Dirglios žarnos sindromas – funkcinė žarnų liga, kuriai būdinga pilvo skausmas, susijęs su tuštinimusi, ir defekacijos sutrikimai. Remiantis tyrimais, vakarų šalyse dėl šios ligos pas šeimos gydytoją lankosi 12 proc. pacientų. Moterys serga beveik du kartus dažniau negu vyrai.
Dirglios žarnos sindromas – funkcinė žarnų liga, kuriai būdinga pilvo skausmas, susijęs su tuštinimusi, ir defekacijos sutrikimai. Remiantis tyrimais, vakarų šalyse dėl šios ligos pas šeimos gydytoją lankosi 12 proc. pacientų. Moterys serga beveik du kartus dažniau negu vyrai.
Patofiziologija
Nėščiosioms vyksta anatominiai-fiziologiniai kitimai, kurie turi įtakos žarnyno funkcijai. Didėjant gimdai, ypač antrojoje nėštumo pusėje, spaudžiama tiesioji žarna ir apatinė plonųjų žarnų dalis. Dėl to sutrinka kraujotaka, atsiranda veninio kraujo stazė mažajame dubenyje. Nėščiosioms gali pasunkėti iki nėštumo buvęs vidurių užkietėjimas, nes ypač sulėtėja motorinė-evakuacinė žarnyno funkcija.
Kadangi žarnyno ir gimdos inervacija yra bendra, sumažėja ir gimdos raumenų, ir žarnyno jaudrumas, nes nėščiosios fiziologija prisitaiko nešioti vaisių. Padidėjus moteriškųjų hormonų kiekiui kraujyje, atsipalaiduoja visi lygieji raumenys, plečiasi šlapimtakiai, netenka tonuso žarnyno raumenys, sudaryti iš skersinių ir lygiųjų raumenų. Padidėjusi estrogenų ir progesteronų koncentracija organizme ypač slopina motorinį storosios žarnos aktyvumą, lėtina peristaltines žarnų bangas. Todėl lėtėja išmatų tranzitas žarnyne. Žarnyne užsilaikiusios išmatos kietėja, džiūsta, susidaro kamščiai, trukdantys išmatų evakuacijai. Pasikeičia žarnyno receptorių jautrumas neurohumoraliniams faktoriams: acetilcholinui, serotoninui, histaminui. Nėščiosioms, kurioms užsitęsia vidurių užkietėjimas, gali kilti nemalonių komplikacijų. Didėjant spaudimui mažajame dubenyje, o ypač tuštinimosi stangų metu, plečiasi hemorojiniai išangės ir tiesiosios žarnos srities mazgai. Dėl to tuštinimasis tampa dar skausmingesnis. Nėščioji bijo ir vengia tuštintis. Baimė patirti skausmą dar labiau slopina tuštinimosi refleksą.
Tikslios dirglios žarnos sindromo atsiradimo priežastys iki šiol nežinomos. Pastarųjų metų tyrimai leido geriau suprasti patofiziologinius ligos mechanizmus. Vyrauja nuomonė, kad sindromas prasideda sutrikus CNS koordinuojančiai ir reguliuojančiai žarnyno motorinę bei sensorinę funkciją veiklai. Sergantiesiems dirglios žarnos sindromu nustatoma:
• padidėjęs motorinis storosios ir plonosios žarnos motorinis aktyvumas veikiant fiziologiniams (pvz., valgymui) ir patologiniams (pvz., psichologiniam stresui) dirgikliams, ramybės būsenoje ir tarp valgių;
• padidėjęs visceralinis žarnų jaudrumas. Sergančios nėščiosios jautriai reaguoja net į mažiausią dujų ar išmatų susikaupimą žarnose, nes yra sumažėjęs visceralinio jautrumo slenkstis;
• sutrikusi CNS ir žarnose esančių neurotransmiterių (azoto oksido, enkefalinų, substancijos P, 5-hidroksitriptamino, cholecistokinino), moduliuojančių žarnyno motorinę funkciją, visceralinius jutimus, sekreciją, veikla. Dirglios žarnos sindromą provokuojantys veiksniai:
• psichologiniai ir socialiniai: psichologinis stresas, fizinė ir seksualinė prievarta vaikystėje, psichopatologijos požymiai (depresija, nerimo sindromas, bulimija, nervinė anoreksija, šizofrenija, fobijos);
• alergija maistui (pieno produktams);
• ūminės žarnyno infekcijos (poinfekcinis dirglios žarnos sindromas);
• sutrikusi autonominė reguliacija pakitus žarnyno inervacijos pusiausvyrai tarp simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos veiklos;
• moteriškųjų lytinių hormonų pokyčiai nėštumo, menstruacinio ciklo metu.
