Opaligė

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė

Med. dr. S. Varvuolytė

 

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė – tai lėtinis recidyvuojantis virškinimo trakto gleivinės pažeidimas. Dažniausia tokių opinių pažeidimų vieta – skrandis, proksimalinė dvylikapirštės dalis, daug rečiau – apatinis stemplės trečdalis, distalinė dvylikapirštės žarnos dalis, plonoji žarna.

Pepsinės opos, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės defektai, išplintantys iki raumeninio gleivinės sluoksnio, išsivysto dėl agresyvių veiksnių ir apsauginių mechanizmų pusiausvyros sutrikimo. Tokie agresyvūs veiksniai, kaip NVNU, alkoholis, Helicobacter pylori, tulžies rūgštys, rūgštys gali paveikti virškinimo trakto gleivinės apsaugą ir sukelti atgalinės vandenilio jonų difuzijos sąlygotą gleivinės pažeidimą. Apsauginiai mechanizmai – tai stiprios tarpląstelinės jungtys, gleivės, gleivinės kraujotaka, ląstelių atsparumas, epitelio atsinaujinimo sparta.

Dažniau sergama dvylikapirštės žarnos nei skrandžio opa. Nuo lyties sergamumo opalige dažnis nepriklauso. 70 proc. opų ligoniams diagnozuojama 25–64 gyvenimo metais. Vyresniems asmenims liga pasitaiko dažniau. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligei būdingi sezoniniai, t. y. pavasarį ir rudenį, eigos paūmėjimai.


Priežastys. Helicobacter pylori infekcija – pagrindinė opaligės priežastis (90 proc. duodeninių opų ir 70–90 proc. skrandžio opų) (1 lentelė). Didelė dalis opų, nesusijusių su Helicobacter pylori infekcija, kyla dėl ilgalaikio NVNU vartojimo. Vien tik kortikosteroidai nepadidina opų atsiradimo rizikos, tačiau jie gali sustiprinti opas sukeliantį NVNU poveikį. Psichologinis stresas taip pat pasižymi skatinančiu NVNU veikimu. Opų išsivystymo riziką didina citomegalo ir herpes virusinės infekcijos, tuberkuliozė, įvairios gretutinės lėtinės ligos: Crohno liga, kepenų cirozė, lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, sarkoidozė, mieloproliferacinės ligos. Kritinė būklė, operacija ar hipovolemija, sukeliančios vidaus organų hipoperfuziją, gali sąlygoti skrandžio ir dvylikapirštės gleivinės erozijų ir opų išsivystymą. Tokios opos dar vadinamos stresinėmis. Jos dažnai esti nepastebimos, kol eiga komplikuojasi opos kraujavimu ar perforacija. Hipersekrecinės būklės, susijusios su Zollinger-Ellisono sindromu, G ląstelių hiperplazija, opų mastocitoze, bazofiline leukemija – retesnės opų išsivystymo priežastys. Rūkymas didina opaligės atkryčių riziką ir lėtina patį opos gijimo procesą.

Helicobacter pylori infekcija diagnozuojama didelei daliai sergančiųjų opalige, tačiau tik 10–15 proc. asmenų infekcijos sąlygomis suserga opa.


Klinika. Opaligei būdingi gausūs simptomai, tačiau nė vienas jų nėra specifinis. Svarbiausias

opaligės simptomas – tai graužiančio, deginančio pobūdžio pakrūtinio srities skausmas. Skrandžio opos sukeliamas skausmas itin stipriai jaučiamas tuoj po valgio (5–15 min). Palengvėjimą sukelia antacidinių preparatų vartojimas ir retesnis valgymas. Taip atsiranda skrandžio opai būdinga baimė valgyti ir su tuo susijęs kūno masės mažėjimas. Dvylikapirštės opos sukeliamas skausmas pasireiškia 1,5–4 val. po valgio ar naktį tarp 11 val. vakaro ir 2 val. („alkio skausmas“) nakties, atslūgsta pavalgius ir pavartojus antacidinių vaistų. Šios lokalizacijos opa gali būti lydima kūno masės padidėjimo.

Sergant opalige, skausmas gali būti jaučiamas ne tik pakrūtinio srityje. Jis plinta į nugarą, krūtinę, kairiąją pašonę. Skausmą jaučia ne visi pacientai, pavyzdžiui, net trečdalis vyresnio amžiaus pacientų nepatiria skausmingų simptomų. Daug rečiau sergančiuosius opalige vargina dispepsijos reiškiniai, riaugėjimas rūgščiu turiniu, vėmimas, apetito stoka, riebių maisto produktų netoleravimas, deginimas už krūtinkaulio.


