Pramistar – efektyvus preparatas pažintinėms funkcijoms pagerinti
Įvadas
Ilgėjant žmonių gyvenimo trukmei, aktualūs tampa ir dažnai pastebimi senatviniai psichikos, pažintinių (kognityvinių) funkcijų sutrikimai. Daugėjant pagyvenusių žmonių ir senstant populiacijai, didėja ir sergančiųjų demencija skaičius.
Demencija – tai progresuojantis pažintinių funkcijų blogėjimas, sutrikdantis asmens gebėjimą gyventi savarankiškai. Šiuo metu Europoje sergančiųjų demencija yra daugiau nei 9 mln. [1]. Lietuvoje demencija serga apie 47 tūkst. gyventojų, tai sudaro apie 1,44 proc. visos populiacijos. Matyt, tokie skaičiai – tik ledkalnio viršūnė. Pasaulio sveikatos organizacijos tyrimų duomenimis, dideles pajamas gaunančiose šalyse demencijos diagnozė nustatoma 40–50 proc. žmonių. Manoma, kad vidutinio ir mažo dydžio pajamas gaunančiose šalyse diagnozuojama tik apie 10 proc. visų demencijos atvejų [2, 3]. Prognozuojama, kad iki 2050 metų pasaulyje bus daugiau nei 115 mln. sergančiųjų demencija. Kol kas nėra tikrai veiksmingų vaistų prarastoms pažintinėms funkcijoms grąžinti, todėl vienas svarbiausių sveikatos apsaugos priežiūros uždavinių yra senyvo amžiaus žmonių kognityvinių funkcijų išsaugojimas ir demencijos pradžios atitolinimas.
Demencijos apibrėžimas
Demencija – dažniausia lėtinė ir progresuojanti smegenų liga, kuria sergant pažeidžiama daug aukštesniųjų smegenų žievės funkcijų, pavyzdžiui, atmintis, mąstymas, orientacija, suvokimas, skaičiavimo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas, sukeltas sindromas. Be pažinimo proceso sutrikimų, išryškėja emocijų kontrolės, socialinio elgesio ir motyvacijos pablogėjimas. Penktajame Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo leidime (DSM-5), išleistame 2013 metais, demencija apibrėžiama šiais kriterijais:
- pastebimas kognityvinių funkcijų pablogėjimas, palyginti su ankstesniu lygmeniu vienoje ar daugiau sričių (dėmesio, vykdomųjų funkcijų, mokymosi ir atminties, kalbos, pažinimo);
- kognityvinis deficitas pasireiškia vykdant kasdienę veiklą;
- simptomai pasireiškia ne delyro metu;
- kognityvinis deficitas nėra paaiškinamas kitu psichikos sutrikimu;
- neurodegeneracinių demencijų atveju, pavyzdžiui, Alzheimerio ligos, nėra aiškios demencijos pradžios, stebimas nuolatinis ligos progresavimas, kuris fiksuojamas diagnostiniais testais.
Klinikinis pasireiškimas
Dauguma sergančiųjų demencija nesiskundžia atminties sutrikimais. Pacientai nepastebi sumažėjusių gebėjimų įsisavinti naują informaciją, dažnai nekreipia dėmesio į padidėjusį užmaršumą, priskirdami atsiradusius simptomus normaliam žmogaus senėjimo procesui ar išsiblaškymui. Neretai apie suprastėjusią paciento atmintį šeimos gydytojui praneša paciento artimieji, sutuoktinis ar vaikai. Moksliniai tyrimai rodo, kad būtent artimųjų pastabos yra geriausias pirmasis beprasidedančios ar esamos demencijos požymis [4]. Svarbu tiksliai diagnozuoti sutrikimą, nes ligonio pasveikimą / būklės pagerėjimą lemia tinkamas gydymo būdas, laiku skirtas prevencinis gydymas. Klinikiniai požymiai, rodantys demencijos pradžią:
- suprastėjęs naujos informacijos įsiminimas;
- nesugebėjimas atlikti sudėtingesnių užduočių, kurios iki šiol nekėlė sunkumų (pvz., mokesčių už butą skaičiavimas);
- padidėjęs samprotavimas, įvykių analizavimas, priežasčių ieškojimas;
- suprastėjusi orientacija erdvėje (dažnai pasiklysta);
- sutrikusi kalba (pvz., neranda tinkamo žodžio);
- pasikeitęs elgesys.