Nusiskundimai. Nėščiosios gali skųstis pilvo skausmu su tempimo jausmu apatinėje pilvo dalyje, taip pat spazminiu maudžiančiu, kartais panašiu į sąrėmius, užeinančiu pavalgius, praeinančiu pasituštinus ar dujoms išėjus, skausmu. Skausmas lokalizuojasi kairiojoje klubinėje srityje, dažnai būna nelokalizuotas. Jis gali plisti į juosmens sritį, išangę, koją, lytinius organus. Kartais skausmą lydi deginimas tiesiojoje žarnoje, išangės niežulys, pilvo gurgėjimas. Be to, nėščiosios gali skųstis sutrikusiu tuštinimusi. Dirglios žarnos sindromas kliniškai pasireiškia vidurių užkietėjimu, viduriavimu ar viduriavimu pakaitomis su vidurių užkietėjimu. Šie simptomai moteris dažniausiai jau vargino iki nėštumo ir gali sustiprėti (ypač vidurių užkietėjimas) nėštumo laikotarpiu didėjant mechaniniam gimdos spaudimui apatinėje žarnyno dalyje, sulėtėjus žarnyno motorikai dėl progesterono poveikio. Viduriams užkietėjus, išmatos būna spirų, kaspino, pieštuko formos, o pasituštinus lieka nevisiško pasituštinimo pojūtis. Viduriavimui būdingas nedidelis vandeningų išmatų kiekis, viduriuojama kelis kartus per parą, dažniau rytais, tuoj po valgio, susijaudinus, neviduriuojama naktimis, ramybės būsenoje, po tenezmų tuštinamasi kietų išmatų kamščiu, greitai pereinančiu į nesuformuotas išmatas. Su išmatomis pasišalina daug dujų ir kartais gleivių. Kitų sistemų simptomai: migreninis galvos skausmas, labilus pulsas, nepastovus arterinis kraujospūdis, prakaitavimas, nuovargis, fibromialgijos sindromas, sutrikęs šlapinimasis, labili nervų sistema, sutrikęs miegas. Ligonės gali skųstis gastroezofaginio refliukso simptomais, nes dažnai sutrinka virškinimo trakto viršutinės dalies autonominė reguliacija. Simptomai, būdingi dirglios žarnos sindromui, dažniausiai pasireiškia pirmojoje dienos pusėje ir sutampa su psichoemocine įtampa, psichologiniu stresu, nerimu.
Fizinio tyrimo metu palpuojant nustatoma, kad pilvas minkštas, papūstas, riestinė žarna jautresnė, skausmingesnė dėl jos spazmo. Kartais čiuopiasi čia susikaupusios išmatos, kai liga obstipacinio tipo. Dažnai nustatomas besikaitaliojantis skausmingumas įvairiose pilvo vietose. Taip pat stebimas padidėjęs nervų sistemos labilumas: prakaitavimas, ryškus dermografizmas, labilus pulsas, labilios emocijos, nerimas, įtampa veide. Sergančiosios dirglios žarnos sindromu gali mažiau priaugti svorio per nėštumo laikotarpį.
