Prognozuojama, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje per artimiausią dešimtmetį naujai nustatytų hepatito C viruso nešiotojų skaičius, palyginti su šiandien, padidės 3–4 kartus. Statistinis sergantysis hepatito C virusu yra jaunas darbingo amžiaus žmogus, todėl jo liga yra našta ne tik pačiam ligoniui, bet ir valstybei. Gera žinia ta, kad hepatito C viruso sukelta infekcija yra pagydoma, bloga – kad dėl lėtinės hepatito C viruso infekcijos padarinių (kepenų cirozės ir pirminio kepenų ląstelių vėžio) Europoje kasmet miršta apie 86 tūkst. žmonių. Kokia padėtis Lietuvoje? Kokių problemų kyla diagnozuojant ir gydant lėtinį virusinį hepatitą C? Kuo pasižymi naujos kartos gydymas? Kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninės infekcinių ligų gydytoja doc. Ligita Jančoriene.
Kokia padėtis dėl sergamumo virusiniu hepatitu C Lietuvoje? Ar tai labiausiai paplitusi hepatito forma?
Virusinis hepatitas – tai ūminis arba lėtinis kepenų uždegimas, sukeltas kepenis pažeidžiančių virusų. Yra 5 pagrindiniai hepatito virusai – A, B, C, D ir E. Hepatito C virusas – vienas dažniausių virusų, perduodamų per kraują ar kontaktą su gleivinėmis. Būtent dėl to užsikrėsti šia liga gali ar galėjo tik tam tikrų rizikos grupių asmenys, turintys padidėjusią kraujo kontakto riziką: iki 1993 metų buvę plazmos ar kraujo donorai, kraujo ar plazmos recipientai, kuriems kraujas perpiltas iki 1993 metų, švirkščiamųjų narkotikų vartotojai, homoseksualūs asmenys, kaliniai, benamiai, emigrantų bendruomenių atstovai, sveikatos sistemos darbuotojai. Tačiau ši infekcija gali būti nustatyta bet kurio socialinio statuso ir amžiaus žmonėms. Šiuo metu didžiausią dalį Lietuvoje stebimų pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, sudaro asmenys, kuriems iki 1993-iųjų perpiltas kraujas ar plazma, arba tie, kurie tuomet buvo kraujo ar plazmos donorai, nes tada nebuvo galimybių patikrinti donorinio kraujo dėl šios infekcijos.
Europos ligų kontrolės ir prevencijos centro duomenimis, virusinis hepatitas C yra viena dažniausių virusinių hepatito etimologinių formų Europos Sąjungoje (ES). Deja, Lietuvoje nėra šios ligos kontrolės, stebėsenos ir registravimo programos, todėl tikslus sergančiųjų skaičius nėra žinomas. Kita vertus, kraujo donorų ir kitų trumpalaikių patikrų programų duomenys atitinka pasaulines tendencijas. Jomis remiantis, galima teigti, kad Lietuvoje šios infekcijos paplitimas tarp gyventojų sudaro 1,8–2,8 proc. Taigi, tikėtina, kad Lietuvoje gyvena apie 50 tūkst. užsikrėtusiųjų hepatito C virusu, tačiau tik apie 10–15 tūkst. atvejų yra nustatyti. Kasmet Lietuvoje nustatoma apie keletas tūkstančių naujų sergančiųjų lėtiniu hepatitu C, o antivirusine terapija gydoma tik apie 600 tokių ligonių, ir tik kas antras (apie 300–350) jų sėkmingai pasveiksta.
Kas labiausiai kelia nerimą?
Labiausiai nerimą kelia tai, kad mūsų šalyje net 2 iš 100 žmonių serga hepatitu C ir dauguma jų to nė neįtaria, o liga nustatoma atsitiktinai. Daugeliu atvejų užsikrėtimo šia infekcija būdas lieka nenustatytas. Taip pat netenkina ir tai, kad Lietuva pagal virusinėms kepenų ligoms skiriamą dėmesį ir kovos su virusinius hepatitus sukeliančiomis infekcijomis efektyvumą užima paskutinę vietą tarp 30 tirtų Europos šalių. Tai parodė 2012 metais Europos hepatito indekso tyrimas. Šio tyrimo duomenimis, Lietuvoje ne taip efektyviai nustatomi užsikrėtę hepatito C virusu asmenys, nėra tokių ligonių nacionalinės stebėjimo programos, neprieinami efektyviausi lėtinio hepatito C gydymo metodai, o tai kelia realų pavojų visuomenei.
Gera žinia, kad šiandien pasaulyje jau sukurti ir registruoti labai efektyvūs ir pažangūs hepatito C gydymo metodai, tik kol kas toks gydymas yra labai brangus. Svarbu, kad toks gydymas taptų prieinamas visiems pacientams. Išgydyti virusiniu hepatitu C sergantį žmogų naudinga ne vien pačiam sergančiajam, bet ir valstybei, nes tokių ligonių gydymo išlaidos yra didelės, be to, tai sėkmingai stabdo infekcijos plitimą.
Kuo pavojinga lėtinė ligos forma?
Virusinis hepatitas C gali pasireikšti ūmine arba lėtine forma. Lėtinis virusinis hepatitas C nustatomas, kai kepenų uždegimas tęsiasi daugiau kaip 6 mėnesius. Apie 20 proc. susirgusiųjų hepatitu C liga praeina ir virusas iš organizmo pasišalina savaime, tačiau kitiems 80 proc. ji pereina į lėtinę ligos formą, kai kepenys pažeidžiamos negrįžtamai.
Kadangi infekcija ilgą laiką vystosi be jokių simptomų, ji net yra praminta „tyliuoju“ XXI amžiaus žudiku, nes neretai diagnozuojama, kai jau būna išsivysčiusios sunkios kepenų ligos komplikacijos ir vienintelis gydymo būdas lieka kepenų transplantacija. Tyrimų duomenimis, apie 30 proc. sergančiųjų lėtinių hepatitu per 20–30 metų išsivysto kepenų cirozė, kitiems – kepenų ląstelių vėžys. Hepatito C viruso sukelta kepenų cirozė – dažniausia indikacija kepenų transplantacijai.
Kaip klasifikuojama hepatito C viruso infekcija? Koks genotipas labiausiai paplitęs?
Pirmą kartą hepatito C virusas aprašytas 1989 metais. Vėliau išskirti 6 viruso variantai, vadinamieji genotipai, jų potipiai (subtipai) – 1a, 1b, kt.
Lietuvoje labiausiai paplitusi pirmojo hepatito C viruso genotipo (1b subtipas Lietuvoje aptinkamas daug dažniau negu 1a) infekcija nustatyta 61,9 proc. užsikrėtusiųjų. 3a hepatito C viruso subtipo paplitimas sudaro 29,1 proc., o 2 hepatito C viruso genotipo infekcija – 9,1 proc. (A. Stiklerytė, 2006 metai).
Kokie simptomai būdingi virusiniam hepatitui C? Kas trukdo laiku pastebėti ligą? Kuo pavojingos ligos komplikacijos?
Laiku diagnozuoti lėtinį hepatitą C nėra lengva, nes žmogus dažniausiai nejaučia jokių simptomų arba jį vargina tokie nespecifiniai negalavimai, kaip greitas nuovargis, apetito stoka, bendras silpnumas, kuriuos jis linkęs susieti su amžiumi, patiriamu stresu, dideliu darbo krūviu ir poilsio stoka. Kai kurie sergantieji jaučia tik į gripą panašius simptomus, todėl į gydytojus nesikreipia.
Pradinėse lėtinio kepenų uždegimo stadijose hepatito C viruso infekcija gali pasireikšti lėtiniu nuovargiu, nuotaikų kaita, depresijos požymiais, galvos svaigimu, nemaloniais pojūčiais pilvo ir kepenų srityse, sąnarių skausmais, sutrikusiu gebėjimu susikaupti. Be to, atlikti tyrimai parodė, kad sergantieji virusiniu hepatitu C 1,8 karto dažniau serga įvairiomis kitomis ligomis, palyginti su tais, kurie nėra šio viruso nešiotojai. Taigi visi minėti simptomai blogina gyvenimo kokybę ir mažina sergančiųjų darbingumą.
Vėlesnėse hepatito C stadijose, kai išsivysto kepenų cirozė ir sutrinka kepenų funkcijos, pilvaplėvės ertmėje gali kauptis skysčių, išsiplečia stemplės venos, todėl ligoniui iškyla didelė pasikartojančio kraujavimo iš stemplės venų grėsmė. Kai kepenys nebefunkcionuoja – vienintelė išeitis yra jų persodinimas. Tai labai brangi ir sudėtinga procedūra, kuri negarantuoja ligonio išgijimo ir pasižymi didele infekcijos atsinaujinimo rizika. Progresuojant lėtinei kepenų ligai kepenų cirozės stadijoje, kai kraujas patenka į sisteminę kraujotaką ne per kepenis, gali būti pažeidžiamos smegenys – vystosi hepatinė encefalopatija. Kita vertus, skirtingai nei hepatito B viruso ar ŽIV infekcija, hepatitas C gali būti visiškai išgydomas. Sunaikinus infekciją, toks žmogus jau nėra viruso užkrato nešiotojas ir nėra pavojingas visuomenei.
Koks gydymas rekomenduojamas diagnozavus lėtinį hepatitą C? Kokie vaistai skiriami ir kas lemia jų parinkimą?
Nesvarbu, koks genotipas sukėlė virusinį hepatitą C, ši liga gali būti sėkmingai išgydyta. Svarbu laiku nustatyti užsikrėtusius asmenis, taip pat nustatyti viruso tipą ir koncentraciją, įvertinti kepenų pažeidimo laipsnį. Šiandien lėtinio hepatito C gydymo tikslas – pasiekti, kad virusas išnyktų iš organizmo, kad jo nebūtų įmanoma aptikti. Toks rezultatas turėtų išsilaikyti 6 mėnesius po gydymo antivirusiniais vaistais pabaigos. Taigi gydant virusinį hepatitą C, siekiama ne pristabdyti viruso dauginimąsi, bet visiškai jį sunaikinti ir tokiu būdu užtikrinti ligonio pasveikimą.
Šiuo metu Lietuvoje virusinis hepatitas C gydomas 2 antivirusinių vaistų deriniu – pegiliuotu interferonu (PegIFN) ir ribavirinu (RBV). Atsižvelgiant į hepatito C viruso genotipą, gydymas gali trukti 24 ar 48 savaites. Toks gydymas užtikrina, kad tik kas antras 1 ir 4 genotipo viruso nešiotojų ir 8 iš 10-ies 2, 3, 5 ir 6 genotipų nešiotojų visiškai pasveiksta. Taigi gydymas nėra labai veiksmingas. Todėl dėl per mažo gydymo efektyvumo ir dažnai išreikšto vaistų sukeliamo nepageidaujamo poveikio dalis naujai nustatytų ligonių antivirusinio gydymo atsisako. Taip pat atsisakymą gydytis lemia ir tai, kad gydymas yra ilgas ir dauguma ligonių jį sunkiai toleruoja.
Prašome pakomentuoti hepatito C gydymo naujoves ir gydymo be interferono perspektyvas Lietuvoje? Kuo pažangus šis gydymas? Kam jis gali būti skiriamas? Ar jis prieinamas mūsų šalies sergantiesiems?
2011 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose ir ES registruoti pirmieji naujos kartos tiesiogiai veikiantys antivirusiniai vaistai lėtiniam hepatitui C gydyti – pirmos generacijos proteazių inhibitoriai – bocepreviras ir telapreviras. Prie standartinio gydymo PegIFN / RBV deriniu pridėjus naujos kartos tiesioginio poveikio antivirusinių vaistų, padidėjo stabilus virusologinis atsakas ir sutrumpėjo gydymo trukmė tiek pirmą kartą gydomiems, tiek ir anksčiau gydytiems ligoniams, sergantiems lėtiniu hepatitu C ir užsikrėtusiems 1 genotipo viruso infekcija. Nors triterapija su proteazių inhibitoriumi padidina stabilų virusologinį atsaką, palyginti su standartine PegIFN / RBV terapija, gydymas vaistų deriniu su interferono preparatais išlieka sunkiai toleruojamas ir labai ilgas. Skiriant triterapiją su bocepreviru, įvykus recidyvui po pirmojo gydymo kurso stabilus virusologinis atsakas pasiekiamas net 70 proc. atvejų, o esant daliniam pirmojo gydymo kurso neveiksmingumui, stabilus virusologinis atsakas padidėja iki 50 proc.
Atliekant daugiau tyrimų ir progresuojant mokslui, per pastaruosius keletą metų sukurti ir į klinikinę praktiką įdiegti antros ir net trečios generacijos antivirusiniai vaistai, skirti lėtiniam hepatitui C gydyti, kurie pasižymi trumpesne gydymo trukme, labai menku vaistų sukeltu nepageidaujamu poveikiu ir ypatingu efektyvumu, leidžiančiu išgydyti beveik iki 100 proc. gydomų ligonių. Šiuo metu 1 genotipo hepatito C viruso infekcijai gydyti galima pasirinkti net iš keleto antivirusinių vaistų derinių, kiek mažesnės pasirinkimo galimybės 2 ir 3 genotipo infekcijai gydyti. Į minėtas gydymo schemas jau neįeina PegIFN preparatai, todėl dažnai gydymas nesukelia tiek daug nepageidaujamo poveikio reiškinių, kaip būdavo gydant standartine terapija interferono pagrindu. Deja, kol kas Lietuvoje toks gydymas dar neprieinamas, nes vaistai yra labai brangūs. Gera žinia iš Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) mus, gydytojus, kepenų ligų specialistus, pasiekė tiesiog per Pasaulinę hepatito dieną – 2015 metų liepos 28-ąją. SAM išplatintame pranešime pažymėta, kad Ligų, vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių kompensavimo komisija 2015 metų liepos 28 dieną posėdyje priėmė teigiamą sprendimą įrašyti į vaistinių preparatų kompensavimo sąrašą vaistinių preparatų derinį ombitasvirą / paritaprevirą / ritonavirą ir kartu vartojamą vaistinį preparatą dasabuvirą, skirtus lėtiniam hepatitui C gydyti, taikant apribojimą „pacientams, sergantiems pažengusia hepatito C viruso sukelta liga, kuriems nustatyta 1 genotipo hepatito C viruso infekcija (anksčiau negydytiems, neveiksmingai gydytiems arba dėl ligos atkryčio baigusiems gydymo kursą), kai kepenų fibrozė įvertinta 3 ar daugiau balų pagal METAVIR klasifikaciją“. Minėti preparatai yra naujausios kartos antivirusiniai vaistai, komerciniam naudojimui Europoje registruoti tik 2015 metų pradžioje. Toks SAM ir kitų institucijų specialistų sprendimas tikrai labai pažangus ir farmakoekonomiškai pagrįstas, nes minėto gydymo efektyvumas, pasiektas atliekant klinikinius tyrimus, yra 98–100 proc. Vadinasi, po 12 ar 24 savaičių trukmės gydymo turėtų pasveikti beveik visi gydomi ligoniai. Planuojama, kad naujas kompensuojamųjų vaistų sąrašas turėtų įsigalioti 2015 metų spalio mėnesį.
Ką apie hepatito C virusą svarbu žinoti šeimos gydytojams? Į ką jie turėtų atkreipti dėmesį?
Šeimos gydytojo vaidmuo yra labai svarbus nustatant asmenis, kurie yra užsikrėtę hepatito C virusu, bet apie tai nežino. Jungtinių Amerikos Valstijų mokslininkai paskaičiavo, kad daugiausiai užsikrėtusiųjų hepatito C virusu yra tarp 50–70 metų gyventojų, todėl šeimos gydytojai yra įpareigoti patikrinti dėl šio viruso infekcijos visus savo stebimus minėto amžiaus gyventojus. Manau, kad tokia rekomendacija labai tiktų ir Lietuvai bei kitoms ES šalims, nes dauguma pacientų yra užsikrėtę iki 1993 metų.
Įtarę hepatito C viruso infekciją, šeimos gydytojai pacientą nedelsdami turėtų nusiųsti konsultuotis su kepenų ligų specialistu – infekcinių ligų gydytoju ar gastroenterologu, turinčiu patirties gydant lėtinį hepatitą C.
Dar kartą pabrėžiu, kad viena svarbiausių problemų, kalbant apie lėtinį hepatitą C, yra ta, kad realiai tokių ligonių yra gerokai daugiau nei tų, kurie gydomi. Pagrindinė gera žinia yra ta, kad gydant sergančius lėtiniu hepatitu C ligonius moderniausia terapija, t. y. tiesiogiai veikiančių antivirusinių vaistų deriniais, užtikrinama, jog visiškai pasveiksta daugiau nei 90 proc. pacientų.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas”