripo gydymas dažniausiai yra simptominis, kaip ir kitų virusinių infekcijų. Kai kuriais atvejais skiria­mi antivirusiniai vaistai, kurie gali sutrumpinti ligos trukmę, sumažinti sunkių komplikacijų ir mirties ri­ziką (1, 5). Šiuos vaistus reikėtų skirti anksti – per 48 val. nuo simptomų pradžios (1, 5). Skiriami 2 gru­pių antivirusiniai vaistai: neuraminidazės inhibitoriai (oseltamiviras, zanamiviras, peramiviras ir laninami­viras) bei M2 protonų kanalų blokatoriai adamantanai (amantadinas ir rimantadinas) (1, 5). PSO nuolat stebi cirkuliuojančių gripo virusų jautrumą antivirusiniams vaistams ir nurodo, kokius medikamentus skirti. Šiuo metu pirmo pasirinkimo medikamentai yra neurami­nidazės inhibitoriai. Adamantanams dauguma cirku­liuojančių gripo virusų yra atsparūs (1).

Antivirusinius vaistus rekomenduojama skirti esant sunkiai, komplikuotai ligos eigai rizikos gru­pės pacientams – vaikams, jaunesniems nei 2 metų, 65 metų ir vyresniems pacientams, sergantiesiems lėtinėmis plaučių (įskaitant astmą), širdies (išskyrus ar­terinę hipertenziją), inkstų, kepenų, hematologinėmis, metabolinėmis (įskaitant cukrinį diabetą), neurologinė­mis ligomis, imunosupresinės būklės asmenims, nėš­čioms ir ką tik pagimdžiusioms moterims (iki 2 savai­čių po gimdymo), jaunesniems nei 19 metų asmenims, kurie ilgą laiką gydomi aspirinu, nutukimu sergantiems asmenims (kūno masės indeksas 40 ar daugiau), slau­gos namų gyventojams (5). Sprendimas, ar skirti anti­virusinius vaistus, priimamas įvertinus ligos sunkumą ir progresavimą, paciento amžių, gretutines ligas, gri­po infekcijos tikimybę, laiką nuo simptomų pradžios.

Gripo profilaktika

Bendrosios gripo profilaktikos priemonės nesiskiria nuo kitų virusų – tinkama rankų higiena, prisidengimas čiaudint ar kosint, masinių vietų vengimas epidemijos metu, mokyklos ar darbo nelankymas susirgus. Pati efek­tyviausia gripo profilaktikos priemonė yra skiepai (1).

Gripo vakcinos yra naudojamos daugiau nei 60 metų, jos yra saugios ir efektyvios. Daugelį metų buvo kuriamos trivalentės gripo vakcinos (du A viruso po­tipiai ir viena B viruso grupė), tačiau nuo 2013–2014 metų gripo sezono į vakcinos sudėtį pridėtas ketvirtas komponentas – antra B viruso grupė (1). Taip tikimasi išplėsti apsaugą nuo gripo B viruso. Neaktyvios arba rekombinantinės gripo vakcinos yra išleistos injekci­ne forma, taip pat sukurta ir nosies purškalo formos gyva susilpninta gripo vakcina.

Dėl nuolat besikeičiančio gripo viruso PSO Glo­bal Influenza Surveillance and Response System nuo­lat tikrina cirkuliuojančius virusus ir 2 k./m. atnau­jina vakcinų sudėtį (1). Pačios efektyviausios gripo vakcinos yra tuo atveju, kai jų sudėtis sutampa su cir­kuliuojančio viruso antigenine sandara. Tačiau svei­kiems asmenims gripo viruso vakcinos suteikia ap­saugą, net jei cirkuliuojantis gripo viruso tipas tiks­liai neatitinka vakcinos sudėties. Vyresnio amžiaus žmones skiepai ne visada gali apsaugoti nuo ligos, bet sumažina jos sunkumą, komplikacijų ir mirties ri­ziką (1). Skiepai ypač svarbūs didelės rizikos grupės pacientams bei tiems, kurie gyvena kartu ar rūpinasi šiais žmonėmis. Pagal PSO rekomendacijas, kasme­te gripo vakcina rekomenduojama skiepyti nėščias moteris bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, vaikus nuo 6 mėnesių iki 5 metų, 65 metų ir vyresnius asmenis, žmones, sergančius lėtinėmis ligomis, ir medicinos darbuotojus (1).

Apibendrinimas

Pasaulyje stebimi gripo protrūkiai. Kasmet žiemą Lietuvoje taip pat cirkuliuoja gripo virusas. Jis plinta lengvai ir greitai. Juo užsikrėsti galima lašeliniu būdu per orą ir kontaktiniu būdu. Inkubacinis periodas – 2 dienos. Gripui būdinga staigi ligos pradžia, karščiavi­mas, gerklės, galvos, raumenų ir sąnarių skausmas, di­delis bendras negalavimas, nosies sekreto tekėjimas. Vaikams ir vyresniems žmonėms ligos klinikiniai po­žymiai gali būti netipiniai. Gripo eiga būna įvairi – nuo lengvos iki itin sunkios, net sukeliančios mirtį. Ši virusinė infekcija gali bloginti ar ūminti kitų lėtinių ligų klinikinius požymius bei sukelti įvairių kompli­kacijų – sinusitą, otitą, pneumoniją, miokarditą, en­cefalitą, miozitą, rabdomiolizę, dauginį organų nepa­kankamumą, sepsį. Didžiausia sunkios gripo eigos, komplikacijų ir mirties rizika yra rizikos grupės pa­cientams. Gripo gydymas yra simptominis ir nesiski­ria nuo kitų virusinių infekcijų. Išimtiniais atvejais, kai ligos eiga būna sunki ir pasireiškia rizikos grupės pacientams, skiriami antivirusiniai vaistai. Šiuo metu PSO rekomenduoja rinktis neuraminidazės inhibito­rius. Pati efektyviausia gripo profilaktikos priemonė yra skiepai. Jie ypač rekomenduojami didelės rizikos grupei priklausantiems asmenims.

Parengė gyd. Laura Tamašauskienė

Šaltinis: „Internistas“ Nr.2, 2017m.