Infekcinis endokarditas nėščiosioms

Infekcinis endokarditas – infekcinis endokardo pažeidimas, apimantis vieną ar kelis širdies vožtuvus, prisieninį endokardą ar pertvaros defekto kraštus. Šios retos, bet labai sunkios ir pavojingos nėščiosioms ligos dažnis – 0,006 proc. Literatūros duomenimis, infekciniu endokarditu sergančiųjų nėščiųjų mirtingumas siekia 33 proc., o vaisiaus – 29 proc.

Infekcinis endokarditas skirstomas į natyvinių vožtuvų ir protezinį endokarditą, taip pat į pirminį, kai pažeidžiamas sveikas vožtuvas, ir antrinį, kai yra anksčiau pažeistas širdies vožtuvas. Yra trys infekcinio endokardito eigos variantai – ūminis, poūmis ir lėtinis. Natyvinių vožtuvų endokardito eiga būna labai aktyvi ir sunki. Jį sukelia virulentinė infekcija, dažniausiai žaliasis streptokokas ar auksinis stafilokokas. Protezinis endokarditas skirstomas į ankstyvąjį ir vėlyvąjį. Ankstyvasis protezinis endokarditas pasireiškia iki 60 dienų po vožtuvo protezavimo. Jį dažniausiai sukelia stafilokokai ir Candida infekcija. Vėlyvasis protezinis endokarditas pasireiškia praėjus 60 dienų po vožtuvo protezavimo. Jį dažnai sukelia α hemoliziniai streptokokai ir enterokokai.

Infekciniu endokarditu serga 2-4 proc. ligonių, kurių širdies vožtuvai protezuoti. Apie 30 proc. ligonių serga pirminiu endokarditu. 60 proc. asmenų, sergančių antriniu infekciniu endokarditu, nustatoma reumatinių širdies ydų, 10 proc. – įgimtų širdies ydų. Didžiausia rizika susirgti šia liga yra pacientams su aortos vožtuvų ydomis, dviburio vožtuvo nesandarumu, tarpskilvelinės pertvaros defektu, atviruoju Botalo lataku, aortos koarktacija. Rizika susirgti mažesnė, jei yra dviburio vožtuvo prolapsas, triburio vožtuvo yda, mitralinio vožtuvo angos ir plaučių kamieno vožtuvo angos stenozė. Aprašoma atskira infekcinio endokardito, susijusio su intraveninine narkomanija, forma. Tuomet dažniausiai pažeidžiamas triburis vožtuvas, o sukėlėju būna auksinis stafilokokas.

Ligos eiga skirstoma į du laikotarpius: inkubacinį (1-2 savaitės) ir klinikinių požymių. Pastarasis laikotarpis skirstomas į tris stadijas: infekcinę-toksinę, imuninę-uždegiminę ir distrofinę.


Dažniausiai infekcinį endokarditą sukelia žaliasis streptokokas (apie 60 proc.), auksinis bei epidermio stafilokokai (20 proc.), enterokokai (10 proc.), rečiau klebsielės, pseudomonos, „HACEK“ grupės bakterijos (Haemophilus influenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis), anaerobiniai mikrobai, kartais grybeliai. 10 proc. ligos atvejų sukėlėjo nustatyti nepavyksta.


Infekcinio endokardito patogenezė priklauso nuo širdies būklės, sukėlėjo virulentiškumo bei organizmo atsparumo. Svarbus patogenezės veiksnys – laikinoji (tranzityvioji) bakteriemija, atsirandanti sergant infekcinėmis ligomis, po nedidelių invazijų – tonzilių pašalinimo ar danties išrovimo. Dažniausiai infekcijos vartai būna odos žaizdos, pūliniai ar infekcijos židiniai – odontogeninis, tonzilogeninis, genitalinis, urologinis ar angiogeninis (intraveninis kateteris, hemodializės jungtis). Keletą minučių kraujyje cirkuliuojančias bakterijas greitai neutralizuoja baktericidinės serumo medžiagos, tačiau, kai širdies vožtuvai pažeisti, infekcijos sukėlėjai lengvai nusėda ant vožtuvo endotelio defekto vietoje susidariusio trombo.