Demencija serga apie 5 proc. vyresnių nei 65 metai ir 35–50 proc. – vyresnių nei 85 metai asmenų. Kuo vyresnis pacientas, tuo didesnė tikimybė, kad jam būdinga demencija su išvardytais simptomais. Apskaičiuota, kad vyresniems nei 75 metų pacientams, kuriems sutrikusi atmintis, tikimybė sirgti demencija yra 60 proc. [5].
Lengvas kognityvinis sutrikimas
Mūsų visuomenėje dar gajus požiūris, kad pažinimo funkcijų blogėjimas yra neišvengiamas senatvės palydovas. Normaliam kognityvinių funkcijų mažėjimui su amžiumi būdingi nedideli atminties sutrikimai, neturintys įtakos kasdienei paciento veiklai. Svarbu atkreipti dėmesį, kad didėjant pacientų amžiui, blogėja naujos informacijos išmokimas, bet ne senų prisiminimų atgaminimas [6]. Būklė, kai atminties pablogėjimas sunkesnis, nei turėtų būti pagal amžių, o kitų demencijos kriterijų dar nėra, vadinama lengvu kognityviniu sutrikimu (LKS). LKS yra tarpinė stadija tarp normalaus senėjimo ir demencijos. Šis sutrikimas diagnozuojamas žmonėms, kurių kasdienis funkcionavimas yra nesutrikęs, tačiau būdingi skundai pablogėjusia atmintimi, darbo sparta. LKS diagnostikai dažniausiai naudojami Europos Alzheimerio ligos konsorciumo kriterijai:
- kognityvinių funkcijų sutrikimų skundai, kuriuos išsako pacientas ar artimieji;
- prastėjanti kognityvinė funkcija per pastaruosius metus;
- kognityviniai sutrikimai patvirtinami atlikus klinikinį tyrimą;
- sutrikimai neturi įtakos kasdienei veiklai, tačiau gali kelti sunkumų atliekant sudėtingesnes kasdienes užduotis;
- nėra demencijos.
LKS nebūtinai rodo prasidedančią demenciją, nes gali būti susijęs su depresija ar kitomis ligomis. Vis dėlto, esant LKS, kelis kartus dažniau susergama Alzheimerio liga, todėl LKS simptomus patiriančius pacientus rekomenduojama ištirti. Laiku diagnozuotas ir pradėtas gydyti LKS, koreguoti kraujagysliniai rizikos veiksniai, tinkamos insulto profilaktikos priemonės atitolina demencijos pradžią, padeda išsaugoti kognityvines funkcijas.
Demencijos rūšys
Susitarta demencijas skirstyti į ankstyvąją (iki 65 metų) ir vėlyvąją (sudaro daugiau nei 97 proc. visų atvejų). Dažniausios demencijos priežastys yra Alzheimerio liga (50–75 proc.), kraujagyslinė demencija (20 proc.), Lewy kūnelių demencija (5 proc.), frontotemporalinė demencija (5 proc.). Retesnė demencija sergant Parkinsono, Huntingtono, Creutzfeldto-Jakobo liga, išsėtine skleroze, ŽIV sukelta demencija.