Diagnostika. Fizinis ištyrimas. Nekomplikuotos ligos atveju fizinio ištyrimo duomenys neinformatyvūs. Labai svarbu kiekvienam ligoniui, kuriam yra įtariama skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, įvertinti „pavojaus“ simptomus. Mažakraujystės požymiai (bendras silpnumas, mirgėjimas akyse, spengimas ausyse, padažnėjęs širdies plakimas, sumažėjęs arterinis kraujospūdis), vėmimas krauju, tuštinimasis juodos spalvos išmatomis, teigiamas slapto kraujo išmatose mėginys leidžia įtarti kraujavimą. Gausų vėmimą, apčiuopos būdu nustatomą fliuktuacijos fenomeną nulemia skrandžio nutekėjimo obstrukcija. Apžiūrint galima pastebėti skrandžio peristaltiką. Tokius pacientus vargina ankstyvas pilnumo epigastriume pojūtis, kūno svorio mažėjimas. Jiems gali būti nustatoma dehidratacija, hipochloreminė, hipokaleminė metabolinė alkalozė. Apetito stoka ir kūno svorio sumažėjimas gali būti susijęs su opos suvėžėjimu. Apie penetraciją turėtume pagalvoti, kai pacientas skundžiasi skausmo, nebenumalšinamo įprastinėmis priemonėmis, plitimu į nugarą. O opos perforaciją įtarti,

kai stebime „ūmaus pilvo“ kliniką. Skausmas gali plisti į dešinę klubinę sritį, abu pečius. Karščiavimas, oligurija, hipotenzija – prasidėjusio sepsio ir sutrikusios kraujotakos požymiai. Čiuopiami rigidiški pilvo sienos raumenys, teigiamas pilvaplėvės dirginimo simptomas, išklausomi susilpnėję žarnų peristaltikos judesiai. Šie klinikiniai požymiai gali būti neišreikšti, kai pacientas vartoja steroidinius, imunosupresinius vaistus ir narkotinius analgetikus. Pacientams, vyresniems nei 55 metų amžiaus, ir tiems, kuriems nustatomi paminėti „pavojaus“ simptomai, rekomenduotinas skubus virškinimo trakto endoskopinis tyrimas.

Jaunesni nei 55 metų amžiaus ir be „pavojaus“ simptomų turėtų būti tiriami dėl Helicobacter

pylori infekcijos (2 lentelė). Teigiamo atsakymo atveju skiriamas antibakterinis ir rūgšties sekreciją slopinantis gydymas. Vėliau taikomas gydymas ir stebėsena. Tolesnė taktika priklauso nuo endoskopinio ar rentgeninio tyrimo duomenų. Jei opos simptomai persistuoja, atliekama pakartotinė endoskopija (1 schema).

Diagnozuojant opaligę atliekami laboratoriniai tyrimai: bendrasis kraujo tyrimas, slapto kraujo išmatose tyrimas, gastrino ar sekretino koncentracijos tyrimas; instrumentiniai tyrimai: fibroezofagogastroduodenoskopija (svarbiausias diagnostinis metodas, kurio metu vizualiai įvertinama opa, jos lokalizacija, galima paimti biopsinės medžiagos ir ištirti dėl Helicobacter pylori infekcijos), rentgeninis tyrimas su bario kontrastine medžiaga (stebimas būdingas nišos simptomas, gali būti įvertintos dvylikapirštės žarnos deformacijos), kompiuterinė tomografija ir branduolinio magnetinio rezonanso tyrimas (opaligės komplikacijoms įvertinti).

Įsidėmėkite! Daugelis Helicobacter pylori tyrimų bus klaidingai neigiami, kai pacientas vartoja rūgšties sekreciją slopinantį gydymą. Įsidėmėkite! Apie 15–30 proc. dispepsijos varginamų pacientų, kuriems nustatyta Helicobacter pylori infekcija, serga skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa. Jei tokio paciento onkologinė rizika yra nedidelė, Helicobacter pylori išnaikinimo terapija skirtina be endoskopinio įvertinimo.

 

Diferencinė diagnostika. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligę reikia skirti nuo ligų, sukeliančių pakrūtinio skausmą: funkcinės dispepsijos, skrandžio vėžio, vaistų sukeltos dispepsijos, sarkoidozės, Crohno ligos, infekcijos, tulžies latakų ligos, gastroparezės, gastroezofaginio refliukso.


Gydymas. Šiuolaikinis opaligės patogenezės supratimas leidžia sėkmingai gydyti skrandžio ir

dvylikapirštės žarnos opas daugeliui pacientų taikant suderintą Helicobacter pylori infekcijos išnaikinimą su tinkama antisekrecine terapija ir / ar nebevartojant NVNU (1 schema).

Gyvensenos keitimas. Rūkymas sulėtina opos gijimo procesą, didina atkryčio tikimybę, todėl svarbu atsisakyti šio žalingo įpročio. Ligoniui siūloma vengti alkoholio, gėrimų su kofeinu, negerti NVNU.

