+1
-0
+1
Pirminis kiaušidžių nepakankamumas

Įvadas

Pirminis kiaušidžių nepakankamumas (PKN) – tai būklė, kai jaunesnei nei 40 metų moteriai nusta­tomas hipergonadotropinis hipogonadizmas (1). Ši būklė pasireiškia simptomais, kurių atsiranda esant menopauzei (2). Anksčiau šiai patologinei būklei apibūdinti vartotas terminas priešlaikinė menopau­zė ar priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas. Deja, šie terminai nėra tikslūs, nes nustačius PKN, nebūtinai pasibaigia menstruacijos, kiaušidėse dar kurį laiką gali vykti hormonų bei kiaušialąsčių ga­myba ar atsinaujinti reguliarus menstruacijų ciklas (menopauzė – tai retrospektyviai nustatomas laikas, kai metus laiko tęsiasi amenorėja ir nėra aiškių fi­ziologinių ar patologinių priežasčių) (1, 2). Dalinis ar laikinas kiaušidžių veiklos atsigavimas (verti­nant echoskopijos tyrimo duomenis, hormonų tyri­mų rezultatus ar įvykusį pastojimą) nustatomas iki 50 proc. moterų, kurioms diagnozuotas PKN (3). Išskiriamas latentinis PKN – kai menstruacijų ci­klas yra reguliarus, tačiau sutrikęs kiaušidžių atsa­kas į endogeninius ar egzogeninius gonadotropinus, ir kliniškai ryškus PKN – pasireiškiantis sutrikusia folikulogeneze ir estrogenų sinteze kiaušidėse, pa­didėjusiu gonadotropinio hormono kiekiu, neregu­liariomis ar išnykusiomis menstruacijomis ir suma­žėjusiu vaisingumu (2, 4). Iki 35 metų moterų po­puliacijoje PKN nustatomas 1 iš 250 moterų, iki 40 metų – 1 iš 100 moterų (5).

Klinikinė PKN išraiška

PKN būdingas menstruacijų ciklo sutrikimas (oligomenorėja ir / ar amenorėja), padidėjęs gona­dotropinio hormono kiekis ir sumažėjęs estrogenų kiekis; sumažėjs estrogenų kiekis lemia tokius simp­tomus, kaip karščio pylimas, makšties sausumas (2). Pasitaiko, kad PKN diagnozė nustatoma tiriant mo­terį dėl nevaisingumo (2).

Menstruacijų ciklo sutrikimas. Daugumos mo­terų, kurioms nustatomas PKN ir kurių kariotipas siekia normos ribas (46, XX), brendimas būna nor­malus ir pradžioje menstruacijų ciklas būna norma­lus (6). Menstruacijų ciklo sutrikimo pobūdis gali būti įvairus: kai kurioms moterims iš karto pasi­reiškia amenorėja iki tol buvus reguliarioms mens­truacijoms, kitoms – oligomenorėja progresuoja į amenorėją (2).

Estrogenų stokos simptomai:

  • karščio pylimas – kai kurioms moterims va­zomotoriniai simptomai pasireiškia anksčiau, nei sutrinka menstruacijų ciklas. Būdinga, kad šie simptomai labiausiai vargina prieš pat menstruacijas, kai estrogenų kiekis kraujyje yra mažiausias (2). Jei moteris vartoja kontracepti­nes tabletes, šie simptomai gali pasireikšti, kai vartojamos placebo tabletės (7);
  • makšties sausumas – esant estrogenų stokai, pasireiškia atrofinis vaginitas, lemiantis skaus­mingus lytinius santykius, jaučiamą sausumą ar niežulį lytinių organų srityje (2).

Kartais PKN išryškėja, kai moteris nustoja varto­ti kontraceptines tabletes – kontraceptikai maskuoja estrogenų stokos sukeltus simptomus (2).

PKN diagnostika ir etiologija

PKN diagnozuojamas jaunesnėms nei 40 metų moterims, jei yra nereguliarios menstruacijos (nebū­tinai turi būti amenorėja) ir padidėjęs (iki pomeno­pauzinio lygmens) folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) kiekis (2). FSH kiekis gali būti kintantis, nes kiaušidžių funkcija dažnai nebūna visiškai išnykusi (epizodiškai gali vykti ovuliacija): FSH kiekis gali būti normalus, jei tyrimas atliekamas esant ovuliaci­niam ciklui, ir padidėjęs, jei ovuliacija nevyksta (2). Jei įtariamas latentinis PKN (tokiu atveju menstrua­cijos būna reguliarios), rekomenduojama FSH tyrimą atlikti 3 menstruacijų ciklo dieną, o jei yra ameno­rėja, tyrimas gali būti atliekamas bet kurią dieną (2).