Dirglios žarnos sindromas neturi patognomoninių klinikinių, biocheminių, morfologinių ar patofiziologinių požymių. Nėščiosioms ypač sunku vertinti simptomų įvairovę, kadangi nėštumo fiziologinė būsena ir sveikai moteriai gali sukelti panašius simptomus. Šios ligos diagnostika tampa itin svarbi, jei reikia paneigti organinę patologiją vengiant didelės apimties tyrinėjimo. Diagnozuojant šią ligą, reikia atkreipti dėmesį į detales, susijusias su:
• mitybos įpročiais, režimu, pomėgiais, maisto netoleravimu;
• persirgtomis, paveldėtomis ligomis, vaistų vartojimu;
• asmenybės bruožais, emocine būkle, patirtais stresais, jų gausa ir poveikiu (buitiniais, finansiniais, socialiniais);
• profesiniais ir tarpasmeniniais santykiais.
Būtina išsiaiškinti dirglios žarnos sindromui nebūdingus simptomus, kuriais pasireiškia kitos ligos: tuštinimąsi su krauju, karščiavimą, kūno svorio mažėjimą. Diagnostiką palengvina diagnostiniai Romos kriterijai (Roma II, 1999), pagal kuriuos galima sergančiuosius dirglios žarnos sindromu atskirti nuo sveikų ar kitomis virškinimo trakto organų ligomis sergančiųjų:
• mažiausiai 12 savaičių per pastaruosius 12 mėnesių su pertraukomis ar ištisai trunkantis pilvo skausmas ar diskomfortas, turintis bent du iš šių požymių: sumažėjantis pasituštinus; pradžia susijusi su tuštinimosi dažnio pasikeitimu; pradžia susijusi su išmatų formos (išvaizdos) pasikeitimu;
• diagnozę patvirtinantys požymiai (jų daugėjant, diagnozė patikimesnė): nenormalus tuštinimosi dažnis: >3 kartus per parą ar <3 kartus per savaitę; nenormali išmatų forma: avies spirų pavidalo/kietos ar skystos/vandeningos; nenormalus tuštinimosi pobūdis (reikia stangintis, imperatyvus, nevisiško išsituštinimo pojūtis); gleivių išsiskyrimas; pilvo pūtimas ar pilvo tempimo pojūtis.
Nėščiosioms neatliekami invaziniai instrumentiniai tyrimai. Kiekviena invazinė procedūra susijusi su pavojumi persileisti. Užsitęsus persistuojančiam viduriavimui, galima atlikti sigmoskopiją, įtarus išangės ligas – anoskopiją. Ligos diagnostika remiasi kriterijų identifikavimu, panašiais simptomais pasireiškiančių organinių ligų paneigimu. Kai viduriuojama, tiriamos išmatos (koprogramoje ieškoma leukocitų, kraujo, riebalų, lamblijų (Giardia lamblia), pirmuonių (Entamoeba histolytica) ovocistų. Įtarus infekcinį viduriavimą (šigeliozę, salmoneliozę, jersiniozę), maisto toksikoinfekciją, auginama bakterijų kultūra (išmatų pasėlis). Visada atliekamas periferinis kraujo tyrimas.
Kai viduriuojama, dažniausiai diferencijuojama nuo dažniausiai lėtiniu viduriavimu pasireiškiančių organinių ligų: opinio kolito, Krono ligos, lėtinio pankreatito, bakterijų vešėjimo plonojoje žarnoje, kolitų (mikroskopinio, membraninio), Clostridium difficile ir kitų infekcijų, divertikuliozės, tiesiosios ir distalinės storosios žarnos dalies vėžio.
Nėščiosios gali viduriuoti, jei joms yra tirotoksikozė ir laktazės nepakankamumas. Tirotoksikozei būdinga neintensyvus viduriavimas, lydimas prakaitavimo, bendro dirglumo, nepakankamo svorio prieaugio nėštumo laikotarpiu, tachikardijos, labilaus kraujospūdžio, akių simptomų. Skydliaukė padidėja ir normalaus nėštumo metu, todėl diferencijuoti padeda skydliaukės hormonų tyrimas. Laktazės nepakankamumo sukeltus negalavimus padeda atskirti laktozės toleravimo mėginiai, tačiau nėščiosioms laktozės toleravimas pagerėja.
