+0
-1
-1
Vyresnio amžiaus žmonių anemija

Įvadas

Anemija yra dažna vyresnių žmonių patologija, todėl su ja neišvengiamai susiduria tiek šeimos gydytojai, tiek spe­cialistai. Paprastai liga būna lengvos formos, tačiau dažnai siejama su didėjančiu sergamumu ir mirštamumu.

Anemijos diagnozavimas

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) yra nustačiu­si anemijos diagnostikos kriterijus. Nors vidutinės hemo­globino reikšmės kiekvienoje laboratorijoje skiriasi, tačiau praktiškai diagnozuojant anemiją norma suaugusiesiems yra keliais standartiniais vienetais mažesnė nei įprastas vidur­kis. Anemija diagnozuojama tuomet, kai vyrų hemoglobi­no koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 140 g/l, o mo­terų – mažesnė nei 123 g/l. Pagal 1968 metais PSO nusta­tytus anemijos diagnostikos kriterijus, hemoglobino kon­centracija turi būti mažesnė nei 130 g/l vyrams ir 120 g/l moterims [1]. Tiesa, šie kriterijai nustatyti pagal duome­nis, į kuriuos nebuvo įtraukti vyresni nei 65 metų asmenys [2–5], todėl šios normos negali būti taikomos vyresnio am­žiaus žmonėms [6, 7]. Taip pat pastebima, kad hemoglobino koncentracijos normos skiriasi tarp rasių, pavyzdžiui, afro­amerikiečių hemoglobino koncentracijos reikšmės yra ma­žesnės nei europiečių [8]. Nustatyta, kad hemoglobino ir hematokrito koncentracijų vertės sveikiems vyresnio am­žiaus žmonėms paprastai yra mažesnės, palyginti su jau­nais suaugusiaisiais, ir skirtumai tarp jaunesnių suaugusių­jų vyrų ir moterų yra susiję su senėjimu [10–12]. Siekiant tiksliau nustatyti normalias hemoglobino koncentracijos ri­bas vyresnio amžiaus žmonėms, ištirtos 2 didelės duomenų bazės. Palyginti su dabartiniais PSO kriterijais, šios vertės buvo šiek tiek didesnės vyresnio amžiaus vyrams (132 g/l) ir moterims (122 g/l) [6]. Svarbu nustatyti tikslų anemijos apibrėžimą vyresnio amžiaus žmonėms. Net įvedus mažes­nes hemoglobino koncentracijos normas vyresniems žmo­nėms, jos nebūtinai bus optimalios mažinant sergamumą ir mirštamumą. Vadinasi, reikia surinkti daugiau duomenų ir patikslinti anemijos apibrėžimą tarp skirtingo amžiaus žmo­nių, įtraukiant ir etninius skirtumus. Pavyzdžiui, viename tyrime nustatyta, kad optimali mažiausia hemoglobino kon­centracijos riba vyresnio amžiaus žmonėms lygi 140 g/l vy­rams ir 130 g/l moterims. Ji nustatyta ir atsižvelgiant į mirš­tamumą dėl skirtingų priežasčių [13]. Tyrime, į kurį įtraukti bendruomenėje gyvenantys vyresnio amžiaus asmenys, nu­statyta, kad pagal PSO kriterijus diagnozuota anemija di­dina mirštamumą ir mažina judrumą 71–82 metų asmenų grupėje [14]. Taip pat kai kurie autoriai teigia, kad vyresnio amžiaus žmonėms neturėtų būti nustatyta mažesnė hemo­globino norma [9, 15–20] ir yra 2 pagrindinės priežastys, kodėl jie taip mano. Pirma, kad būtų pastebėta pagrindinė pagydoma liga. Antra, vyresnio amžiaus žmonių, kurių he­moglobino norma mažesnė pagal PSO kriterijus, studijos susiejo šiuos rodiklius su mažėjančiu ligos pasireiškimu ir padidėjusiu sergamumu bei mirštamumu.

Paplitimas

Kadangi nėra vienodo anemijos apibrėžimo, nenuosta­bu, kad jos paplitimas tarp vyresnių žmonių literatūroje yra labai skirtingas. Sisteminės apžvalgos duomenimis, anemija ser­ga 2,9–51 proc. vyresnio amžiaus vyrų ir 3,3–41 proc. vyresnio amžiaus moterų [9, 21]. Didžiausias anemijos paplitimas nusta­tytas hospitalizuotų vyresnio amžiaus asmenų grupėje [9, 10]. Kito tyrimo duomenimis, bendruomenėje gyvenančių vyresnio amžiaus asmenų grupėje anemija diagnozuota 8–25 proc. ti­riamųjų [12]. Dar viename tyrime nustatyta, kad 10,2 proc. bendruomenėje gyvenančių moterų ir 11 proc. bendruome­nėje gyvenančių vyrų, kuriems buvo daugiau nei 65 metai, turėjo per mažą hemoglobino koncentraciją kraujyje. Vi­suose analizuotuose tyrimuose nustatyta, kad anemijos pa­plitimas didėja su amžiumi [21–25].

Klinikinė reikšmė

Anemijos sunkumo laipsnis varijuoja, tačiau tyrimai rodo, kad vyresnių žmonių anemija dažniausiai būna lengvo laipsnio, o hemoglobino koncentracija didesnė nei 100 g/l. Tik mažiau nei 10 proc. vyresnių nei 65 metų asmenų, ku­riems diagnozuota anemija, kraujyje hemoglobino koncen­tracija buvo mažesnė nei 100 g/l [9]. Daugelyje tyrimų sergamumo ir / ar mirštamumo pri­klausomybė nuo hemoglobino koncentracijos kraujyje buvo pavaizduota apverstos J formos kreive. Blogesnės išeitys yra tais atvejais, kai hemoglobino koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 120 g/l arba didesnė nei 150 g/l [7, 13, 25–29]. Svarbu tai, kad nebuvo nustatyta priežastinio ryšio tarp blogų išeičių ir vyresnių žmonių anemijos. Taigi kol kas nežinoma, ar pati anemija sukelia padidėjusį serga­mumą ir mirštamumą, ar tai susiję su anemijos etiologija, ar su gretutinėmis ligomis. Nepaisant to, tikėtina, kad dėl anemijos gali padidėti širdies darbas ar vietinė audinių hi­poksija, o tai gali apsunkinti vyresnio amžiaus žmonių ju­drumą. Sumažėjusi fizinė ir protinė veikla gali reikšmingai paveikti vyresnio asmens gyvenimą, gebėjimą savarankiš­kai funkcionuoti bendruomenėje [30].

Vyresnio amžiaus žmonių fizinės būsenos nustatymas yra svarbus tiek vertinant dabartinę būklę, tiek prognozuo­jant sunkesnę negalią ateityje (pvz., sumažėjęs mobilumas gali lemti didesnį slaugos poreikį ateityje) [30, 31]. Keliuo­se tyrimuose nustatyta, kad anemija yra susijusi su suma­žėjusiu judrumu, raumenų jėgos susilpnėjimu, griuvimais, sutrikusiomis pažintinėmis funkcijomis, blogėjančia gyve­nimo kokybe [15, 25, 26, 32–40]. Taip pat keliuose tyrimuose nustatytas anemijos ryšys su padidėjusiu mirštamumu [7, 16, 25, 35, 41–43]. Pavyz­džiui, vieno tyrimo duomenimis, vyresnių nei 65 metų mo­terų, kurių hemoglobino koncentracija buvo mažesnė nei 110 g/l, grupėje mirštamumas buvo didesnis nei tokio pat amžiaus moterų, kurių hemoglobino koncentracija kraujyje buvo 130 g/l ir daugiau, grupėje. Anemija sergančių tiria­mųjų grupėse dažniau nustatyti piktybiniai navikai, pepsi­nės opos ir infekcijos.

Etiologija

NAHANES III tyrimu nustatyta, kad 10–11 proc. vyres­nių nei 65 metų asmenų serga anemija. Dažniausiai buvo diagnozuojama lengvo laipsnio anemija ir tik 2–3 proc. atvejų hemoglobino koncentracija buvo mažesnė nei 110 g/l. Šiame tyrime nustatytos ir dažniausios anemijos priežastys. Trečdalis atvejų buvo susiję su mitybos nepakankamumu (geležies, folio rūgšties, vitamino B12 stoka maiste), tokia pati dalis – su lėtinėmis inkstų arba kitomis lėtinėmis li­gomis (pvz., artritas, cukrinis diabetas, padidėjęs C reak­tyviojo baltymo kiekis kraujyje, nustatytas reumatoidinis faktorius). Likusiais atvejais anemijos priežastys buvo ne­aiškios, nors apie 17 proc. tirtų pacientų nustatytas vienas ar daugiau mielodisplastinio sindromo kriterijų (makroci­tozė, trombocitopenija, neutropenija, kt.). Šiame tyrime nustačius mažesnį nei 200 pg/ml kobalamino kiekį, buvo laikoma, kad anemija išsivystė būtent dėl šios priežasties. Tokių atvejų buvo 11,3 proc. [9]. Rezultatai koreliuoja su kito tyrimo rezultatais – nustatyta, kad apie 10–20 proc. vy­resnio amžiaus žmonių kraujyje yra nepakankamas kobala­mino kiekis [44, 45].

Stanfordo studijoje ištirti 190 bendruomenėje gyvenan­čių vyresnių nei 65 metų asmenų, kuriems pagal PSO krite­rijus buvo diagnozuota anemija. Tyrimo rezultatai atskleidė tokius dažniausius vidutinius laboratorinių tyrimų radinius: absoliutus neutrofilų kiekis – 5,6 x 103/mkl, trombocitų kie­kis – 219 x 103/mkl, hemoglobino koncentracija – 112 g/l, vidurinis kraujo kūnelių tūris – 93 fl, absoliutus retikulio­citų kiekis – 50,2 x 103/mkl, retikuliocitų gamybos indek­sas – 0,7, serumo eritropoetino koncentracija – 18,5 mV/ml, kreatinino koncentracija kraujyje – 1,3 mg/dl, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis – 60,8 ml/min/1,73 m2, serumo albumino koncentracija – 3,7 g/dl. Šiame tyrime 35 proc. asmenų nustatyta neaiškios kilmės anemija, 22 proc. tiria­mųjų diagnozuotas hematologinis piktybinis navikas (įskai­tant mielodisplastinį sindromą), 12 proc. asmenų nustatyta geležies stokos anemija, 11 proc. pacientų buvo gydomi dėl kitų piktybinių navikų, 6 proc. diagnozuotas uždegimas, o 4 proc. – inkstų funkcijos nepakankamumas.

Ištyrimas

Diagnostinis algoritmas, nustatant anemiją vyresnio amžiaus asmenims, yra toks pats, kaip ir tiriant jaunesnius suaugusiuosius. Pirmiausia pacientas apklausiamas, suren­kama ligos anamnezė, išsiaiškinama apie mitybos ypatu­mus, gretutines ligas, vartojamus vaistus, vėliau atliekama išsami paciento apžiūra. Atlikus bendrąjį kraujo tyrimą, svarbu įvertinti hemoglobino koncentraciją, hematokrito, trombocitų, baltųjų kraujo kūnelių kiekį, raudonųjų krau­jo ląstelių rodiklius, retikuliocitų kiekį, išanalizuoti peri­ferinio kraujo tepinėlį. Dėl papildomų tyrimų visais atve­jais reikėtų spręsti individualiai, tačiau patartina įvertinti inkstų funkciją, išmatuoti kreatinino klirensą, geležies, vi­tamino B12, folio rūgšties koncentraciją kraujyje, eritroci­tų nusėdimo greitį, C reaktyviojo baltymo koncentraciją, taip pat nustatyti metilmaloninės rūgšties kiekį tais atve­jais, kai B12 ir folio rūgšties koncentracija kraujyje yra la­bai maža. Diagnozuojant vyresnio amžiaus žmonių ane­miją, būtina įvertinti mitybos būklę. Svarbu išsiaiškinti, ar žmogus su maistu gauna pakankamą kiekį folio rūgš­ties, ar vartoja alkoholio, ar tikėtinas kobalamino trūku­mas sumažėjus šios medžiagos įsisavinimui virškinimo trakte dėl atrofinio gastrito, Helicobacter pylori infekci­jos ar antacidinių vaistų vartojimo [44].