Karščio pylimas ir / ar makšties sausumas – tai simptomai, kurie labai padidina PKN diagnozės gali­mybę, nes sutrikus menstruacijų ciklui, dėl kitų prie­žasčių šie simptomai pasireiškia retai (2). Svarbu laiku nustatyti PKN diagnozę – taip ga­lima anksčiau pradėti taikyti osteoporozės profilak­tiką, dažnai iki kol diagnozė nustatoma, moterys ne visai pagrįstai dėl sveikatos problemų konsultuoja­si su kitais sveikatos priežiūros specialistais (2, 7).

Jaunos moterys, kurios kreipiasi į specialistą dėl ne­reguliarių menstruacijų per pastaruosius 3 ar daugiau mėnesių, turėtų būti iš karto tiriamos (2). Esant menstruacijų ciklo sutrikimui, turėtų būti atliekami tyrimai kitoms patologijoms ar būklėms eksliuduoti ar diagnozuoti:

  • nėštumo testas – jį reikėtų atlikti kiekvienai re­produkcinio amžiaus moteriai, besiskundžiančiai neatsirandančiomis menstruacijomis;
  • prolaktino tyrimas – hiperprolaktinemija gali pasireikšti menstruacijų ciklo sutrikimais (2).

Dažniausiai (75–90 proc. atvejų) PKN etiolo­gija nenustatoma, tačiau rekomenduojama pagal­voti apie galimas priežastis ir pacientę pagal gali­mybes ištirti (2). Neretai PKN priežastis patiksli­na išsamiai surinkta anamnezė. Anksčiau buvusi kiaušidžių operacija, taikytas chemoterapinis ar radioterapinis gydymas – tai veiksniai, galintys pažeisti kiaušidžių audinį (2). Jei tiriamajai nu­statyta kokia nors autoimuninė liga (lėtinis au­toimuninis tiroiditas, Graveso liga, pirminis an­tinksčių nepakankamumas, odos baltmė, sunkio­ji miastenija, hipoparatirozė, recidyvuojanti odos ir gleivinių kandidozė ar 1 tipo cukrinis diabetas) ar yra teigiama šeiminė autoimuninių ligų anam­nezė, būtų galima pagalvoti apie autoimuninius keleto endokrininių liaukų (poliglandulinius) ne­pakankamumo sindromus: autoimuninis ooforitas gali būti I arba II tipo poliglandulinio nepakanka­mumo sindromo viena sudėtinių patologijų (2, 8). Apetito stoka, svorio mažėjimas, pilvo skausmai, bendras silpnumas, padidėjusi odos pigmentacija, noras valgyti sūriai – tai antinksčių nepakanka­mumui būdingi simptomai ir požymiai – apytiks­liai 3 proc. moterų, kurioms nustatomas PKN, taip pat nustatomas ir kliniškai nepasireiškęs antinks­čių nepakankamumas (2, 9). Apie 10 proc. PKN atvejų yra šeiminiai – pacientės reikėtų paklaus­ti apie jos mamos, seserų ar senelių menstruacijų ciklą, jo pabaigą (2, 10). Kai kuriems genetiniams sindromams (pvz., Turnerio sindromas, Perraul­to sindromas, trapios X chromosomos sindromas) būdingas ir PKN – tokiais atvejais svarbi detali apžiūra ir fenotipo įvertinimas) (2).

Moterų, kurioms diagnozuotas PKN, priežiūra

Yra keletas tolesnės moterų, kurioms diagno­zuotas PKN, priežiūros aspektų: psichinė sveikata (emocinė būsena), vaisingumas, gydymas pakaitine lytinių hormonų terapija, su PKN asocijuotos kitos endokrinopatijos, padidėjusi osteoporozės rizika (2).

Psichinė sveikata, emocinė būsena. Palygin­ti su kontroline grupe, moterų, kurioms nustatytas PKN, gyvenimo kokybė (vertinant fizinės ir emo­cinės sveikatos sritis) yra pablogėjusi (11). Nu­stačius PKN, pacientei padidėja tikimybė susirg­ti nuotaikos ir nerimo sutrikimais (12, 13). Todėl jau pačioje pradžioje, nustačius diagnozę, pacien­tei ją pasakyti reikėtų rūpestingai, kuo atidžiau at­sižvelgiant į jos emocinę būseną, pateikti būtiną in­formaciją apie patologiją, atsakyti į visus pacientės užduotus klausimus ir, esant poreikiui, pasiūly­ti kreiptis emocinio palaikymo į atitinkamus spe­cialistus (14).