Reikia paaiškinti, kad ši lėtinė liga yra gerybinė, nors ir sukelia žarnyno distresą, pablogina gyvenimo kokybę, tačiau nepereina į uždegiminę žarnyno ligą ir vėžį, simptomai nesukelia fizinės žalos ir nesutrumpina gyvenimo. Pacientei išaiškinti ligos pobūdį, ją mokyti, raminti, panaudoti psichoterapines priemones. Nėštumo laikotarpiu ji gali recidyvuoti dėl fiziologinės būklės, padidėjusio jautrumo, maisto, emocijų, interkurentinių ligų, vaistų. Dirglios žarnos sindromas neturi didelės įtakos nėštumo eigai, nes ligos simptomus galima gerai kontroliuoti rekomenduojant nemedikamentines priemones ir kai kuriuos vaistus.
Mitybos rekomendacijos. Patariama:
• vengti dujų gamybą skatinančių produktų (ankštinių, kopūstinių daržovių);
• mažinti riebalų kiekį maiste;
• mažiau vartoti pieno produktų (esant hipolaktazijai ar alaktazijai);
• daugiau valgyti skaidulinio maisto.
Dirglios žarnos sindromą provokuoja prieskoninės daržovės (česnakai, svogūnai, pipirai), kava, riebus maistas, alkoholis, sorbitolis, fruktozės turintys anglies dioksido prisotinti gėrimai, vaisių sultys. Fruktozės malabsorbcija sukelia viduriavimą, pūtimą, pilvo sienos tempimą.
Nėščiųjų vidurių užkietėjimas pradedamas gydyti dieta, nes ji veiksminga ir nepavojinga nei motinai, nei vaisiui. Nėščioji gali tuštintis ir kas antrą-trečią dieną, jei tam neprireikia papildomų pastangų. Patariama nėščiajai būti fiziškai aktyviai, pasportuoti: vaikščioti, plaukioti baseine ir kt., išgerti apie 2 litrus skysčių per dieną. Labai veiksmingas maistas, turtintis daug augalinės ląstelienos, maistinių skaidulų. Šios medžiagos geba absorbuoti vandenį. Išmatos nuo jų išburksta kaip kempinė, ištempia žarnyno sieneles. Padidėjus išmatų tūriui, sudirginami nerviniai receptoriai, esantys žarnos sienelėje. Žarnos sienos raumenys pradeda susitraukinėti ir stumia išmatų sankaupas žemyn. Daug augalinės ląstelienos (celiuliozės, hemiceliuliozės) yra vaisiuose, daržovėse, o augalų skaidulų (pektino) – uogose, grūduose. Dažnai pakanka ryte išgerti stiklinę slyvų sulčių arba šalto vandens (su šaukštu medaus) dar nevalgius. Kai kurios moterys negali vartoti daug skaidulų turinčio maisto dėl pilvo pūtimo. Joms siūloma vartoti 3val. brinkintų vandenyje 15g sėlenų per dieną. Paruoštas sėlenas galima įmaišyti į košę, sausus pusryčius. Augaliniai aliejai, vartojami su daržovėmis, taip pat naudingi, nes susidariusios riebalų rūgštys žarnyne stimuliuoja žarnyno peristaltiką.
Tualete nėščiajai patariama po kojomis pasistatyti mažą kėdutę, kad sulenktos kojos prisiglaustų prie pilvo. Taip padidėjęs intraabdominalinis spaudimas palengvina defekaciją. Kai dirglios žarnos sindromas pasireiškia viduriavimu, patartina vartoti išmatas burkinančias maistines skaidulas, Mucofalk, ryžių, manų košes, virtas morkas, gleivingas sriubas, mėlynių nuovirus.
Gydymas vaistais. Vyraujant pilvo skausmui (skausmas, dujos, pūtimas), pirmiausia maiste apribojami produktai, kuriuose gausu angliavandenių ir kurie sukelia pilvo pūtimą. Jei efekto nėra – trumpam ir tik antrojoje nėštumo pusėje skiriama miotropinių spazmolitikų – otilonio bromido (Spasmomen) arba drotaverino hidrochlorido. Diciklomino hidrochlorido (selektyvaus anticholinerginio preparato), priklausančio B kategorijai, gali būti skiriama paūmėjus dirglios žarnos sindromui su žarnų spazmais, tačiau jo negalima skirti žindyvėms (Lietuvoje neregistruotas). Skausmą mažina acetaminofenas. Rekomenduojama nėščiosioms vengti anticholinerginių ir antispazminių vaistų, nes jie gali sukelti persileidimą.
