Krūtinės skausmas (specialistams)

Krūtinės ląstos skausmas kartais sukelia nemažai diagnostinių sunkumų ambulatorinėje šeimos gydytojo praktikoje. Daugiau kaip 50 procentų krūtinės ląstos skausmų, dėl kurių ligoniai kreipiasi į ligoninę, sąlygoja širdies ir kraujagyslių ligos, tokios, kaip miokardo infarktas (MI), nestabili krūtinės angina, širdies nepakankamumas ir plaučių embolija. Tuo tarpu dažniausios krūtinės skausmo priežastys ambulatorinėje praktikoje yra dėl kaulų-raumenų sistemos ligų, stabilios krūtinės anginos, panikos ar kitų psichikos sutrikimų, virškinamojo trakto ir plaučių ligų.


Dažniausi klinikiniai sindromai

 

Kaulų ir raumenų sistema:

  • neįprasta kūno padėtis;
  • skausmingi sukamieji liemens, lenkiamieji kaklo judesiai, skausminga krūtinės apčiuopa padeda atskirti raumenų ir kaulų skausmą.

Pulsas:

  • tachikardija ar PV gali apsunkinti KA diagnostiką;
  • pulso asimetrija – galimas aterosklerozės ar aortos disekacijos požymis.

AKS:

padidėjęs arterinis kraujo spaudimas gali reikšti padidėjusią KŠL ar aortos patologijos riziką.

 

Širdies ir plaučių auskultacija:

  • širdies ūžesiai, tonų skilimas (širdies patologijos požymiai);
  • lokalūs karkalai (galimos skiltinės pneumonijos ar tarpuplaučio patologijos požymis);
  • pleuros trynimosi garsas (perikardito požymis).

Apčiuopa:

  • šonkaulių srityje gerai lokalizuotas skausmingumas ir jautrumas (šonkaulio lūžimo požymis);
  • skausmingumas ties kremzlinėmis šonkaulių jungtimis (kostochondrito požymis);
  • skausminga palpacija vienoje pusėje pagal dermatomą (juostinė pūslelinė);
  • skausmingumas, jautrumas epigastriume (skrandžio ar dvylikapirštė opaligės, skrandžio gastropatijos, pankreatito ir kitų virškinamojo trakto ligų požymis).

Krūtinės skausmą galima suklasifikuoti pagal lokalizaciją (žr. 1 lentelė).


Klinika

Skausmai centrinėje krūtinės ląstos dalyje

 

Krūtinės angina.

Spaudžiantis, veržiantis, gniaužiantis ar bukas skausmas vidurinėje krūtinės ląstos dalyje, plintantis į kairę ranką, kaklą, dantis. Skausmą sustiprina fizinis krūvis, nervinė įtampa, vėsus oras. Krūtinės anginą dažnai lydi dusulys arba dažnas širdies plakimas. Simptomai dažniausiai palengvėja pavartojus nitroglicerino.

 

Miokardo infarktas.

Būdingi 3 požymiai: 1) angininis skausmas, trunkantis daugiau kaip 30 min. ir nesumažėjantis išgėrus nitroglicerino;  2) būdingi EKG pakitimai (pažeidimas, nekrozė, antrinė išemija);  3) seruminių žymenų, rodančių kardiomiocitų žūtį, didėjimas (CK-MB frakcija, mioglobinas,

troponinai).  Simptomus dažnai lydi dusulys, prakaitavimas, širdies plakimas, pykinimas su (be) vėmimu ir mirties baimė.

 

Disekuojanti aneurizma.

Būdingas staigus, stiprėjantis, plintantis skausmas už krūtinkaulio arba nugaroje. Skausmas gali plisti į kaklą, kairiąją mentę, pilvą, juosmenį, šlaunis, kojas. Dažnai trumpam netenkama sąmonės, labai prakaituojama, būna dusulys, pykinimas, vėmimas. Skausmo nenumalšina morfinas. Būklė labai sunki, panaši kaip ištikus šokui. Galima nustatyti pulso ir arterinio kraujospūdžio asimetriją rankose.

 

Perikarditas.

Bukas, spaudžiantis skausmas, plintantis trapecinio raumens projekcijoje, į kaklą, pilvą. Sustiprėja gulint, kosint, giliai įkvėpus, ryjant, keičiant kūno padėtį. Susilpnėja pasilenkus į priekį arba suleidus analgetikų. Trunka kelias valandas ar dienas. Simptomus dažnai lydi karščiavimas, širdies plakimas, kosulys; jei kaupiasi skystis – dusulys. Stemplės skausmas. Gali būti panašus į širdies skausmus. Pasireiškia po maisto ir alkoholio vartojimo arba atsiranda gulint. Praeina vartojant antacidinių vaistų. Po nitroglicerino stemplės skausmas gali sumažėti, bet ne taip greitai, kaip krūtinės anginos metu.