Specifinis gydymas. Skiriami vaistai: rūgšties sekreciją slopinantys (protonų siurblio inhibitoriai, H2 blokatoriai), Helicobacter pylori infekcijai išnaikinti, skrandžio gleivinę apsaugantys (3 ir 4 lentelės). Po 4 savaičių trukmės gydymo H2 blokatoriais (ranitidinas 150 mg 2 k./d. arba 300 mg nakčiai, famotidinas 20 mg 2 k./d. ar 40 mg nakčiai, cimetidinas 400 mg 2 k./d. ar 800 mg nakčiai) kurso sugyja nuo 70 iki 80 proc. opų, o po 8 savaičių – nuo 87 iki 94 proc. 4 savaičių gydymo kursas protonų siurblio inhibitoriais padeda pasiekti dar geresnių rezultatų: sugyja 80–100 proc. opų. Protonų siurblio inhibitorių skiriama kartą per dieną: omeprazolio – 20 mg, lansoprazolio – 15 mg, rabeprazolio – 20 mg, pantoprazolio – 40

mg, esomeprazolio – 20 mg .

Opaligei, jos komplikacijoms gydyti gali būti naudojamas ir chirurginis gydymas. Jis taikomas,

kai pacientai netoleruoja medikamentinio gydymo, yra didelė komplikacijų rizika (pvz., priklausomybė nuo NVNU ar kortikosteroidų, gigantinės opos, neefektyvi medikamentinė opų terapija, dažni ligos atkryčiai). Dvylikapirštės žarnos opos chirurginiu būdu gydomos atliekant kamieninę, selektyvią ir selektyvią proksimalinę vagotomijas, dalinę gastrektomiją. Skrandžio opoms gydyti taikomas dalinės gastrektomijos, skrandžio jungčių su dvylikapiršte ir plonąja žarna operacijos. Kitokios, platesnės apimties operacijos gali sukelti pooperacinį viduriavimą ir dempingo sindromą.

 

Komplikacijos. Beveik 25 proc. pacientų, sergančių opalige, išsivysto komplikacijos: opos kraujavimas, perforacija ir penetracija bei skrandžio nutekėjimo obstrukcija. Vyresnio amžiaus pacientai ir asmenys, besigydantys NVNU, žymiai dažniau suserga tyliosiomis opomis ir opų komplikacijomis.

Kraujavimas. 15–20 proc. asmenų, sergančių opalige, ima kraujuoti iš viršutinio virškinimo

trakto aukšto. Ši komplikacija lemia didžiausią mirtingumą. Ši pacientų grupė daugiausiai gydoma chirurginiu būdu. 20 proc. vyresnio amžiaus pacientų opos pirmą kartą pasireiškia kraujavimu. Labai svarbu teisingai įvertinti tokio paciento skubios pagalbos poreikį (5 lentelė). Nedelsiant nutraukiamas ulcerogeninių medikamentų vartojimas. Protonų siurblio inhibitoriai skiriami į veną. Atliekama skubi endoskopija.

Perforacija. Išsivysto nuo 2 iki 10 proc. opaligės atvejų. Dažniausiai perforuoja opos priekinėje

dvylikapirštės žarnos sienoje (60 proc.), antrum srityje (20 proc.) ir mažojoje skrandžio kreivėje (20 proc.). Opos perforacija į pilvo ertmę sukelia ūmų cheminį ir bakterinį peritonitą. Komplikacijai patikslinti atliekamas viršutinio pilvo aukšto rentgeninis tyrimas (stebimas oras pilvo ertmėje), echoskopija, kompiuterinė tomografija. Gydoma chirurginiu būdu: opa pridengiama taukine, atliekama opos rezekcija, taikoma dalinė gastrektomija ir reanostomozė. Vyresnio amžiaus pacientų grupėje ši komplikacija lemia 30–50 proc. mirtingumą.

Skrandžio nutekėjimo obstrukcija. Endoskopinis, rentgenokontrastinis skrandžio tyrimas leidžia tiksliai nustatyti obstrukcijos vietą, įvertinti laipsnį ir dydį. Ūmaus uždegimo sukelta obstrukcija šalinama nazogastrine dekompresija, rūgšties sekreciją slopinančiais medikamentais ir Helicobacter pylori išnaikinimu. Prokinetiniai vaistai nevartotini. Galima endoskopinė ir chirurginė obstrukcijos korekcija. Opos suvėžėjimas yra dažniausia skrandžio nutekėjimo obstrukcijos priežastis (50 proc. atvejų).


Anekdotai

archyvas

pasveik.ltEspumisanMezymProstamol unoRaniberlLioton 1000

Opaligė | Pasveik.lt