Vyraujant viduriavimui, pradedama nuo geriamųjų druskų tirpalų. Negerėjant galima skirti Smecta, kuris nesirezorbuoja virškinimo trakte ir yra pirmiausiai pasirenkamas vaistas viduriuojančiai nėščiajai, taip pat kaolinopektino (Kaopectate). Tačiau jis gali pabloginti geležies absorbciją žarnyne ir provokuoti geležies stokos mažakraujystę. Viduriai kietėja vartojant antacidinius vaistus: kalcio karbonatą, sukralfatą, aliuminio hidroksidą (Almagel, Maalox, Gastal). Didelės aliuminio dozės gali sukelti vaisiaus apsigimimus. Galima skirti loperamido (B kategorija), bet tik antrojoje nėštumo pusėje, nes yra aprašyta vaisiaus širdies apsigimimų.
Vyraujant vidurių užkietėjimui, skiriami laksantų, didinančių žarnų turinio apimtį, kurių sudėtyje yra augalinių skaidulų. Nėščioms moterims gali padėti natūralus augalinės ląstelienos preparatas – indiškosios spragės sėklos (Plantago ovata), esančios vokiškajame preparate Mucofalk. Šių sėklų ląsteliena geba pritraukti labai daug vandens. Prisijungus vandeniui, net 30-40 kartų padidėja sėklų ląstelių tūris. Mucofalk ląsteliena neskaldoma plonojoje žarnoje, todėl storąją žarną pasiekia nepakitusi. Čia ji, veikiama žarnyno bakterijų, suskyla iki riebalų rūgščių, kurios dirgina žarnų sienelę ir skatina tuštinimąsi. Celiuliozė, prisijungusi vandenį, burkina ir minkština kietas išmatas, didina jų tūrį ir palengvina jų tranzitą iki išangės. Mucofalk išleidžiamas pakeliais po 5g.
Nėščioms moterims patariama suvartoti 1-2 pakelius per parą, po vieną rytą ir vakare prieš valgį. Pakelio turinį reikia ištirpinti stiklinėje vandens, maišyti, kol susidarys skystos grietinės konsistencijos masė. Paruoštą vaistą išgerti ir dar užgerti stikline vandens, kad skystis prisijungtų prie celiuliozės žarnyne. Šis vaistas ypač tinka nėščiosioms, kurios kenčia nuo vidurių užkietėjimo, taip pat kurioms paūmėja hemorojus, kai yra išangės įplėšų.
Jei šios priemonės neefektyvios, reikia pridėti vidurius laisvinančių preparatų, veikiančių osmosiškai ir kurių efektas pasireiškia po poros dienų:
• makrogolį (Forlax) – po 1 pakelį ryte ir vakare ištirpinus stiklinėje vandens;
• magnio hidrooksidą (Milk of Magnesia) – po 1-2 arbatinius šaukštelius vakare;
• sorbitolį (Microlax) – klizmutės vietiškai;
• laktuliozę (Duphalac) – po 1-2 arbatinius šaukštelius vakare.
Dozes reikia parinkti pamažu, kol išmatos suminkštės. Osmosiškai veikiantys vaistai = pavojingi, jei vartojami didelėmis dozėmis, nes gali sukelti hipernatremiją, hipermagnemiją ir hiperfosfatemiją. Po gausaus tuštinimosi pacientėms gali pasireikšti dehidratacija. Šių vaistų skiriama antrojoje nėštumo pusėje atsargiai. Nevartotini dirginamieji vaistai (bisakodilis, senos preparatai), nes gali sukelti persileidimą ar ankstyvą gimdymą. Metoklopramidas, skiriamas nėščiajai pykinimui slopinti, veikia kaip prokinetikas ir gali stimuliuoti žarnyno peristaltiką. Kasos fermentų preparatai (Mezym forte, Pangrol, Pancurmen) gerina virškinimą, fermetaciją žarnyne, reguliuoja tuštinimąsi.
Nėščiųjų vidurių užkietėjimą provokuoja geležies preparatai, skiriami nėščiųjų mažakraujystei gydyti. Visi geležies preparatai gali skatinti vidurių užkietėjimą, tačiau šiek tiek mažiau vidurius kietina geležies fumaratų preparatai (Ferretab).
Pilvo pūtimą mažina stipriomis absorbcinėmis savybėmis pasižyminti Smecta, anglies tabletės, simetikono turintys preparatai (Espumisan, Manti).
Kai yra depresijos simptomų, panikos atakų, lydimų stipraus pilvo skausmo, viduriavimo, trumpam skiriama triciklių antidepresantų mažomis dozėmis: amitriptilino 10-25mg vakare prieš miegą.
Be triciklių antidepresantų, galima skirti selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių: fluoksetino, sertralino, kurie priklauso C vaistų kategorijai, nėra teratogeniški eksperimentiniams gyvūnams. Tačiau patartina jų nevartoti I nėštumo trimestru, kai vyksta vaisiaus organogenezė. Naujas antidepresantas bupropionas (Wellbutrin SR) priklauso B vaistų kategorijai, nėra teratogeniškas, tačiau trūksta duomenų apie jo skyrimą nėščiosioms. Naujų žarnų peristaltiką reguliuojančių vaistų (alosetrono, tegaserodo) nevartojama I nėštumo trimestru ir laktacijos laikotarpiu.
Patariama vengti stresų, ilsėtis, nevartoti maisto produktų, kurie provokuoja dirglios žarnos sindromą, lengvai sportuoti, vengti interkurentinių infekcijų, apsinuodijimo maistu.
Lėtinės uždegiminės žarnų ligos
Šiai lėtinių ligų grupei priklauso dvi uždegiminės žarnų ligos: opinis kolitas ir Krono liga. Apie 25 proc. moterų pastoja jau sirgdamos šiomis ligomis. Natūralu, kad nėščiosioms kyla daug klausimų apie šių ligų paveldimumą, gydymo įtaką nėštumo eigai, vaisiui, laktacijai, tolesniam pastojimui.
Įtaka paveldimumui ir vaisingumui. Nustatyta, kad šios ligos gali būti paveldimos. Sergant nors vienam sutuoktiniam, pavojus vaikui susirgti šiomis ligomis padidėja vidutiniškai 2 kartus (opiniu kolitu – 1,6 proc., o Krono liga – 5 proc.). Jei serga abu sutuoktiniai, paveldėjimas susirgti šiomis ligomis padidėja iki 36 proc.
Nėščiosios, sergančios uždegiminėmis žarnų ligomis, gali pastoti, tačiau pastojimo galimybė mažesnė sergant Krono liga. Šioms moterims pastojimą sunkina kiaušidžių, kiaušintakių uždegiminiai pokyčiai, ligos komplikacijos – perianalinės, rektovagininės fistulės, malnutricija, sumažėjęs lytinis potraukis.
Po operacinio gydymo – kolektomijos, rekonstrukcinių proktokolektomijų su ileoanaliniu rezervuaru – moterys pastoja dar rečiau.
• Įtarti: jei pilvo skausmas, lydimas viduriavimo ar vidurių užkietėjimo, susijęs su psichoemociniu stresu, nerimo, panikos atakomis.
• Diagnozuoti: ligos diagnostika remiasi kriterijų nustatymu, panašiais simptomais pasireiškiančių organinių ligų paneigimu. Kai viduriuojama, tiriamos išmatos (leukocitai, kraujas, riebalai, parazitai). Visada atliekamas periferinis kraujo tyrimas. Instrumentiniai tyrimai neatliekami.
• Gydyti: pirmiausia užmegzti gerus tarpusavio santykius, skiepyti abipusį pasitikėjimą, paaiškinti ligos prigimtį, nuraminti. Pradėti gydyti nemedikamentinėmis priemonėmis, koreguoti mitybą, sunkesniais atvejais skirti vaistų trumpais kursais atsižvelgiant į nėštumo laikotarpį.
Iš knygos „Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje“, G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005