 

Skausmas periferinėje krūtinės ląstos dalyje

Pleuritas. Staiga atsiradęs duriantis skausmas krūtinės ląstoje, dažniausiai po pažastimi, sausas kosulys, dusulys, karščiavimas. Jei skysčio pleuroje yra nedaug, auskultuojant plaučius gali būti girdimas pleuros trynimosi garsas. Dažniausios priežastys yra stazinis širdies nepakankamumas, pneumonija, tuberkuliozė, plaučių arterijos trombinė embolija ir neoplazija. Gydymas priklauso nuo etiologijos.

 

Šonkaulių lūžimas.

Trauma anamnezėje. Skausmas gerai lokalizuotas, čiuopiamas skausmingumas ir jautrumas lūžio vietoje. Skausmas sustiprėja lengvai paspaudus krūtinkaulį arba krūtinės ląstą. Gydymas paprastas – nuskausminamaisiais. Diagnozė patikslinama rentgenologiniu tyrimu. Kaulų-raumenų sistemos ligos. Kaklinės stuburo dalies skausmas gali būti panašus į krūtinės

anginos skausmą, tačiau iš stuburo sklindantis skausmas sustiprėja judant, kosint arba čiaudint, dažnai atsiranda po ilgo gulėjimo. Šaknelinis skausmas gali atsirasti bet kurioje krūtinės ląstos ar pečių juostos vietoje, kartais plinta į rankas ir gali būti vienpusis ar abipusis.

 

Sergant tarpšonkauliniu miozitu, vargina duriantis skausmas, kuris sustiprėja įkvepiant. Palpuojant – lokalizuotas jautrumas ir nėra pleuros trynimosi garsų.

 

Juostinė pūslelinė. Liga prasideda bendru negalavimu, karščiavimu, stipriu deginančio pobūdžio skausmu būsimų bėrimų vietoje. Bėrimas dažniausiai lokalizuojasi vienoje pusėje pagal inervuojamą segmentą (dermatomą).

 

Tulžies pūslės akmenligė ir kasos ligos.

Tulžies akmenligės diagnozė grindžiama būdingais klinikiniais simptomais, ligonio apžiūros, pilvo palpacijos, laboratorinės diagnostikos, instrumentinių tyrimų, ypač sonoskopijos, duomenimis. Ūmaus pankreatito metu skausmai ne visada būna viršutinėje pilvo dalyje (vidurinėje epigastriumo srityje, kairiajame viršutiniame pilvo kvadrante), bet gali būti ir dešiniajame pilvo kvadrante, už krūtinkaulio, šonuose, kairiosios mentės srityse. Skausmas būna švelnus arba stiprus, maudžiantis, duriantis, rėžiantis, nuolatinis, priepuolinis, stiprėjantis, juosiantis, vienodo stiprumo ir kt.


Ištyrimas

 

Jei ligoniui nėra labai stipraus skausmo, būtina išklausti detalią ligos istoriją. Kada atsirado krūtinės skausmas, kiek jis truko, kiek iš viso buvo epizodų, kokiomis aplinkybėmis kyla, kas jį sušvelnina ir kas sustiprina, ar yra kitų simptomų? Paprašoma ligonį ranka nurodyti, kurioje vietoje jautė skausmą krūtinėje. Kartais ligoniai nesako, kad tai skausmas, o apibūdina kaip diskomfortą krūtinėje, kuris plinta į ranką, kaklą ar nugarą. Paprašoma apibūdinti, koks tai skausmas. Aštrus, duriantis, maudžiantis, bukas? Taip pat išklausiamos ankstesnės arba esamos širdies ir plaučių ligos, krūtinės traumos, virškinamojo trakto ligos. Svarbu, kokie paskutiniu metu yra vartojami vaistai, kokios paskirtos dozės, ar ligonis nesumažino dozių. Apžiūra. Būtina atkreipti dėmesį į bendruosius požymius:

  • cianozę, nerimastingumą, anemijos požymius;
  • padidėjusius kaklo limfmazgius ir kacheksijos požymius (gali būti sergant krūtinės ląstos navikais).

Gydymo principai

 

Gydymas priklauso nuo etiologijos ir ligos sunkumo. Ligoniai, sergantys NKA, MI, aortos disekacija, plaučių embolija, ūmiu pankreatitu, perikarditu ir pleuritu, turi būti tiriami ir gydomi ligoninėje. Kaulų ir raumenų sistemos, psichikos ligos, nekomplikuotos virškinamojo trakto ligos gydomos ambulatoriškai.

 


Anekdotai

archyvas