Vaisingumas. Kalbantis su paciente, patarti­na akcentuoti, kad nustačius PKN, kartais galimas spontaninis kiaušidžių veiklos atsigavimas ir apie 5–10 proc. moterų po diagnozės nustatymo pastoja (5, 14). Dažnai pacientės po PKN diagnozės nusta­tymo pajaučia būtinybę staigiai ką nors daryti, kad pastotų (14). Esant tokiai situacijai, reikėtų padėti pacientei dėmesį nukreipti ir į kitus PKN įtakos tu­rinčius sveikatos aspektus: aptarti jos psichinę svei­katą (emocinę būseną), kitų endokrininių ligų bei osteoporozės riziką (14).

Gydymas pakaitine lytinių hormonų terapi­ja.

Jei nėra absoliučių kontraindikacijų, moterys, kurioms nustatytas PKN, turėtų būti gydomos es­trogenais (jei gimda nepašalinta, kartu skiriami ir progestinai) – siekiant išvengti kaulų mineralinio tankio mažėjimo (14). Taip pat pacientę reikėtų pa­skatinti užsiimti fizine veikla, sveikai maitintis (su maistu gauti rekomenduojamą kalcio paros dozę), vartoti vitamino D preparatus ir nerūkyti – veiksniai, padedantys išsaugoti kaulų masę (14). Be to, pra­dėjus gydyti estrogenais, palengvėja estrogenų sto­kos sukelti simptomai, tokie kaip karščio pylimas, makšties sausumas, naktinis prakaitavimas, nuotai­kų svyravimas (14).

Rekomenduojama skirti pakaitinę terapiją ly­tiniais hormonais, t. y. lytiniai hormonai skiria­mi dozėmis, kurios kuo labiau imituoja fiziologiją (14). Farmacinė estrogenų forma gali būti įvairi: tabletės, ant odos klijuojamas pleistras ar intrava­ginalinis žiedas. Palyginti su tabletėmis, ant odos klijuojamas pleistras ir intravaginalinis žiedas turi keletą privalumų: išsiskiria tokie patys estrogenai, kokie yra sintetinami funkcionuojančiose kiauši­dėse (17-beta-estradiolis), jie neturi būti metabo­lizuojami į aktyvią formą kepenyse, estrogenų pa­tekimas į kraujotaką yra nuolatinis ir tolygus, ga­lima nesudėtingai ištirti estrogenų kiekį kraujyje, nustatoma mažesnė venų trombembolijos rizika (14, 15). Pasitaiko, kad ant odos klijuojamas pleis­tras sukelia vietinę odos reakciją ar pati moteris yra labiau linkusi vartoti tabletes. Tokiu atveju pasi­renkama moteriai priimtiniausia vaisto farmacinė forma (14). Siekiant išvengti endometro hiperpla­zijos ir karcinomos, su estrogenais skiriami pro­gestinai (16). Pakaitinė lytinių hormonų terapija neužtikrina kontracepcijos, todėl jei nėštumas ne­planuojamas, reikėtų papildomai vartoti barjeri­nes kontraceptines priemones ar intrauterinę spi­ralę, gali būti svarstomas ir sudėtinių kontracep­tinių tablečių paskyrimo vietoj pakaitinės lytinių hormonų terapijos klausimas (vartojant sudėtines kontraceptines tabletes, skiriamos didesnės estro­genų dozės) (14). Jeigu nėštumas norimas, moteris turėtų vesti menstruacijų ciklo kalendorių ir, lai­ku neatsiradus menstruacijų, atlikti nėštumo testą. Esant teigiamam nėštumo testui, gydymą pakaiti­ne lytinių hormonų terapija reikėtų nutraukti (14).

Gydymą rekomenduojama tęsti iki 50–51 metų (natūralios menopauzės amžiaus) (14, 17). Nea­bejotinas gydymo pakaitine lytinių hormonų te­rapija privalumas yra osteoporozės profilaktika, tačiau kartais gali kilti abejonių, ar toks gydymas nedidina kardiovaskulinių ligų ir krūties vėžio ri­zikos – tokia rizika pastebėta vyresnio (pomeno­pauzinio) amžiaus moterų populiacijoje, kurios ilgą laiką vartojo estrogenus (14, 18). Palyginti su pomenopauzinio amžiaus moterų populiacija, moterys, kurioms diagnozuotas PKN, yra jauno amžiaus – tai 2 skirtingos moterų populiacijos, todėl vertinant naudos rizikos santykį, gydymas pakaitine lytinių hormonų terapija yra rekomen­duojamas (14). Neskiriant gydymo pakaitine ly­tinių hormonų terapija, didėja koronarinės šir­dies ligos pasireiškimo, bendrojo mirštamumo, kognityvinių funkcijų susilpnėjimo ir demenci­jos rizika (19–21).

Su PKN asocijuotos kitos endokrinopatijos:

  • androgenų stoka. Esant diagnozuotam PKN, gali būti ir santykinis androgenų nepakankamumas, palyginti su sveikų jaunų moterų populiaci­ja (23–24). Tačiau nėra aišku, ar santykinis androgenų nepakankamumas turi kokią nors klinikinę reikšmę (14, 25). Esama duomenų, kad, skiriant pakaitinę terapiją androgenais, nestebima pokyčių vertinant gyvenimo kokybę, moterų savivertę ar nuotaiką (25). Be to, skiriant pakaitinę terapiją androgenais, stebimi tokie nepageidaujami poveikiai kaip hirsutizmas, aknė ar dislipidemija (vartojant peroralinius preparatus). Apibendrinant galima teigti, kad androgenus skirti moterims, kurioms nustatytas PKN, nerekomenduojama (14);
  • autoimuninės endokrininės ligos. Kaip minėta, iki 3 proc. moterų, kurioms nustatomas PKN, gali būti diagnozuojamas ir antinksčių žievės nepakankamumas (9, 14). Taigi būtų tiks­linga visoms moterims, kurioms nustatomas PKN, atlikti antikūnų prieš 21-hidroksilazę tyrimą – tiriant dėl kliniškai nepasireiškian­čio antinksčių žievės nepakankamumo (14). Jei nustatoma, kad yra antikūnų, kliniškai aiškaus antinksčių žievės nepakankamumo pasireiškimo rizika yra 50 proc. (26). Taigi nustačius kraujyje antikūnų, reikėtų atidžiau vertinti, ar nėra ir klinikinių antinksčių žievės nepakankamumo požymių ir, jeigu reikia, at­likti diagnozę patikslinančius tyrimus (14, 26). Taip pat esant diagnozuotam PKN padidėja ir autoimuninio proceso paskatinta hipotirozės pasireiškimo rizika, taigi pacientę reguliariai reikėtų tirti vertinant dėl galimos skydliaukės patologijos (14, 27).

Padidėjusi osteoporozės rizika. PKN yra reikšmingas kaulų mineralinio tankio mažėjimo ir osteoporozės rizikos veiksnys (28). Taigi, esant diagnozuotam PKN, padidėja ir kaulų lūžių rizika. Nustačius PKN, iš karto reikėtų atlikti kaulų mine­ralinio tankio tyrimą dvisrautės radioabsorbcio­metrijos (angl. Dual-Energy X-ray Absorptiometry – DEXA) metodu (14).

 

Apibendrinimas

PKN – tai būklė, kai jaunesnei nei 40 metų mo­teriai nustatoma sutrikusi kiaušidžių veikla, pasi­reiškianti menstruacijų ciklo sutrikimu (oligome­norėja ir / ar amenorėja), sumažėjusiais estroge­nų ir padidėjusiais gonadotropinio hormono kie­kiais, sumažėjusiu vaisingumu ir estrogenų sto­kos sukeltais simptomais (karščio pylimu, gausiu prakaitavimu, nuotaikų kaita, makšties sausumu). Moterys, kurioms diagnozuotas PKN, neretai sun­kiai emociškai reaguoja į nustatytą diagnozę, taigi pacientėms yra svarbus gydytojo palaikymas, rei­kėtų suteikti reikalingos informacijos apie patolo­giją, atsakyti į visus pacientei iškylančius klausi­mus ir numatyti ištyrimo dėl galimų kitų ligų bei tolesnės priežiūros planą. Esant estrogenų stokai moters organizme, padidėja osteoporozės ir kaulų lūžių rizika. Todėl moterims, kurioms diagnozuo­tas PKN, reikėtų skirti gydymą pakaitine lytinių hormonų terapija. Paskyrus gydymą pakaitine ly­tinių hormonų terapija, ne tik sumažinama osteo­porozės ir kaulų lūžių rizika, bet ir palengvėja es­trogenų stokos sukelti simptomai.

 

Gyd. Vilija Guntaitė, Šiaulių ligoninės Konsultacinė poliklinika

„Internistas“, Nr.3, 2017m.