Labai svarbu dinamikoje vertinti hemoglobino koncen­traciją kraujyje ir kitus bendrojo kraujo tyrimo rodiklius. Jei anemija yra hipo- ar hiperproliferacinė, reikėtų apskaičiuoti absoliutų retikuliocitų kiekį ir retikuliocitų gamybos indek­są [46]. Lengviau nustatyti diagnozę įvertinus vidutinį eri­trocitų tūrį [44]. Svarbu įtarti ir laiku diagnozuoti būkles, kurioms esant nedelsiant būtina skirti gydymą ar atlikti tam tikras intervencijas. Tai – leukopenijos, leukocitozės, trom­bocitopenijos, makrocitozė, displazijos, ankstyvas baltųjų kraujo kūnelių pirmtakų susidarymas periferiniame krau­jyje, rodantis mielodisplastinį sindromą ar kitą hematolo­ginę ligą [47]. Nors monokloninės neaiškios reikšmės ga­mapatijos dažnis vyresnio amžiaus žmonėms yra didesnis, tačiau monokloninio baltymo buvimas serume arba šlapi­me dėl anemijos rodo galimą kloninės plazmocitinės pro­liferacijos sutrikimą.

Vyresnio amžiaus asmenų anemija gali išsivystyti ir dėl kelių priežasčių [48]. Net įtarus geležies stokos ar uždegi­mo sukeltą anemiją vyresnio amžiaus pacientams, reikėtų atmesti kitas kliniškai svarbias diagnozes. Dėl inkstų funk­cijos nepakankamumo, mielodisplastinio sindromo, mity­bos nepakankamumo gali sumažėti kaulų čiulpų atsakas į hemolizę ar kraujo netekimą, taip pat gali sumažėti atsakas į skiriamą anemijos gydymą. Norint tiksliai įvertinti anemijos priežastis, gali prireik­ti net kelių paciento vizitų. Sunkesniais atvejais atliekama kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija.

Svarbiausios patologijos, susijusios su sumažėjusia hemoglobino koncentracija

Geležies stokos anemijai būdinga mikrocitozė, hipoch­romija, tačiau pradinėse šios anemijos stadijose gali būti nustatoma ir normocitozė [49]. Įvertinant geležies stokos anemiją, bene dažniausiai atliekamas serumo feritino kon­centracijos tyrimas. Geležies atsargos yra pakankamai iš­eikvotos, kai periferiniame kraujyje feritino yra mažiau nei 12 mkg/l [44, 51].

Kadangi nedidelis serumo feritino kiekis rodo geležies trūkumą nepriklausomai nuo paciento amžiaus [49], nor­malus feritino kiekis senyvo amžiaus pacientams nebūti­nai paneigs geležies stoką, žinant ir tai, kad serumo feriti­no kiekis periferiniame kraujyje didėja senstant [52]. Ke­lių tyrimų duomenimis, optimalus feritino kiekis vyresnio amžiaus asmenų kraujyje yra 50 mkg/l [53].

Transferino receptorių ir feritino rodiklis gali rodyti uždegimą arba piktybinio naviko buvimą. Tokiais atvejais transferino kiekis yra mažas arba normalus, o feritino – normalus arba padidėjęs [54, 55]. Serume tirpus transferi­no receptorius (sTfR), padalytas iš feritino, gali būti ypač naudingas diagnozuojant geležies stokos anemiją, pasireiš­kiančią su uždegimu [56, 57]. Viename tyrime nustatyta, kad vyresnio amžiaus asmenims sTfR/log feritino santykis yra jautresnis tyrimas diagnozuoti geležies stokos anemi­ją, palyginti su standartiniais tyrimais [56]. Jei minėti tyri­mai nepadeda ir reikia patvirtinti geležies stokos anemiją su uždegimu, gali padėti geležies papildų ribotos trukmės skyrimas ir efekto vertinimas.

Nustačius geležies stokos anemiją, reikia įvertinti, ar nėra kraujavimo. Tose šalyse, kur su maistu suvartojamas geležies kiekis, tikėtina, yra pakankamas, reikėtų pagal­voti apie galimą slaptąjį kraujavimą iš virškinimo trakto [58, 59]. Jei yra geležies trūkumas, tačiau hemoglobino koncentracija kraujyje normali, kraujavimo šaltinio ieš­koti nėra būtina.

Inkstų ligų ir hipoksinių būklių įvertinimas taip pat svarbus diagnozuojant anemiją. Suaugusiųjų organiz­me eritropoetino daugiausiai gaminama inkstų peritu­bulinėse intersticinėse ląstelėse. Normalus atsakas į su­mažėjusį deguonies slėgį kraujyje yra padidėjusi eritro­poetino gamyba normalizuojant anemiją priklausomai nuo jos laipsnio. Pacientams, sergantiems inkstų liga, eritropoetino atsakas sutrinka, dėl blogėjančios inks­tų eskrecinės funkcijos išskiriamas mažesnis eritropoe­tino kiekis [64, 65]. Tai ypač svarbu vyresnio amžiaus žmonėms, nes senstant inkstų ekskrecinė funkcija blo­gėja [66, 67]. Vyresniems žmonėms pastebima inkstų ekskrecinės funkcijos koreliacija su anemijos lygiu [68, 69], todėl serumo eritropoetino matavimai paprastai nėra naudingi. Eritropoetino kiekis labai smarkiai nepadidės sergant lengvo laipsnio anemija, o bus matomas tik esant sunkiai anemijai [63].

Mielodispastinis sindromas yra tikėtiniausia patolo­gija tais atvejais, kai, atliekant įprastus tyrimus, nėra nu­statoma anemijos priežastis. Vieno tyrimo duomenimis, apie 5–15 proc. asmenų, sergančių neaiškios kilmės anemi­ja, diagnozuojamas mielodisplastinis sindromas [70–74].

Kalbant apie sutrikusią kaulų čiulpų funkciją, anemi­ja yra visada hipoproliferacinė, su mažu absoliučiu reti­kulocitų kiekiu ir mažu retikulocitų indeksu. Paprastai daroma prielaida, kad, esant hemolizinei anemijai, kaulų čiulpai gali padidinti kompensacinį mechanizmą, padidi­nant eritropoezę maždaug iki 8 kartų vaikams ir 5 kartus suaugusiesiems. Neaiškios kilmės anemijos sąsajos su padidėjusiais už­degiminiais rodikliais leidžia kelti hipotezę, kad senstant nuosaikiai didėja interleukino-6 ir C reaktyviojo baltymo koncentracija, turintys įtakos eritropoezei per IL-6 / hep­cidino ašį [87].

Anemijos gydymas

Anemijos gydymas priklauso nuo etiologijos – ar nusta­tyta geležies, vitamino B12, folio rūgšties stoka, ar diagno­zuota infekcija, uždegiminis, piktybinis procesas, mielodis­plastinis sindromas, inkstų liga ir kt. Geriausių rezultatų pa­siekiama gydant anemiją sukėlusią priežastį.

Geležies stokos anemijai gydyti skirtini geležies pre­paratai. Dažniausiai pasirenkamas geležies sulfatas. Nors tradicinė geležies sulfato dozė yra 325 mg, tačiau gydant mažesnėmis dozėmis (pvz., 15–20 mg/p. elementinės ge­ležies), gali būti tokia pat veiksminga ir sukelti mažiau ne­pageidaujamų poveikių. Parenterinė geležies terapija skir­tina tais atvejais, kai pacientai netoleruoja ar negali absor­buoti geriamųjų geležies preparatų.

Eritrocitų transfuzija – sunkių anemijų gydymo bū­das, skiriamas tik esant sunkioms indikacijoms ir griež­tai prižiūrint medikams, stebint dėl nepageidaujamo po­veikio reakcijų (infekcijų, anafilaksijos ir kt..) išsivys­tymo [89]. Kai kuriais atvejais gali būti skiriamas eritropoetinas [88, 90]. Dažniausiai toks gydymas parenkamas sergantiesiems anemija ir inkstų liga. Eritropoezę stimuliuojantys agentai nerekomenduojami pacientams, sergantiems lengva ar vi­dutinio sunkumo anemija su staziniu širdies nepakankamu­mu ar koronarine širdies liga.

Intraveninė geležis leidžiama pacientams, kuriems ane­mija yra neaiškios kilmės. Reikiama dozė nustatoma atsi­žvelgiant į kraujo tyrimų rezultatus (hemoglobino koncen­traciją) ir paciento svorį, tačiau dažniausiai į veną leidžia­ma didelė dozė [91].

 

Kristina Lašaitė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas