Aktualios skausmo medicinos problemos

Apie skausmą medicinoje daug kalbama ir nemažai prira­šyta. Tai tęsiasi nuo medicinos tėvo Hipokrato, kuris skaus­mo gydymą pavadino dievišku darbu, laikų, o gal ir iš anks­čiau. O diskusijos, kas yra skausmas ir kaip jį nugalėti, ne­tyla ir vargu ar kada nutils. Apie skausmo medicinos pro­blemas šiandien kalbiname ilgametį Lietuvos skausmo drau­gijos prezidentą, Tarptautinės skausmo studijų asociacijos tikrąjį narį nuo 1994 metų, Londono karališkosios gydyto­jų kolegijos narį dr. Arūną Ščiupoką.

Kas yra skausmas? Ar per pastaruosius metus skaus­mo samprata kito?

Pacientui skausmas – tai nemalonus simptomas, pavo­jaus signalas, reiškiantis, kad jo organizmui kažkas negerai ir būtina kreiptis į gydytoją. Gydytojui paprastai skausmas – tai ligos, traumos ar kitos kilmės audinių pažaidos sukel­tas sindromas. Vadovaujantis šia samprata, ieškant skaus­mo priežasties, reikia atlikti reikalingus tyrimus, nustatyti ligą, ją išgydyti. Skausmo šaltinio neliks – neliks ir paties skausmo. Bet tai labai supaprastintas požiūris į skausmą, vedantis beveik keturis šimtmečius atgal, kai Descartesas (1644) aprašė skausmą, kaip audinių pažaidos sukeltą signalą, kuris pasiekia galvos smegenis ir čia suvokiamas. Toks vienpusis skausmo signalo supratimas buvo paneig­tas praeito šimtmečio viduryje (P. D. Wall ir R. Melzack, 1965), paskelbus Naująją skausmo teoriją, kuri populia­riai geriau žinoma kaip skausmo vartų teorija. Tapo aiš­ku, kad dėl audinių pažaidos kilęs skausmo signalas kin­ta, yra moduliuojamas. Pagrindinė skausmo signalo mo­duliacija vyksta užpakaliniuose nugaros smegenų raguose esančioje nervinėje jungtyje (sinapsėje), taip pat dėl sinap­sę slopinančio nusileidžiančio poveikio iš galvos smegenų. Taip skausmo signalas yra prislopinamas vadinamuosiuose skausmo vartuose iki jam patenkant į centrinę nervų siste­mą. Praeito amžiaus pabaigoje įrodyta, kad pats skausmo signalas yra ir svarbiausias homeostazės rodiklis (Amerikos skausmo draugija, 1995) arba penktasis gyvybės signalas, kurio kontrolė arba stebėjimas yra svarbiausias uždavinys teikiant pagalbą pacientams. Šiandien samprata yra tokia, kad skausmas – tai nemalonus jutiminis ir emocinis poty­ris, atsirandantis dėl esamos ar galimos audinio pažaidos, ar tik nusakomas taip pat, kaip ir esant audinio pažaidai. Skausmas visada subjektyvus (Tarptautinė skausmo studijų asociacija, 1979). Tad naujoji skausmo samprata jokiu būdu nepaneigė skausmo, kaip pavojaus signalo, koncep­cijos. Ji tik praplėtė skausmo supratimo erdvę, sakydama, kad skausmas visada yra subjektyvus potyris, kuris kartu yra ir jutiminis, ir emocinis.

Iš kur kyla skausmas? Kokia skausmo fiziologija ir patofiziologija?

Skausmo signalas plinta žinomais keliais. Pirmiausia jis keliauja pirminėmis aferentėmis, kurios yra dvejopos – tai jutiminės A-delta ir C skaidulos. Toliau – jutiminis pirma­sis neuronas (g. spinale), dar toliau – svarbiausioji skaus­mo signalo kelionės stotelė – nugaros smegenų užpakaliniai ragai, skausmo vartai, kur signalas moduliuojamas (slopi­namas). Nugaros smegenyse skausmo signalas plinta vėl ta pačia kryptimi, bet 2 keliais. Greitasis plitimo kelias siekia pagrindinį smegenyse jutimų branduolį – gumburą, iš jo to­liau pasiekia sensorinę žievę, kuri vertina skausmo loka­lizaciją. Lėtasis skausmo plitimo kelias siekia migdolinį kūną, emocinį, vadinamąjį baimės branduolį, kas padeda vertinti skausmo emocinį poveikį ir, taip pat labai svar­bu, skausmo intensyvumą (stiprumą). Dėl to paveikia­mi smegenų kamiene apie vandentekį esantys pilkosios medžiagos dariniai, produkuojami endogeniniai endor­finai – natūralūs mūsų organizmo opioidai, kurie nusi­leidžiančiais takais pasiekia žinomus skausmo vartus ir vėl moduliuoja skausmo signalą. Taigi skausmo fiziolo­gija yra aiškiai apibrėžta skausmo signalo plitimo ir slo­pinimo CNS sistema, uždara grandine. Kai skausmo si­gnalo šaltinio nelieka, grandinės veikla sustoja. Tačiau, kai signalas šioje grandinėje ilgokai nenuslopinamas ir užtrunka, grandinė įjautrinama (sensibilizuojama). Nor­maliai vykęs skausmo signalo perdavimas ir slopinimas trinka. Jam užsitęsus, procesas gali negrįžtamai sutrikti. Tuomet skausmo signalas keliaus grandinėje nenustojamai. Pacientas patirs ilgai besitęsiantį skausmą net ir tuomet, jei pradinio skausmo šaltinio jau senokai nebėra.

Kokios yra skausmo rūšys? Koks skausmas dažniau­siai vargina žmones?

Pirmiausia skausmas klasifikuojamas pagal kilmę. Kie­kvienas gydytojas visuomet apie tai turėtų pagalvoti, kai su­tinka skausmą patiriantį ligonį. Norėčiau pabrėžti, kad kal­bu ne apie audinio pažeidimo kilmę, ne apie tam tikrą ligą, traumą ar kitą galimą etiologiją. Kalbu apie skausmo kilmę pagal tai, kokios skausmo jutimo struktūros pažeistos arba, jei nepažeistos tiesiogiai, skausmas patiriamas kaip signalo plitimo ir slopinimo sutrikimo padarinys. Taigi skausmo kil­mė gali būti: a) nocicepcinė, b) neuropatinė, c) idiopatinė. Nocicepcinę skausmo kilmę suprantame, kai signalas kyla audiniuose, kur nociceptoriai atlieka savo darbą, transfor­muodami informaciją apie audinio pažeidimą į signalą. Kar­tu dažnai pažeidžiami audiniai, todėl nocicepcinis skausmas kartais dar vadinamas uždegiminiu skausmu. Kita skaus­mo kilmė – kai tiesiogiai pažeidžiamos signalo perdavimo struktūros (pirminės aferentės, nugariniai mazgai, nugaros smegenys, gumburas ir kt.). Tokiu atveju skausmo kilmė yra neuropatinė (gr. Pathos – liga). Jei skausmo signalas pati­riamas dėl sutrikimo jo perdavimo ir slopinimo grandinėje, kalbame apie idiopatinę skausmo kilmę. Taigi nieko nepa­prasto, viskas labai aišku, ir gydytojui tereikia susikaupti ir teisingai vertinti skausmo kilmę jį patiriančiam pacientui. Deja, per beveik 15 metų praktiką siuntimuose apie skaus­mo kilmę dar neteko perskaityti... Dauguma (per 50 proc.) pacientų skundžiasi nugaros skausmu, o diagnozėse para­šyta disko išvarža, radikulopatija, spondilozė, artrozė, bet nėra skausmo kilmės.

Skausmas taip pat klasifikuojamas pagal skausmo tru­kmę ir tęstinumą (tąsą). Ir vėl būtina kūrybiškai tirti ligonį ir tiksliai interpretuoti šią svarbiąją skausmo charakteris­tiką. Reikia pasakyti, kad jos supratimas pastaruoju laiku kiek keitėsi. Jei pavartysime 10–15 metų senumo skaus­mo vadovėlius, rasime, kad 3 mėnesiai yra tarsi riba, kai buvęs ūminis skausmas virsta lėtiniu. Šiandien ūminis skausmas apibrėžiamas kaip dėl audinio pažeidimo kilęs skausmo signalas, kuris sukelia nervinių struktūrų įjautri­nimą (sensibilizacija). Tačiau jo trukmė aiškiai neapibrė­žiama, tik teigiama, kad tai priklauso nuo audinių gijimo, signalo slopinimo proceso ir, kas svarbiausia, nuo jude­sių. Tai svarbi užuomina, kad fizinė terapija ir reabilita­cija privaloma stabdant skausmo tąsą. O lėtinis skausmas pagal šių dienų realijas suprantamas kaip neonkologinės etiologijos skausmas, kilęs kaip lėtinio sveikatos sutriki­mo padarinys, pažeidžiantis fizines ir mentalines funkci­jas, neigiamai veikiantis gyvenimo pilnatvę (kokybę).

Jei­gu šiuos skausmo klasifikavimo klausimus nepamirštume ir su diagnozėmis būtų geriau. Dabar, galima sakyti, mūsų gydytojai skausmo nediagnozuoja. Jei nediagnozuoja, va­dinasi, gydytojai skausmo dar nepažįsta. Geriau nieko ne­galvoti ir siųsti pacientus į skausmo kliniką – ten viską iš­siaiškins. Bet juk gydytojo pašaukimas yra diagnozuoti ir gydyti ligas, taip pat ir skausmą, kuris šiandien pripažin­tas savarankiška liga!

Ką turėtų žinoti ir atlikti gydytojas, sutikęs skaus­mą patiriantį pacientą?

Skausmo kilmės ir trukmės įvertinimas, apie ką kal ­bėta anksčiau, yra būtinas. Skausmas išreiškiamas ir nu­sakomas žodžiais. Jokie naujausi ir įmantriausi tyrimai nepakeis kruopščiai surinktos skausmo istorijos. Pacien­to apklausa yra skausmo tyrimo centrinė ašis. Pokalbyje su pacientu tiksliai suprasime, kokios yra skausmo sti­prumo, jo pobūdžio charakteristikos. Standartizuotame žmogaus figūros piešinyje pacientas aiškiai pavaizduos jį varginančią skausmo lokalizaciją. Visa tai leis susida­ryti pirminę nuomonę apie skausmo kilmę ir trukmę. Bet tai ne viskas. Labai svarbi paciento apklausos dalis yra ir farmakoanamnezė. Juk kiekvienas, ypač lėtinio skaus­mo varginamas pacientas, atsineša vadinamąją skausmo vaistinėlę, kuri neretai yra labai gausi ir įvairi. Tai bu­vusio skausmo gydymo, neretai – savigydos, padarinys. Tai irgi būtina įvertinti. Juk skausmą svarbu pradėti gy­dyti ir gydyti iš esmės.

Ką svarbu žinoti apie skausmo gydymą?

Pirmiausia svarbu įsisąmoninti ir be jokių išvedžiojimų suprasti, kad skausmą gydo pirmasis jį sutikęs gydytojas. Čia būtina veikti kaip skubiosios ir neatidėliotinos pagalbos atvejais. Galbūt mūsų gydytojai jau primiršo, o tie, kurie ne­seniai baigė universitetus, galbūt nė neišmoko, kas tiesiog apgailėtina, kad skausmas yra būtinosios ir neatidėliotinos pagalbos klausimas. Tai patvirtina 2004 metų rugpjūčio 26 dienos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministeri­jos įsakymas. Dar prieš 5–7 metus šį įsakymą buvo galima rasti ligoninių priėmimo skyriuose skelbimų lentose, bet il­gainiui jis iš čia išnyko. Bet skausmas niekur nedingo! Pagal mūsų tyrimus iš tų, kurie kreipiasi į ligoninių priimamuo­sius, mažiausiai trys penktadaliai pacientų patiria skausmą. Pacientai atvyksta norėdami skubios pagalbos.

Jiems svarbu greitai ir tiksliai įvertinti skausmą, paskirti skausmo gydy­mą, atsižvelgiant į patiriamo skausmo intensyvumą, vartoti stipriųjų opioidinių analgetikų (morfino), jei skausmas sti­prus ar nepakeliamas. Paskyrus skausmo gydymą, ten pat, priėmimo palatoje, būtina atlikti skausmo gydymo kontro­lę, t. y. iš naujo vertinti skausmą po paskirto gydymo ir spręsti, ką daryti toliau. Kaip rodo patirtis, šių taisyklių dažnai nepaisoma. Šiandien ligoninių priimamieji vis ge­riau aprūpinami įvairiais diagnostiniais aparatais.Tai, be abejo, labai gerai, nes ligonis ištiriamas čia pat, nereikia guldyti į stacionarą. Tačiau atrodo, kad ligoninių priima­mieji praranda paskirtį teikti gydomąją pagalbą. Mūsų tyrimų rezultatai rodo, kad maždaug keturi penktadaliai pacientų, patiriančių skausmą, su skausmu ir palieka prii­mamąjį, vyksta namo.

Tolesnis tokių pacientų kelias veda pas šeimos gydytoją. Jei ligonis priėmimo skyriuje buvo iš­tirtas ir specialistų apžiūrėtas, atrodytų, tereikia vadovau­tis rekomendacijomis ir tęsti paskirtą skausmo gydymą, gal kiek koreguoti. Bet išraše nieko konkretaus apie skausmo gydymą paprastai nebūna. Teko skaityti ne vieną epikrizę-išrašą iš garsiomis save laikančių klinikų, tarp jų ir gydan­čių onkologinius ligonius, kuriuose apie skausmo kontrolę parašytas vienas žodis – analgetikai. Nei juoktis, nei verkti šeimos gydytojui, gavusiam tokias rekomendacijas, todėl jis nė negalvodamas siunčia ligonį į skausmo kliniką. Nors praėjo tik kelios dienos po gausios specialistų komandos sprendimo apie jo patiriamą skausmą.

Kokios dažniausiai daromos klaidos?

Didžioji problema šeimos gydytojui – lėtinis skausmas, šioje srityje daugiausia ir klaidų. Mūsų tyrimai (2009) rodo, kad Lietuvoje daugiau kaip penktadalis suaugusiųjų per 18 metų patiria lėtinį skausmą. Vidutinė tokio patiriamo skaus­mo trukmė – beveik 8 metai. Dažniausios lokalizacijos – nu­garos apatinė dalis, sąnariai, galva. Tyrimai rodo, kad per 40 proc. šių ligonių užsiima savigyda, o motyvas labai aiš­kus – jokie gydytojai, jokia medicina dėl skausmo negali pa­dėti. Tai nemažas akmenėlis į gydytojų daržą. O ir skiriant gydymą, mūsų gydytojo virtuvėje pilna įvairių, kartais ne­suprantamų skausmo gydymo receptų. Pavyzdžiui, jei pa­ciento skausmas pagal etiologiją yra griaučių raumenų kil­mės, dažniausiai gydymas susiveda į įvairių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) kaitaliojimą ar jų derinius, kartais skiriant tam pačiam pacientui net po 3 skirtingus... Nežinau, iš kur toks iracionalus vaistų skyrimas ir kaip jis šauna į galvą. Jei lėtinio skausmo intensyvumas stiprus ir nepakeliamas, ligonis neserga onkologine liga, labai retas šeimos gydytojas paskirs opioidinio analgetiko, net silpno, pavyzdžiui, kodeino ar tramadolio.

Tenka išgirsti iš pacien­tų, kad to neleidžia daryti įstatymai. Apie kokius įstatymus ir kas prikalbėjo šeimos gydytojams, irgi neaišku. Gal tai vietiniai įstaigos įstatymai, kai administracija atsiriboja nuo specialių receptų opioidiniams preparatams įsigijimo, saugojimo ir kitokios kontrolės taisyklių, kurios būtinos. Šeimos gydytojas pats niekada nepaskiria stipraus opioido (morfino, fentanilio pleistrų) net onkologinį skausmą ken­čiančiam, siunčia varganą pacientą kad ir kelis šimtus ki­lometrų į skausmo kliniką. Užuot pakeltų ragelį ir pasitar­tų su skausmo klinika. Labai dažnai nekorektiškai elgiasi šeimos gydytojai ir su senyvo amžiaus pacientais, kuriems skausmas yra tikrai dažnas simptomas ir įvairių lėtinių ligų palydovas. Sprendimas nukreipti šiuos ligonius konsultuo­tis į skausmo kliniką, verčiant keliauti tolimą atstumą, la­bai nepamatuotas. Neretai po tokių kelionių pacientams pablogėja ne skausmo problema, o lydinčios ligos, ne vie­ną teko skubiai nukreipti į priėmimo skyrių dėl sutrikusios širdies veiklos ar kitų organų veiklos nepakankamumo. Bet čia matau ir bendrą mūsų sveikatos sistemos organizacijos trūkumą, jei pagal kažkokius nurodymus šeimos gydytojas privalo siuntinėti pacientus specialistams konsultuoti. Ir tai vyksta elektronikos amžiuje?!

Dar vienas svarbus dalykas, kurio šiandien pasigendu pirminėje ligonių priežiūroje ir kuris gydant skausmą labai svarbus, yra fizinės terapijos ir reabilitacijos neprieinamu­mas. Taip, neprieinamumas. Anais gerais laikais fiziotera­pija poliklinikose buvo vienas pirmųjų sprendimų pacien­tams, patyrusiems nugaros, peties, sąnarių ir kitus skaus­mus. Kur tai šiandien? Jei gausi šias procedūras, tai stovė­si ilgoje eilėje, o jei sulauksi jų, pagalba bus labai ribota, gal 5 procedūros – ir viskas. Nors visi puikiai žinome, kad skausmas pirmiausia trikdo funkciją, toliau sukelia neigia­mą emociją. Be judesio terapijos, fizinės terapijos niekur ne­nueisime, vien medikamentais tik uždelsime ūminio skaus­mo gydymą, „gaminsime“ daugiau lėtinio skausmo ligonių.

Koks šiuolaikinis skausmo gydymo modelis?

Nėra vieno modelio. Skausmas subjektyvus, skausmo potyris individualus, tai paveikia kiekvieną ligonį skirtin­gai, jo emocinė reakcija į skausmą irgi skirtinga. Skausmui tęsiantis, susiformuoja skirtinga skausmo elgsena, skausmą įvairiai veikia išorinė aplinka, dar prisideda medicininis lau­kas, t. y. gydymas. Aišku, bendrieji gydymo principai yra ir jie galioja. Padėti suvaldyti skausmo signalą jo perdavimo ir slopinimo sistemoje būtina, kai paaiškėja, kad pats or­ganizmas su tuo nesusidoros. Yra audinio pažaida, yra ir skausmas. Jei tai nedidelė pažaida, gal užteks vienkarti­nio NVNU pavartojimo, nors tiesioginės koreliacijos čia nėra. Šiandien chirurginės intervencijos atliekamos die­nos stacionare, pjūviai minimalūs, chirurginis efektas grei­tas… O skausmas? Pooperacinis skausmas būna visuomet, bet garbingi chirurgai labai dažnai pamiršta apie būtinybę valdyti skausmo signalą po operacijų, o gal anesteziologai jiems neprimena…

Taigi, gydant bet kokį skausmą, turi būti 3 priemonių derinys: a) medikamentinė terapija, b) judesio terapija ir reabilitacija, c) psichologinė pagalba ir psichote­rapija. Jei kalbėsime apie medikamentinį gydymą, jo princi­piniai pagrindai buvo padėti prieš 30 metų, nusakant, kaip reikia valdyti onkologinį skausmą. Tai pakopinė skausmo valdymo sistema. 3 pakopos, 3 medikamentų grupės, 3 įvai­rūs deriniai tarp jų.

Neopioidiniai analgetikai, opioidiniai analgetikai, adjuvantiniai analgetikai – tai 3 banginiai, ant kurių laikosi medikamentinis skausmo gydymas. Sutikai skausmą patiriantį pacientą – pagalvok, kokį vieną prepa­ratą pasirinksi iš kiekvienos grupės. Kuris vaistas bus pa­grindinis, kuris pagalbinis? Kaip pasieksi reikiamą dozę? Kaip vertinsi ir mažinsi nepageidaujamą vaisto poveikį? Kaip kontroliuosi skausmo gydymą? Kaip dažnai vertinsi skausmo potyrį? Labai daug klausimų kyla ir kils, bet tai ir yra skausmo gydymas – dieviškas darbas.

Jei skausmas silpnas, užteks paracetamolio ir NVNU, kad slopintume skausmo transdukciją. Bet būtinai reikia pri­dėti analgetiko adjuvanto, nes skausmo signalas plinta ir yra slopinamas. Ką pasirinkti – vaistą nuo epilepsijos ar triciklį antidepresantą?

Labai individualu, bet reikia mokėti suvokti, ko paciento skausmo sistemoje trūksta. Jei skausmas vidu­tinio intensyvumo, pagrindiniu preparatu pasirinksime sil­pnąjį opioidą (kodeiną, tramadolį), paliksime NVNU (už­degimas niekur nedingo!), vėlgi – nepamiršime adjuvanto. Kai skausmas stiprus ir / ar nepakeliamas – griebsimės sti­praus opioido. Atrodo, kad mūsų pacientai jau persirgo opio­fobija, kai morfino paskyrimas buvo siejamas su paskutinė­mis sunkios ligos stadijomis ir todėl morfino jie kratydavosi kaip įmanydami. Tiesa, mūsų gydytojai, kaip minėjau, tokia opiofobija dar serga… Skiriant stiprų opioidą, kaip pagrin­dinį preparatą, esama tam tikrų niuansų. Reikia žinoti, kad šie vaistai yra patys natūraliausi mūsų organizmo draugai. Jų kiekvienas turime, jų pritrūksta skausmui nuslopinti, kai skausmo signalas yra stipriausias. Todėl reikia papildymo. Kiek? Klausimas labai teisingas, nes opioidinio analgetiko dozėms ribų nėra. Tiek, kiek reikia pacientui, ir tai labai individualu. Reikia mokėti tai nustatyti (titruoti). Stipraus opioidinio analgetiko reikalinga paros dozė parenkama taip, kad skausmas būtų gydomas 24 val. per parą. Principas – skausmo gydymas pagal valandas – yra dar vienas kardi­nalus principas. Skausmo gydymas pagal principą, kai rei­kia, gali būti taikomas tik tada, kai nustatyto paros skaus­mo gydymo neužtenka, yra skausmo proveržiai, todėl rei­kia papildomo gydymo.

Kaip nustatyti reikiamą opioidinių analgetikų paros dozę? Be skausmo matavimo neapsieisime. Skausmo ska­lės – skaičių ar žodinės analogijos panaudojimas – yra bū­tinos. Jei pacientas stacionare ar skausmo klinikoje ir gali­mas perenteralinis vaisto įvedimas, didelių problemų titruo­jant paros dozę neiškyla. Ką daryti šeimos gydytojui am­bulatorijoje? Aišku, gali būti, kad jau bus opioidinių anal­getikų, kad ir silpnųjų (tramadolio), ligoniui skyrimo pa­tirties. Tada galima perskaičiuoti buvusio preparato dozę į, pavyzdžiui, morfino paros dozę ir pridėti kiek daugiau, nes jos nepakako. Jei tokios patirties nėra, reikia suktis empi­riškai. Jei skausmas onkologinis, jis niekada nebus silpnas, jis bus stiprus ar nepakeliamas. Injekcinio morfino (10 mg) per parą niekada nebus mažiau kaip 2–3 dozės. 20 mg parai injekcinio morfino rodo, kad tablečių reikia 3 kartus dau­giau – 60 mg/p. Vadinasi, tai būtų 30 mg morfino sulfato (Doltard®) tablečių 2 k/p. (kas 12 val.). Morfinui, kaip ir ki­tiems opioidams, būdingas nepageidaujamas poveikis – vi­durių užkietėjimas, todėl jį būtina koreguoti. Taip pat priva­loma kontroliuoti skausmo gydymą, t. y. pacientas turi būti apmokomas registruoti skausmo stiprumą skausmo dieny­ne 3 k./d., geriausia skaičių analogijos arba žodinės analo­gijos skalėje. Po 3, vėliausiai – po 5 dienų būtina skausmo gydymo kontrolė. Reikia peržiūrėti paciento skausmo die­nyną, įvertinti lydinčius skausmą požymius, nepageidauja­mą poveikį ir tada koreguoti gydymą.

Daug nepasakysiu apie kitus 2 skausmo gydymo prin­cipus – judesio terapiją ir reabilitaciją bei psichologinę pa­galbą ir psichoterapiją. Tai specialistų klausimas. Gydyto­jo pareiga –paskirti ir stebėti, kad veiktų. Šiandien to labai pasigendama, o dar prieš daugiau kaip 20 metų ūminio nu­garos skausmo rekomendacijose buvo rašoma – nejudri pa­dėtis arba lovos režimas galimas ne ilgiau kaip parą… Ir – pirmyn makštintis!

Skausmo klinikos įkurtos. Ar jos dirba taip, kaip tu­rėtų, ar jose dirba daugiadisciplininė specialistų koman­da? Ar Lietuvoje jau yra skausmo specialistų?

Prieš pusmetį išleidome leidinį Paciento konsultacija skausmo klinikoje. Jame aprašyti gydytojui kylantys klau­simai, kada ir kaip pacientą nukreipti į skausmo kliniką.

Taigi pirmajai skausmo klinikai Lietuvoje – jau 22 me­tai, o oficialiai Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu skausmo klinikos įteisintos prieš 13 metų. Šiandien jų didžiuosiuose miestuose ir apskrityse yra 7, be to, dar yra skausmo gydymo kabinetų kai kuriose on­kologinėse ir paliatyviojo gydymo ligoninėse.

Norėtųsi dar kartą priminti, kas yra skausmo klinika. Skausmo klinika – tai skausmą gydančios struktūros pava­dinimas, kuris naudojamas pasaulyje daugiau kaip bendras principas, nes šios struktūros variantų gali būti įvairių. Pir­miausia, svarbu nepamiršti, kad tai yra ambulatorinė gran­dis, nors ir šiandien pasitaiko, kad šeimos gydytojai siun­čia guldyti ligonius į skausmo kliniką. Pirmosios skaus­mo klinikos pasaulyje buvo įkurtos prieš daugiau 60 metų JAV. Tai įvyko, kai aneteziologas J. Bonika, vėliau pripa­žintas skausmo medicinos tėvu, aiškiai suprato, kad skaus­mas nėra vien anestezija operacijoms, ne vien anestezio­logų problema. Jis suprato ir savo garsiose tezėse parašė, kad pasaulyje po Didžiojo karo gausėja lėtinį skausmą pati­riančių asmenų gretos, kad reikia spręsti, kaip jiems padėti. J. Bonika paskelbė ir tai, kad lėtinis skausmas yra dauge­lio disciplinų problema, kad tai – daugiadisciplininis klau­simas. Jo vadovėliai, kurie laikomi kanonais, atvėrė vartus naujai disciplinai – skausmo medicinai, kuri iš tikrųjų yra integruota vienoje daugiadisciplininėje specialybėje. Todėl antrasis skausmo klinikos principas yra daugiadisciplininis. Vadinasi, čia turi būti gydytojai, bet turi būti ir slaugytojai, ir fizinės medicinos specialistai, ir psichologai. Dar vienas principas – visi šie specialistai turi būti licencijuoti. Skaus­mo kliniką galima vadinti ir skausmo gydymo centru, bet tokie terminai skiriami tokioms klinikoms, kuriose, be gy­dytojo, vykdomas ir pedagoginis darbas, t. y. mokomi stu­dentai, rezidentai, specialistai.

Ką turime Lietuvoje? Visų principų neatitinka nė vie­na įstaiga. Taip, šios struktūros oficialiai veikia kaip prie ligoninių įkurti dienos stacionarai, kur teikiamos gydy­tojų konsultacijos ir invazinės anesteziologinės procedū­ros, taigi lyg tai ir ambulatorinis principas. Bet tie patys gydytojai privalo konsultuoti ir ligonius, kuriems skaus­mo problemų kyla šalia esančios ligoninės stacionaruose. Vadinasi, reikia teikti pagalbą ir ūminio skausmo atve­jais. Šiuolaikinė pasaulinė praktika numato, kad ligoni­nėse, ypač jei jos teikia chirurginę pagalbą, yra privalo­ma ūminio skausmo tarnyba, be jos jokia ligoninė licen­cijos veiklai negaus.

Nieko negalima pasakyti ir apie daugiadisciplininį  prin­cipą. Jo nėra nė vienoje mūsų skausmo klinikoje. Faktiš­kai visos jos yra vieno gydytojo specialisto, t.y. anestezi­ologijos gydytojo, skausmo klinikos. Taip buvo dar prieš 60 metų, iki J. Bonikos laikų. Apie 3 principą – licenci­juotus skausmo specialistus – iš viso sunku kalbėti... Taip, skausmo klinikose dirba gydytojai, kurie ne vienus ir ne dvejus metus paskyrė šiam kilniam tikslui – padėti skaus­mą kenčiančiam pacientui. Jie mokėsi įvairiose šalyse, da­lyvavo kursuose, kongresuose, bendravo su žinomais pa­sauliniais skausmo medicinos specialistais. Yra pas mus ir tokių, kurie turi pripažintų pasaulyje skausmo medicinos organizacijų sertifikatus, suteikiančius teisę gydyti skaus­mo ligonius ir taikyti jiems sudėtingas procedūras. Tačiau Lietuvos sveikatos priežiūros sistema šiuolaikiniam po­žiūriui į skausmo mediciną yra tarsi akla. Įsivaizduokite, ar jūs sėstumėte į lėktuvą, kurį valdys pilotas, turintis tik vairuotojo teises? Pasirodo, Lietuvoje taip galima. Skaus­mo klinikos dirba jau 13 metų, bet be licencijuotų skaus­mo medicinos paslaugoms teikti specialistų. Ne kartą ir ne du teko įrodinėti, kad taip būti negali, kol pagaliau 2011– 2012 metais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos mi­nisterijos darbo grupėje, kurioje teko dirbti ir man, buvo paruoštas dokumentas. Juo atskiriama skausmo medicina kaip specializuota sritis, numatoma, kaip turi būti ruošia­mi ir licencijuojami skausmo specialistai. Tačiau paruoš­tas projektas nugulė į valdininkų stalčius, mūsų akademi­nės institucijos taip pat saldžiai miegojo. Ir tik šių metų pradžioje susigriebta, kad kažkas negerai, kad mus jau toli už nugaros paliko kaimynų šalys, kur skausmo medicina sparčiai progresuoja. Bet skausmo pirminės specializaci­jos programos mūsų universitetuose iki šiol nėra, nėra ir skausmo specialistų. Jei jais paversime visus rezidentūrą baigusius gydytojus anesteziologus, dar labiau apsijuok­sime prieš pasaulį…

Nepaisant to, skausmo klinikos dirbo, dirba ir dirbs to­liau. Į jas kasdien keliauja ligoniai, vedami neretai pasku­tinės vilties. Klinikose dirbantys skausmo entuziastai slau­gytojai, gydytojai pataria, taiko gydomąsias procedūras. Li­goniams kurį laiką palengvėja. Kada sulauksime esminių sprendimų, daugiadisciplininio skausmo klinikos modelio ir daugiaprofilinės pagalbos mūsų ligoniams, nedrįstu progno­zuoti. Bijau net pagalvoti, jei mūsų sveikatos apsaugos sis­temos valdininkai vis dar tebegyvena ir toliau gyvens su nuostata, kad skausmas gali palaukti.

 

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2016m.