+1
-0
+1
AUTOMATINIS INSULINO BOLIUSO PATARĖJAS

Eksperto požiūris į tęstinę poodinę insulino infuzijos sistemos terapiją (CSII) ir automatinius boliuso patarėjus

Viso pasaulio sveikatos priežiūros organizacijos, farmacijos ir medicinos įrangos gamintojai bei politikai deda didžiules pastangas, stengdamiesi pagerinti cukrinio diabeto gydymo efektyvumą. Deja, kol kas nė viena Europos Sąjungos šalis nėra iki galo pasiekusi užsibrėžtų cukrinio diabeto kontrolės tikslų. Akivaizdus paprastų, veiksmingų ir ekonomiškai pagrįstų šios situacijos sprendimo būdų poreikis. Vienas būdų, galinčių pagerinti cukrinio diabeto kontrolės kokybę, – vadinamieji automatiniai insulino boliuso patarėjai (angl. sutr. ABC): klinikiniai tyrimai rodo, kad automatinių boliuso patarėjų taikymas gali reikšmingai pagerinti cukrinio diabeto gydymo rezultatus. Cukrinio diabeto ekspertė profesorė Kirsten Norgaard satelitiniame „Roche“ simpoziume (2016 m. Lietuvos endokrinologų konferencijoje Klaipėdoje) išdėstė savo požiūrį apie automatinių boliuso patarėjų taikymą gydant cukrinį diabetą.

Kai 1922 metais buvo atrastas insulinas, daugelis ekspertų tikėjo, kad cukrinio diabeto gydymo dilema bus išspręsta visiems laikams. Nors insulino atradimas yra vienas didžiausių diabetologijos laimėjimų, stabili glikemijos kontrolė individualių tikslinių parametrų ribose išlieka dideliu iššūkiu. Tyrimai rodo, kad tik 43 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu pavyksta pasiekti tikslinių glikozilinto hemoglobino (HbA1C) reikšmių. Šis faktas ypač nuviliantis, turint omenyje 1986 m. paskelbtus žinomo tyrimo DCCT (angl. Diabetes Control and Complications Trial) rezultatus, kurie rodo tiesioginę priklausomybę tarp padidėjusio HbA1C ir tokių antrinių cukrinio diabeto komplikacijų, kaip retinopatija, mikroalbuminurija, albuminurija, klinikinė neuropatija. Nustatyta,kad HbA1C padidėjus nuo 7 iki 9 proc., retinopatijos rizika padidėja 3 kartus, be to, reikšmingai išauga širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų ir mirčių dažnumas. Turint šiuos faktus prieš akis kyla natūralių klausimų: kodėl pacientams nepavyksta pasiekti personalinių glikemijos kontrolės tikslų? Kaip spręsti šias problemas?

Kodėl nepavyksta pasiekti cukrinio diabeto kontrolės tikslų

Viena priežasčių, kodėl nepavyksta pasiekti cukrinio diabeto kontrolės tikslų, yra pati šios lėtinės ligos kilmė, reikalaujanti, kad jos priežiūrai pacientas skirtų pakankamai laiko ir pastangų, būtų motyvuotas ir turėtų reikiamų žinių ir įgūdžių valdyti savo ligą. Vis dėlto pacientui laikytis šių reikalavimų daugelį metų, kiek trunka liga, yra didelis iššūkis, taigi natūralu, jog nukrypstama nuo optimalios cukrinio diabeto kontrolės kriterijų. Daugeliu atvejų ilgainiui tai virsta klinikine inercija, kuri lemia glikemijos kontrolės praradimą, tuo tarpu visiškai paprasti sprendimai gali padidinti daug laiko atimančių ir (arba) sudėtingų cukrinio diabeto savikontrolės žingsnių efektyvumą. Vienas tokių būdų – tikslus insulino dozavimas, kuris idealiai atitiktų (imituotų) fiziologinę stabilią bazinę insulino sekreciją ir papildomą boliusą, kompensuojantį angliavandenių suvartojimą. Šis uždavinys iš pirmo žvilgsnio atrodo lengvai išsprendžiamas, bet, turint omenyje sudėtingus cirkadinius insulino sekrecijos ritmus, paciento patiriamą stresą, ligas, automatinių insulino dozavimo sistemų poreikis yra akivaizdus.

Tęstinės poodinės insulino infuzijos sistemos

Kalbant apie potencialius šios problemos sprendimo būdus, pirmiausia reikia paminėti tęstinės poodinės insulino infuzijos sistemos (CSII) sukūrimą. Tęstinė poodinė insulino infuzijos sistema imituoja fiziologinį ir greitą insulino tiekimą atsižvelgiant į metabolinius organizmo poreikius, taip pat turi kitų privalumų: sudaro galimybę vartoti tik trumpo veikimo insulino analogus, išvengti poodinių insulino sankaupų, o insulino absorbciją daro labiau prognozuojamą. Tyrimai rodo, kad taikant tęstinę poodinę insulino infuzijos sistemą pagerėja klinikinė cukrinio diabeto eiga, pacientų gyvenimo kokybė, sumažėja HbA1C, suretėja sunkių hipoglikemijų ir sumažėja ilgalaikių vėlyvųjų komplikacijų rizika. Prof. K. Norgaard nuomone, kai kurių autorių teiginiai, esą tęstinė poodinė insulino infuzijos sistema turi trūkumų, kaip antai, liga padaro „labiau matomą“ aplinkinių, gali padidinti ketoacidozės riziką ir cukrinio diabeto kontrolės kaštus, lengvai paneigiami cukrinio diabeto kontrolės specialistų, kurie prižiūri belaidžių tęstinių poodinių insulino infuzijos sistemų tiekimą. Tyrimai rodo, kad naudojant tęstinę poodinę insulino infuzijos sistemą ketoacidozių ir ilgalaikių komplikacijų dažnumas, atvirkščiai, sumažėja. Prof. K. Norgaard pabrėžia, kad tęstinės poodinės insulino infuzijos sistemos taikymo sėkmė, efektyvumas labai priklauso nuo visos cukrinio diabeto gydymo komandos darbo, nuo to, kaip efektyviai insulino pompos duomenys panaudojami gydymui optimizuoti, rūpestingos pacientų atrankos, paciento gebėjimo interpretuoti struktūrinius kraujo gliukozės testų rezultatus, parinkti insulino dozę atsižvelgiant į suvartojamų angliavandenių kiekį.

Tinkamos insulino dozės parinkimo svarba

Viena sąlygų, padedančių nustatyti reikiamą insulino boliusą, – parinkti tinkamą insulino dozę. Daugelis pacientų, teisindamiesi laiko stoka arba negebėjimu skaičiuoti, insulino dozę nusistato remdamiesi „cukrinio diabeto gydymo patirtimi“, o tai net 63 proc. atvejų lemia klaidingą dozės apskaičiavimą. Klaidos dažniausiai būna susijusios su dviem svarbiomis aplinkybėmis: paciento negebėjimu teisingai matematiškai apskaičiuoti suvartojamų angliavandenių kiekį ir įvertinti maiste esamus angliavandenius. Šias dvi priežastis neretai būna sunku identifikuoti ir nuspręsti, kuri iš jų yra svarbiausia konkrečiu atveju. Prof. K. Norgaard ir jos komanda pabrėžia, kad būtina stengtis spręsti abi minėtas problemas. Pacientų, sergančių cukriniu diabetu, mokymas būtinai turi apimti ir rutininio kasdienio angliavandenių skaičiavimo įgūdžių formavimą, nes tai patikimesnis kelias nei apytikris nustatymas „iš akies“. Vien jau ši intervencija gali pagerinti glikemijos kontrolę, reikšmingai suretinti hipoglikemijų atvejus, suteikti pacientui didesnės cukrinio diabeto gydymo laisvės pojūtį.

Vis dėlto reikia pripažinti, kad suformuoti matematinio skaičiavimo įgūdžius netgi intensyviai mokant pacientą nėra toks lengvas uždavinys, ypač jei pacientas vyresnio amžiaus. Šioje situacijoje gali padėti tokie instrumentai, kaip automatinis insulino boliuso patarėjas, kuris atlieka reikiamus skaičiavimus pagal poreikį, padeda nustatyti tinkamą insulino dozę bet kuriuo metu. Mūsų žinios šioje srityje pastaraisiais metais reikšmingai prasiplėtė ir vis gilėja dėka tokių žmonių, kaip prof. K. Norgaard, darbo ir pastangų. Šios mokslininkės ir jos komandos atlikti tyrimai parodė, kad tęstinė poodinė insulino infuzijos sistema ir daugkartinės insulino injekcijos gali efektyviai pagerinti sergančių cukriniu diabetu pacientų klinikines baigtis. Kaip pavyzdį galima pateikti BolusCal-Study ir Steno ABC-Study klinikinius tyrimus, kurie parodė, kad intensyvus angliavandenių skaičiavimo mokymas ir automatinio boliuso patarėjo naudojimas kartu su daugkartinėmis insulino injekcijomis glikozilinto hemoglobino kiekį sumažino 0,5 proc. palyginti su kontroline pacientų grupe. Šių tyrimų duomenimis, tęstinės poodinės insulino infuzijos sistemos terapija padidino pacientų pasitikėjimą savo gebėjimais teisingai parinkti vartojamo insulino boliusą, pagerino glikemijos kontrolę. Tai atspindėjo sumažėjusi HbA1C koncentracija, kaip parodė BABE Study ir Ramotowska ir bendr. atlikti tyrimai.

Apibendrinimas

Apibendrinant galima pasakyti, kad cukriniu diabetu sergantiems pacientams reikia nesudėtingų ir pastovių sprendimų, kurie padėtų palengvinti ligos naštą ir pagerintų cukrinio diabeto kontrolę. Prof. K. Norgaard savo darbais parodė, kad tęstinė poodinė insulino infuzijos sistema ir automatinis insulino boliuso patarėjas atliepia šiuos cukrinio diabeto terapijai keliamus reikalavimus ir turėtų būti vertinami kaip patikimas sprendimas, galintis pagerinti sergančiųjų cukriniu diabetu gyvenimą tiek klinikiniu, tiek gyvenimo kokybės požiūriais. Profesorė K. Norgaard yra asocijuota medicinos profesorė, dirbanti Kopenhagos universitete. Ji aktyviai dalyvauja cukriniu diabetu sergančių pacientų priežiūros procese Hvidovre universiteto ligoninėje. Per savo profesinės karjeros laiką profesorė paskelbė daugiau kaip 85 cukrinio diabeto tematikos publikacijas tokiuose recenzuojamuose leidiniuose, kaip Lancet, Diabete Care, Diabetologia. Profesorė K. Norgaard sėkmingai diegia naujausias specifines cukrinio diabeto priežiūros ir gydymo technologijas į kasdienį pacientų gyvenimą, plėtoja pacientų mokymą, ypač insulino dozavimo ir pažangaus angliavandenių skaičiavimo srityje.

Parengė gyd. J. Kastys

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"/ "Ekspertų rekomendacijos" 2016/2017m.