Priešinės liaukos (prostatos) vėžys

Priešinės liaukos vėžys

Prof. habil. dr. F. Jankevičius

 

Epidemiologija

Priešinės liaukos vėžys (PLV) yra viena svarbiausių vyrų populiacijos medicininių problemų. Tai dažniausiai vyrams pasitaikantis piktybinis navikas daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių Vakarų šalių. Kiekvienais metais JAV diagnozuojama daugiau nei 125 000 naujų PLV atvejų ir beveik 35 000 šios ligos sukeltų mirčių. Europoje kas metus PLV suserga 2,6 milijonai vyrų. Didžiausias sergamumas registruojamas Švedijoje ir Suomijoje, o mažiausias Pietų Europos šalyse.

Lietuvoje plačiai paplitusio vyrų tikrinimo dėl prostatos specifinio antigeno (PSA) dėka nuo 2006 metų kas metus diagnozuojama daugiau kaip 3 000 naujų šios ligos atvejų ir fiksuojamas 200–220/100 000 sergamumas. Iki šiol nėra identifikuota aiškių PLV etiologinių faktorių. Tačiau yra įrodyta, kad padidėjusi rizika susirgti šia liga susijusi su šeiminiu paveldėjimu, riebios mėsos vartojimu ir rūkymu.


Prostatos vėžio patologinė anatomija

 

Daugiau kaip 95 % PLV atvejų sudaro liaukinė adenokarcinoma, kuri dažniausiai išsivysto iš prostatos periferinės zonos. Navikas gali progresuoti vietiškai, peraugdamas prostatos kapsulę, sėklines pūsleles ir šlapimo pūslės kaklelį, arba limfiniais takais, išplisdamas į klubinius limfmazgius. PLV daugiausiai metastazuoja į kaulinę sistemą. Osteoblastinės metastazės dažniausiai aptinkamos dubens kauluose, šlaunikaulių proksimalinėse dalyse, stuburo slanksteliuose, šonkauliuose. Visceralinės metastazės galimos plaučiuose, kepenyse, antinksčiuose.

Dėl prostatos adenokarcinomos heterogeniškumo naviko diferenciacijai vertinti dažniausiai naudojama Gleasono sistema. Ši vertinimo sistema grindžiama dviejų skaičių suma, kuri gali svyruoti nuo 2 iki 10, kai 2 žymi mažiausiai agresyvų, o 10 – agresyviausią naviką. Suma susidaro iš dviejų skaičių, kurie pažymi du dominuojančius naviko diferenciacijos laukus (diferenciacijos laipsniai nuo 1 iki 5). Pavyzdžiui, Gleasono suma 3 + 4 = 7 reiškia, kad navike dominuoja vidutinės diferenciacijos laukai (G3), tačiau yra ir blogos diferenciacijos laukų (G4), o viso naviko diferenciaciją reikia vertinti kaip vidutiniškai blogą (Gleasono suma = 7, žr. 1 pav.).

Tokiu būdu didesnis Glesono sumos skaičius nurodo naviko diferenciacijos (anaplastiškumo) laipsnį ir tiesiogiai koreliuoja su sritinėmis ar tolimomis metastazėmis ir naviko piktybiškumu.


Priešinės liaukos vėžio diagnozė

 

PLV dažniausiai (75 %) nustatomas 60–80 metų amžiaus vyrams, tačiau plačiau naudojant PSA patikrą vis dažniau liga nustatoma jaunesniems. Dauguma pacientų ankstyvųjų PLV stadijų metu neturi jokių simptomų. Pagrindinės diagnostinės procedūros, kurios leidžia įtarti priešinės liaukos vėžį, yra: digitalinis rektalinis tyrimas (DRT), prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracijos kraujo serume nustatymas ir prostatos biopsija transrektalinė ultrasonografija (TRUS). DRT metu konstatuojama: prostatos tūris, forma, simetriškumas bei parenchimos sukietėjimai. Vėžiui būdinga: priešinės liaukos asimetrija, kieti navikiniai mazgai, kurie gali būti išplitę už prostatos ribų. Prostatos patologiniai pokyčiai konstatuojami DRT metu priklauso nuo tyrėjo patirties ir aptinkami 15–40 % prostatos vėžio atvejų.

PSA yra svarbiausias pirminės PLV diagnozės testas. PSA – tai kalikreino tipo serininė proteazė, kurią produkuoja išimtinai prostatos liaukinio epitelio ląstelės ir kuri patenka į kraujo serumą tik įvykus ląstelės membranos pažeidimui dėl patolognio proceso (dažniausiai vėžio). Tačiau PSA yra specifinis organo, bet ne ligos žymuo ir jo koncentracija kraujo serume gali padidėti ne tik vėžio atvejais, bet ir dėl kitų gėrybinių prostatos ligų – gerybinės prostatos hiperplazijos, prostatito. Nepaisant to, padidėjęs PSA kiekis kraujo serume yra statistiškai nepriklausomas prostatos vėžio pranašas, kuris leidžia įtarti šią ligą patikimiau nei DRT ar TRUS (1 lentelė).

Mažiausias arba kritinis PSA kiekis, kuris patikimai leistų įtarti prostatos vėžį, šiuo metu dar

nežinomas. Kai PSA kiekis yra tarp 3 ir 10 ng/ml, jo teigiamos pranašystės vertė yra apie 25– 35 % ir 50–80 %, kai PSA kiekis yra didesnis nei 10 ng/l (1 lentelė). Svarbiausia problema, nustatant mažiausią kritinį PSA kiekį, yra rizika diagnozuoti kliniškai nereikšmingą vėžį, kuris progresuoja labai lėtai ir nesukelia pavojaus ligonio gyvybei. Lietuvoje kritinis

PSA kiekis, kai nesant palpuojamo prostatos naviko rekomenduojama atlikti prostatos biopsiją, yra 3 ng/ml. Klinikinių studijų analizė rodo, kad diagnozavus nepalpuojamą prostatos vėžį padidėjusio PSA kiekio pagrindu T1c stadija vidutiniškai 15 % atvejų gali sudaryti kliniškai nereikšmingi navikai, tačiau 30 % atvejų diagnozuojamos jau vietiškai pažengusios karcinomos. TRUS metu prostatos vėžys gali atrodyti labai įvairiai. Maži navikai dažniausiai atrodo kaip hipoechogeniniai židiniai, tuo tarpu didesni navikai dažniausiai būna mišrūs, sudaryti iš hipoechogeninių ir hiperechogeninių židinių. Svarbu žinoti, kad daugelis prostatos vėžinių navikų yra izoechogeniniai ir gali būti aptikti tik sistematinių biopsijų metu. Taigi TRUS vaidmuo prostatos vėžio diagnozėje – identifikuoti prostatos liaukoje įtartinus dėl vėžio židinius ir pagerinti prostatos anatominių zonų biopsijos tikslumą.

Transrektalinė ultragarso kontroliuojama prostatos biopsija su 18 G biopsine adata yra standartinis būdas medžiagai gauti histopatologiniam ištyrimui. Naudojant antibiotikų profilaktiką, kuri sumažina uždegiminių komplikacijų riziką, vienu metu gali būti atliekamos daugybinės prostatos biopsijos. Kadangi prostatos karcinoma daugiausia pažeidžia liaukos periferinę zoną, dažniausiai atliekamos sekstantinės (iš šešių vietų) prostatos biopsijos. Pastaraisiais metai sistemiškai imami vidutiniškai 8 biopsiniai stulpeliai iš prostatos viršūnės, vidurio ir bazės abipus, nukreipiant adatą daugiau į lateralinę pusę tam, kad į biopsijų medžiagą patektų daugiau periferinės prostatos audinių.

Diferencijuojant tarp lokalios ir vietiškai pažengusių priešinės liaukos vėžio stadijų, papildomos informacijos teikia detalesnė biopsinės medžiagos analizė: teigiamų biopsinių stulpelių skaičius ir lokalizacija, naviko diferenciacija, vėžinio audinio procentinis santykis bioptato stulpelyje, kapsulės perforacijos pėdsakai. Nepaisant aukšto techninio lygio ir didelės rezoliucijos, nei kompiuterinė tomografija (KT), nei magnetinis branduolinis rezonansas (MBR) nėra patikimi tyrimo būdai lokaliam prostatos navikų išplitimui (ekstrakapsulinei naviko invazijai) įvertinti ir dėl to nerekomenduojami kaip standartiniai tyrimo metodai. Dinaminis, endorektalinis, kontrastinis MBR yra jautriausias neinvazinis tyrimo metodas prostatos kapsulės penetracijai identifikuoti, tačiau jo vaidmuo šiuo metu dar yra prieštaringas ir, be to, tyrimas yra prieinamas tik pavieniuose centruose. KT rekomenduojama atlikti planuojant dozę prieš pradedant išorinį spindulinį gydymą.

Sritinis naviko išplitimas turi būti vertinamas tik tais atvejais, kai tyrimo rezultatai gali tiesiogiai

paveikti gydymo taktikos pasirinkimą, dažniausiai tada, kai planuojamas radikalus gydymas. Dideli PSA kiekiai, didesnė nei T2b klinikinė stadija, bloga naviko diferenciacija ir perineurinė invazija asocijuojasi su didele sritinių metastazių buvimo rizika. PSA kiekio, DRT ir naviko diferenciacijos kombinacijos analizė leidžia identifikuoti ligonius, kurie turi minimalią sritinių metastazių riziką (< 10 %). Pavyzdžiui, ligoniams su PSA < 10 ng/ml, < T2a naviko stadija ir Gleasono suma ≤ 6, N – išplitimo diagnostinės procedūros neatliekamos. Ir KT, ir MBR tyrimas turi vienodai aukštą jautrumą nustatant sritinių limfmazgių padidėjimą. Vertinant šių tyrimų rezultatus atsižvelgiama į limfmazgių dydį, tačiau nei vienas iš minėtų tyrimų neleidžia įtarti metastazės nepadidėjusiuose limfmazgiuose. Auksiniu standartu sritiniam išplitimui nustatyti laikoma operacinė atvira ar laparoskopinė klubinė limfadenektomija.

Kaulų scintigrafija lieka jautriausiu tyrimo metodu kaulinėms metastazėms aptikti ir yra jautresnė už klinikinį ištyrimą, rentgenologinius tyrimus bei alkalines fosfatazes ar PAP nustatymą. Radioaktyvieji technecio izotopai turi aukščiausią specifiškumą kauliniam audiniui ir todėl plačiausiai taikomi griaučiams skenuoti. Be kaulų, prostatos karcinoma gali metastazuoti į bet kokį kitą organą, dažniausiai į tolimus limfmazgius, plaučius, kepenis, smegenis ir odą. Kai yra tolimosioms metastazėms būdingų simptomų, tikslinga atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, KT ir MBR.


Priešinės liaukos vėžio gydymas

 

PLV gydymas yra kontroversiškas. Gydymo taktikos pasirinkimas svyruoja nuo agresyvių būdų, tokių, kaip radikali prostatektomija ir radioterapija, iki atidėlioto gydymo, kuris pradėdamas tik ligos progresavimo atvejais.

 


Anekdotai

archyvas

pasveik.ltEspumisanMezymProstamol unoRaniberlLioton 1000

Priešinės liaukos (prostatos) vėžys | Pasveik.lt