- Alzheimerio liga yra nežinomos etiologijos ir patogenezės neurodegeneracinė liga. Tai dažniausia vyresnių nei 65 metų žmonių demencijos priežastis [7]. Pagrindinis ir svarbiausias ankstyvosios ligos stadijos požymis yra silpnėjanti atmintis (pacientai pamiršta neseniai vykusius įvykius), kartojimasis (ligoniai linkę kartoti tas pačias istorijas). Pacientai lėčiau suvokia kai kuriuos dalykus, ne taip greitai priima sprendimus, vengia naujovių, nesistengia prisitaikyti prie pokyčių, būna pikti ar liguistai jautrūs dėl nesugebėjimo ką nors atlikti ar prisiminti. Alzheimerio liga sergantys žmonės yra labiau linkę kreipti dėmesį į save, mažiau domisi aplinkiniais, laisvalaikio pomėgiais ar veikla. Specifinio ligos gydymo nėra, todėl pacientams, sergantiems šia liga, svarbu išsaugoti kognityvines funkcijas, sulėtinti ligos progresavimą. Tam tikslui rekomenduojamas gydymas acetilcholinesterazės inhibitoriais, memantinu, nootropiniais vaistais (pvz., pramiracetamu). Nootropai nuo kitų nervų sistemos funkcijas veikiančių vaistų skiriasi mažu nepageidaujamų reakcijų dažniu, jie nesukelia sedacijos, motorikos sutrikimų.
- Kraujagyslinė demencija – galvos smegenų kraujagyslių ligų sukeltas pažinimo funkcijų sutrikimas, trikdantis kasdienę veiklą. Demencijos pradžia – vienas ar keli pacientui įvykę išeminiai insultai dėl galvos smegenų kraujagyslių užsikimšimo, rečiau – dėl kraujo išsiliejimo į smegenis. Neretai demenciją sukelia dėl aterosklerozės arba lipohialinozės įvykę dauginiai smulkūs galvos smegenų infarktai. Retkarčiais kraujagyslinė demencija gali vystytis nepatyrus insulto, o dėl difuzinio ar daugiažidininio galvos smegenų baltosios medžiagos pažeidimo [8]. Ankstyvaisiais kraujagyslinės demencijos požymiais laikomi šlapinimosi ir eisenos sutrikimai, somatiniai negalavimai (galvos skausmas, svaigimas, sutrikusi pusiausvyra), labilios emocijos, pakitusi asmenybė (savikritikos stoka, agresyvumas, įkyrumas, seksualiniai sutrikimai). Pacientas praranda laiko ir vietos orientaciją, ypač vakarais ar naktimis. Atminties sutrikimai kraujagyslinės demencijos pradžioje nebūna ryškūs, jie sustiprėja vėlesnėmis ligos stadijomis. Svarbu anksti pradėti demencijos prevenciją, nes pavojingiausias laikotarpis vystytis kraujagysliniam pažinimo sutrikimui yra pirmieji 3 mėnesiai po insulto [9].
- Demencija su Lewy kūneliais (DLK), dar vadinama difuzine Lewy kūneliųliga. Tai antra pagal dažnį neurodegeneracinė demencija. Būdingi klinikiniai požymiai: kintantis kognityviniųsutrikimųgylis (neretai susijęsu dėmesio ir budrumo kitimais), dažnos regos haliucinacijos ir parkinsonizmo sindromas. Nors ekstrapiramidiniųsutrikimųgali išsivystyti ir vėlyvosiose Alzheimerio ligos stadijose, tačiau, esant DLK, jie pasireiškia labai anksti. DLK taip pat būdingos ir ne regos haliucinacijos, kliedesiai, apalpimai, REM miego sutrikimai, padidėjęs jautrumas neuroleptikams, galimi eisenos sutrikimai, mioklonijos [10, 11].
- Frontotemporalinė demencija (FTD) – heterogeninis neurodegeneracinis sutrikimas, pasireiškiantis asmeninės ir socialinės savimonės sutrikimais, dėmesio nekreipimu į higienos ir išsiauklėjimo normas, disinhibicija (seksualiai provokuojantis elgesys, netinkami juokai), impulsyvumu, nedėmesingumu, nesaikingu valgymu, rūkymu, alkoholio vartojimu, socialinių kontaktų nutraukimu, apatija [12]. Demencija dažniausiai prasideda vyresniems nei 60 metų žmonėms [13]. Sergant FTD, neretai pirmiausia pažeidžiama dešinioji kaktinė skiltis. Pacientams nustatoma frontotemporalinės žievės, hipokampo, dryžuotojo kūno, kamieno branduolių ir nugaros smegenų neuronų degeneracija.
Demencija sergantiems pacientams dauguma gretutinių ligų lemia greitesnį kognityvinių funkcijų blogėjimą. Šis fenomenas ypač gerai pastebimas tarp senyvo amžiaus žmonių. Neretai, atlikus visus tyrimus, lieka neaiški pagrindinė demenciją sukėlusi priežastis, todėl specialistai išskiria mišrios kilmės demenciją. Viena mišrios demencijos priežasčių – sergančiųjų Alzheimerio liga galvos smegenų kraujotakos pablogėjimas ir išsivysčiusi kraujagyslinė demencija [14].
Demencijos prevencija ir gydymas nootropais
Demencijos riziką galima sumažinti koreguojant rizikos veiksnius (keičiant gyvenseną, gydant somatines ligas). Deja, dalis jų yra nemodifikuojami. Nustatyta, kad pažintines funkcijas padeda išsaugoti kai kurios nefarmakologinės priemonės – fiziniai pratimai, intelektinė stimuliacija ir socialinis bendravimas. Fiziniai pratimai gali būti tiek vaikščiojimas, važiavimas dviračiu, tiek ir jėgos pratimai ar lankstumo, pusiausvyros lavinimas. Intelektinė stimuliacija – tai laikas, skirtas pomėgiams (skaitymui, kryžiažodžių sprendimui, kortų žaidimams), kognityvinės treniruotės (kompiuterinės programos, lavinančios tam tikras pažintines funkcijas, pvz., atmintį ar dėmesį). Socialinis lavinimas apima savigalbos, meno terapijos, diskusijų ir kitas grupėse atliekamas veiklas [15].
Kol kas nėra nė vieno vaisto, patikimai stabdančio pažintinių funkcijų blogėjimą. Farmakologinio gydymo pagrindas yra acetilcholinesterazės inhibitoriai ir N–metil– D–aspartato (NMDA) antagonistas memantinas. Studija, atlikta su vidutinio sunkumo ir sunkia demencija sergančiais pacientais, kurie vartojo abu medikamentus, parodė, kad juos vartojusių asmenų grupėje kognityvinių funkcijų ir kasdienio gyvenimo testų rezultatai buvo geresni nei placebo grupėje. Tiesa, suabejota potencialia vaistų nauda, nes teigiami rezultatai pastebėti po metų nuo vaisto vartojimo pradžios. O ilga vartojimo trukmė nemažai daliai pacientų sukėlė nepageidaujamų reiškinių [16]. Viena alternatyvų, gerinančių kognityvines funkcijas ir turinčių mažą nepageidaujamą poveikį, yra nootropų grupės preparatai.
Nootropiniai vaistai – tai heterogeninė grupė preparatų, gerinančių pažinimo funkcijas sergant demencija ir kitomis ligomis. Nootropų pavadinimas kilo iš graikiškų žodžių noos (protas) ir tropein (kryptis link) junginio. Jie naudojami atminčiai ir kitoms pažintinėms funkcijoms pagerinti, kai yra įvairios kilmės encefalopatijų po galvos traumų, uždegiminių ligų, kraujotakos sutrikimų, degeneracinių procesų. Nootropai pagerina mokymąsi ir atmintį, palengvina informacijos perdavimą tarp smegenų pusrutulių, padidina nervinio audinio atsparumą žalojantiems veiksniams. Nootropai reguliuoja sudirginimo ir slopinimo procesus centrinėje nervų sistemoje, skatina aerobinę glikolizę, pagerina deguonies įsisavinimą neuronuose, padidina ląstelių ir mitochondrijų membranų pralaidumą energijos apykaitos procesuose dalyvaujančioms medžiagoms, suaktyvina citochromų sintezę, gerina reologines kraujo savybes, pasižymi trombocitų agregaciją slopinančiu poveikiu [17, 18]. Nootropų grupės pirmtako piracetamo molekulė primena gama aminosviesto rūgšties (GASR) struktūrą, todėl manoma, kad jis turi GASR sistemą aktyvinančių savybių [19]. Nurodoma, kad piracetamo grupės vaistai turi antioksidacinių savybių, jų vartojant padidėja acetilcholino receptorių tankis [20, 21]. Nootropiniai vaistai nuo kitų pažinimo funkcijas veikiančių preparatų skiriasi tuo, kad pirmieji aktyviai veikia corpus callosum sritį.
Pramiracetamas (Pramistar®) – piracetamo derivatas, pasižymintis iki 30 kartų stipresniu poveikiu nei jo pirmtakas. Pramiracetamui būdingas geras biologinis pasisavinimas (apie 100 proc.) ir 4–6 val. pusinės eliminacijos trukmė. Jo veikimas yra stipresnis už piracetamo, todėl pramiracetamas vartojamas mažesnėmis dozėmis [22]. Selektyviai veikdamas cholino apykaitą hipokampe, pramiracetamas gerina trumpalaikę atmintį, dėmesį ir koncentraciją, o skatindamas neuromoduliacinius procesus ir ilgalaikę potenciaciją, gerina ilgalaikę atmintį. Vaistas neturi slopinamojo poveikio, neveikia vegetacinės nervų sistemos.
Pramiracetamo veiksmingumas gerinant atmintį ir pažintines funkcijas tirtas klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 40–80 metų stacionare gydomi ligoniai. Pacientai, sergantys discirkuliacine encefalopatija, vidinės miego arterijos ir vertebrobazilinio baseino išeminiais insultais, buvo gydomi 12 savaičių. Tyrimo pabaigoje atlikti neuropsichologiniai atminties (operatyviosios, regimosios, girdimosios, verbalinės, motorinės ir emocinės) tyrimai parodė, kad, skiriant pramiracetamo, statistiškai reikšmingai pagerėjo galvos smegenų kraujotakos sutrikimais sergančių pacientų atmintis. Tyrime nebuvo stebėta nepageidaujamų vaisto vartojimo reiškinių, pacientai gydymą pramiracetamu toleravo gerai [23]. Dėl selektyvaus cholino apykaitos veikimo hipokampe pramiracetamas gerina trumpalaikę atmintį Alzheimerio liga sergantiems pacientams. 2013 metais paskelbtame tyrime tirtas pramiracetamo skyrimas vyresnio amžiaus asmenims, sergantiems LKS ir pirmine arterine hipertenzija. Autoriai jau po vieno gydymo mėnesio stebėjo teigiamą vaisto poveikį įvairioms tiriamųjų kognityvinėms funkcijoms [24].
Apibendrinimas
Demencija paprastai prasideda ir progresuoja iš lėto, sutrikdo pažinimo funkcijas, paciento funkcinį savarankiškumą, pasireiškia įvairiais neuropsichiatriniais simptomais. Gydant demenciją, svarbų vaidmenį atlieka nootropų grupės vaistai. Klinikiniais tyrimais įrodytas piracetamo ir jo pagrindu sukurto pramiracetamo (Pramistar®) veiksmingumas. Su rizikos veiksnių korekcija ir nefarmakologinėmis gydymo priemonėmis nootropai gali padėti išsaugoti pažintines funkcijas ir atitolinti demencijos pradžią ar sulėtinti jos progresavimą. Geriausias demencija sergančių ligonių psichikos ir elgesio sutrikimų gydymo būdas – slaugos, psichosocialinių priemonių ir vaistų derinimas.
Parengė endokrinologijos rezidentė Greta Jagučianskaitė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Konsultavo gyd. Berta Zaleckienė
Naujosios Vilnios poliklinika