Sergant infekciniu endokarditu, vyrauja opinis polipinis valvulitas, vožtuvas uždegimiškai pakitęs. Širdies vožtuvų opos būna aplipusios į polipus panašiomis vegetacijomis ir trombinėmis masėmis. Vegetacijas sudaro fibrinas, leukocitai, trombocitai, bakterijų kolonijos.

 

Infekcinio endokardito klinika priklauso nuo ligos stadijos, eigos, patogenezės ypatumų ir komplikacijų. Ūminę eigą dažniausiai sukelia labai virulentiški sukėlėjai (stafilokokai, enterokokai, grybeliai). Ši liga dažnai būna po širdies vožtuvų operacijų, pagyvenusiems žmonėms, narkomanams. Būdinga sunkaus ūminio sepsio klinika. Jei tuoj pat nepradedama gydyti, prognozė bloga.

Kai ligos eiga poūmė, pirmajai infekcinei-toksinei ligos stadijai būdinga hektinis karščiavimas (90 proc.), šaltkrėtis, tachikardija, kartais galopo ritmas, silpnumas, sąmonės užtemimas, blyškumas, anoreksija, mažėjantis kūno svoris, naktinis prakaitavimas, galvos skausmas, mialgijos ir artralgijos.

Antrojoje imuninėje-uždegiminėje stadijoje dėl imuninio vaskulito ir bakterinių mikroembolijų 50 proc. ligonių pasireiškia odos simptomų – odos ar gleivinės petechijos (30 proc.), Lukino-Libmano dėmės akių junginėje (20-50 proc.), Oslerio skausmingi rausvi žirnio dydžio mazgeliai, ypač ant rankų ir kojų pirštų, Splinterio hemoragijos – tamsiai raudonos linijinės nagų guolio dėmelės, Džeinvėjaus (Janeway) eriteminis delnų ir padų bėrimas. 80 proc. ligonių dėl širdies vožtuvų destrukcijos išklausoma širdies ūžesių (30 proc. anksčiau ūžesių nebuvo), 40 proc. – nustatoma neurologinių simptomų – židininio encefalito, kartais su išplitusiomis hemiparezėmis, insulto, retkarčiais meningito. Pasireiškia imuninis miokarditas su širdies nepakankamumo simptomais (60 proc.), židininis ar difuzinis glomerulonefritas (10-25 proc.) su inkstų nepakankamumu. Rečiau susidaro inkstų, blužnies, miokardo abscesų. 50 proc. sergančiųjų nustatoma splenomegalija.

Lėtinio infekcinio endokardito pradžia latentinė, eiga vangi, ne tokia ryški. Svarbiausias simptomas – neaiškios kilmės karščiavimas su šaltkrėčiu ar be jo, vėliau vis didėjantis širdies nepakankamumas. Mirštamumas nuo infekcinio endokardito siekia 30 proc. Mirštama nuo širdies ir inkstų nepakankamumo, embolijų, hemoraginio insulto.


Infekcinį endokarditą reikia įtarti kiekvienai sergančiajai širdies yda, kai ši karščiuoja ir karščiavimo kilmė neaiški, kai atsiranda embolijų didžiajame kraujo apytakos rate arba ima ryškėti širdies nepakankamumas. Būtina atidžiai apžiūrėti pacientės odą, įvertinti širdies auskultacijos duomenis, palpuoti blužnį. Infekcinį endokarditą padeda diagnozuoti tyrimai: kraujo – anemija (80 proc.), leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, CRB, padidėjusios šlapalo, kreatinino koncentracijos, šlapimo – hematurija, proteinurija (50 proc.), teigiamas kraujo pasėlis – atliekamas prieš paskiriant antibiotikus (du kraujo pasėliai, kiekvienas po 20ml aerobinėmis ir anaerobinėmis sąlygomis, imama 10-15 min. intervalu iš skirtingų venų, toliau per 24val. dar vienas pasėlis 20ml), atliekama antibiotikograma, transtorakalinė echokardioskopija (60 proc. atvejų būna infekciniam endokarditui būdingų pokyčių). Infekcinis endokarditas diagnozuojamas remiantis Durack D.T. ir kt. (1994) pasiūlytais kriterijais.

Didieji kriterijai – teigiama hemokultūra (tipiškų mikrobų turi užaugti bent dviejuose iš trijų ar trijuose iš penkių kraujo pasėlių – α hemolizinių streptokokų, auksinių stafilokokų, enterokokų ar HACEK grupės bakterijų), endokardo pažeidimo požymiai (echokardiografiniai – judantis intrakardinis darinys (vegetacija) ant vožtuvo ar jį palaikančių struktūrų, vožtuvo protezo dalinis atplyšimas, paravalvulinė fistulė, širdies abscesas, atsiradęs vožtuvo nesandarumas – atsiradęs ar sustiprėjęs širdies ūžesys).

Mažieji kriterijai – širdies patologija ar intraveninė narkomanija, karščiavimas

(>38°C), kraujagyslių pažeidimai: odos ir gleivinės pokyčiai, intrakranijinės hemoragijos, plaučių, inkstų infarktai, imunologiniai sindromai – glomerulonefritas, miokarditas, reumatoidinis faktorius. Echokardiograma, kai nesama didžiųjų jos kriterijų, mikrobiologiniai duomenys – teigiama hemokultūra, jei išauga nebūdingų sukėlėjų bent du kartus. Tikrasis infekcinis endokarditas nustatomas, jei yra du didieji kriterijai arba vienas didysis ir trys mažieji, arba penki mažieji kriterijai.

Diferencinė diagnostika

Infekcinį endokarditą reikia skirti nuo reumokardito, nuo sepsio be endokardito, nuo tuberkuliozės ar kitų infekcinių ligų, nuo limfomos, hipernefromos ar kitokio vėžio, nuo pielonefrito, pneumonijos, pūlinių, osteomielito, sisteminės raudonosios vilkligės, hemolizinės anemijos. Kai simptomų mažai, ypač kai neigiami įprasti kraujo pasėliai, liga gali būti neatpažinta. Tačiau visada reikia įtarti infekcinį endokarditą, kai yra karščiavimas ir širdies ūžesiai.


Sergančiosioms infekciniu endokarditu arba vienerius metus po persirgtos ligos pastoti nerekomenduojama. Nėščiąjai susirgus infekciniu endokarditu, rekomenduojama nėštumą nutraukti. Moteris, kuri atsisako nutraukti nėštumą, gydoma vadovaujantis bendraisiais šios ligos gydymo algoritmais. Adekvatus gydymas – gyvybinė indikacija motinai, todėl gydymo taktika nesikeičia. Kaip užbaigti nėštumą, sprendžiama individualiai. Bendrieji nėščiųjų infekcinio endokardito gydymo principai – antibakterinė terapija, oksigenoterapija, prireikus aktyvus širdies nepakankamumo gydymas ir hemodializė (kai yra inkstų nepakankamumas) bei kardiochirurginis gydymas.

 

Gydymas vaistais. Pagrindinis ir svarbiausias infekcinio endokardito gydymas yra antibakterinė terapija, skiriama parenteriškai adekvačiomis dozėmis. Labai svarbu kuo anksčiau ir skubiau pradėti gydyti, kad būtų galima pašalinti sukėlėją iš kraujo, vegetacijas, lokalius ar išplitusius infekcijos židinius. Gydyti reikia pradėti tuoj pat, kai pasėliams tinkamai paimami kraujo bandiniai, ir koreguoti jį, kai nustatomas sukėlėjas ir jo jautrumas antibiotikams. Gydymas antibiotikais turi būti ilgalaikis, ne trumpesnis kaip 4-6 savaites.

Kol sukėlėjas nenustatytas, antibakterinė terapija skiriama empiriškai. Kliniškai įtarus streptokokinį endokarditą, skiriama į veną Penicilin G 15-20mln. VV per parą, dozę dalijant į 6 dalis, 6 savaites kartu su gentamicinu į veną (80mg 3 kartus per parą 2 savaites). Kliniškai įtarus stafilokokinį endokarditą, skiriama į veną oksacilino 8-12g per parą, dozę dalijant į 4-6 dalis, 4-6 savaites kartu su gentamicinu į veną (80mg 3 kartus per parą 2 savaites). Jei nėra efekto, gydoma vankomicino 30mg/kg per parą ir gentamicino 80mg 3 kartus per parą deriniu 6 savaites.

Nustačius streptokokinį endokarditą ir esant dideliam sukėlėjo jautrumui penicilinui, skiriama į veną Penicilin G 15-20 mln. VV per parą, dozę padalijus į 3-4 dalis, 4 savaites, o esant mažesniam sukėlėjo jautrumui – į veną Penicilin G 15-20 mln. VV per parą, dozę padalijus į 3-4 dalis, 4 savaites kartu su gentamicinu (80mg 3 kartus per parą). Nekomplikuotas infekcinis endokarditas gydomas Penicilin G ir gentamicinu iki 2 savaičių. Jei yra širdies ar embolinių komplikacijų arba mažai jautri penicilinui infekcija, gydoma Penicilin G 4 savaites, pirmąsias 2 savaites kartu skiriant gentamicino. Ilgesnis gydymas gentamicinu padidina ototoksinio ir nefrotoksinio poveikio pavojų, tačiau kartais rekomenduojamas iki 4 savaičių, kai streptokokas yra atsparesnis.

Penicilino ir gentamicino derinys greičiau sterilizuoja vegetacijas negu vien tik penicilinas. Jei streptokokas labai jautrus penicilinui, rekomenduojama 4 savaites gydyti vien tik penicilinu arba tik ceftriaksonu. Penicilinui alergiškoms nėščiosioms švirkščiama cefazolino (Kefzol) po 2g kas 8val. 4 savaites kartu su gentamicinu (80mg 3 kartus per parą 2 savaites). Jei sukėlėjas yra auksinis stafilokokas, į veną švirkščiama 2-3g oksacilino kas 6val. arba cefazolino į veną po 2g 3 kartus per parą 4-6 savaites, sunkiais atvejais kartu su gentamicinu po 80mg 3 kartus per parą 5 dienas. Šiek tiek veiksmingesni yra cefalosporinai – cefalotinas, cefazolinas, kurių švirkščiama į veną po 2g kas 4val. 6 savaites, sunkiais atvejais – kartu su gentamicinu. Labai veiksmingas gydymas vankomicinu. Kai yra protezinis stafilokokinis endokarditas, skiriamas ilgalaikis (mažiausiai 6 savaičių) gydymas oksacilinu arba vankomicinu kartu su gentamicinu pirmąsias 2 savaites.

Jei sukėlėjai yra enterokokai, gydyti pradedama ampicilinu į veną po 3g kas 4val. arba amoksicilinu į veną 12g per parą, dalijant dozę į 6 dalis, kartu su gentamicinu į veną (po 80mg 3 kartus per parą), ir tęsiama 4 savaites. Apie 25 proc. enterokokinio endokardito sukėlėjų yra atsparūs gentamicinui, tuomet šis antibiotikų derinys neefektyvus. Apie pusę enterokokų jautrūs gydymui (apie 12 savaičių) didelėmis amoksicilino dozėmis, tačiau dažnai prireikia chirurginio gydymo – protezuoti infekuotą vožtuvą. Alergiški penicilinui arba infekuoti atspariomis amoksicilinui enterokokų padermėmis asmenys gydomi

vankomicino ir gentamicino deriniu. Jei sukėlėjai yra vadinamosios HACEK grupės mikrobai (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), skiriama ampicilino į veną 12g per parą, dalijant dozę į 6 dalis, kartu su gentamicinu (80mg 3 kartus per

parą) 4 savaites. Veiksmingas trečiosios kartos cefalosporinas ceftriaksonas, kurio švirkščiama į veną po 2g kas 24val. 4 savaites, o kai yra protezinis endokarditas – 6 savaites. Jei atsiranda atsparumas ampicilinui, vietoj jo skiriama cefotaksimo į veną po 2g 4 kartus per parą 4-6 savaites arba imipenemo į veną po 0,5-1g 4 kartus per parą 4-6 savaites arba aztreonamo į veną po 2g 4 kartus per parą 4-6 savaites.

Grybeliniam endokarditui gydyti vartojama amfotericino B į veną 0,5-1mg/kg per parą mažiausiai 8 savaites kartu su kitais vaistais nuo grybelio ar be jų. Tačiau gydymas vien vaistais retai būna efektyvus, beveik visada reikia ankstyvo chirurginio gydymo.

Kai pasėlis neigiamas, rekomenduojama gydyti ampicilino ir gentamicino deriniu. Jei yra protezinis endokarditas ir neigiami kraujo pasėliai, reikėtų dar papildomai skirti vankomicino. Anaerobinės infekcijos sukeltam infekciniam endokarditui gydyti veiksmingiausi yra imipenemai.

 

Chirurginis gydymas.

Jei nėščiai moteriai reikia protezuoti širdies vožtuvą, tai geriausiai operuoti 12-ąją nėštumo savaitę. Anksčiau nerekomenduotina, nes operacija ir perfuzija gali nepalankiai veikti vaisiaus organogenezę. Po gydymo vaistais ir kardiochirurginio gydymo būtina atidžiai stebėti ligonės būklę siekiant išvengti ligos atkryčio bei hemodinamikos sutrikimų. Jei persergama streptokokiniu endokarditu ir pažeidžiami natyviniai vožtuvai, atkryčio dažnis yra mažesnis kaip 2 proc., tačiau jis daug didesnis persirgus stafilokokiniu ar enterokokiniu (8-20 proc.) bei proteziniu (10-15 proc.) endokarditu. Kardiochirurginio gydymo metu gautas teigiamas kraujo pasėlis, ypač sergant stafilokokiniu endokarditu, yra infekcinio endokardito atkryčio rizikos veiksnys.


Žymos: alergiškiankstyvasis protezinis endokarditasatkryčio dažnisauskultacijosbakterijosbėrimasblyškumascezario pjūvio operacijachirurginis gydymasdėmėsdiagnostikadiferencinė diagnostikaechokardiogramaechokardioskopijaendokarditasendokardito gydymasendokardito pradžiaendokardo pažeidimasfibrinasfistulė širdiesgentamicinu veiksmingas gydymasgimdančiomsgydymas vankomicinuilgesnis gydymasinfekcijainfekcijosinfekcijos sukėlėjaiinfekcinio endokardito gydymasinfekciniu endokarditu nustatomainfluenzaeinkstų nepakankamumasišvengti ligoskardiochirurginis gydymaskarščiavimasklinikakraujo anemijakūno svorismialgijosmikrobaimikrobai haemophilus actinobacillusmiokarditasnepakankamumasnėščiosiomsnėščiųjųnėštumą gydoma vadovaujantisodos gleivinės petechijosodos gleivinės pokyčiaioksigenoterapijaoperacijaoposparenteriškaipavojingos nėščiosioms ligospažeidimaipažeidimaspažeisti infekcijos sukėlėjaipenicilinpenicilinaspenicilinui infekuotiperfuzijaprakaitavimasprofilaktikaprofilaktikaipūliniaisepsio klinikasergančiomssergant stafilokokiniu endokarditusiekiaširdies funkcijaširdies inkstųširdies nepakankamumasširdies nepakankamumo gydymasširdies ūžesysširdies vožtuvų destrukcijosširdies vožtuvų oposskiriama gimdantstafilokokasstafilokokinis endokarditassukėlėjosusirgussustiprėjęs širdies ūžesyssveikassvoristakų infekcijaterapijatrombocitaituberkuliozėsūminisūžesysveiksmingasvilniusvožtuvo angos stenozėvožtuvo nesandarumasvožtuvų destrukcijos
Anekdotai

archyvas