Bronchiolitas

 

Bronchiolitas

Įvadas

Bronchiolitas (lot. bronchiolitis) – ūminė vi­rusinė kvėpavimo takų infekcija (KTI), kuri pa­sireiškia viršutinių kvėpavimo takų uždegimu ir apatinių kvėpavimo takų obstrukcija, išsivys­čiusia dėl uždegiminių pokyčių smulkiuosiuose bronchuose ir bronchiolėse.

Šia liga serga kūdikiai ir vaikai iki 2 metų. Tai dažna, bet savaime praeinanti liga, kurios 75 proc. atvejų tenka vaikams iki 1 metų. Serga­mumo pikas – 3–6 mėnesių kūdikiai.

 

Etiologija

Infekcijos šaltinis – ūmine virusine KTI ser­gantis asmuo. Didžiausias sergamumas stebimas nuo vėlyvo rudens iki ankstyvo pavasario. Ligą sukelia įvairūs virusai:

l respiraciniai sincitiniai virusai (RSV) – apie 60 proc. atvejų;

l rinovirusai – apie 14 proc.;

l žmogaus metapneumovirusai – apie 15 proc.;

l paragripo, gripo, adenovirusai ir kiti;

l retai – atipiniai sukėlėjai (Mycoplasma pneu­moniae, Chlamydia pneumoniae).

 

Rizikos veiksniai

l Neišnešiotumas (ypač mažiau nei 32 gestaci­jos savaitės).

l Gretutinės patologijos: bronchopulmoninė dis­plazija (lėtinė naujagimių plaučių liga), įgim­tos širdies ydos, cistinė fibrozė, imunodefici­tas, nervų raumenų ligos ir kt.

l Vaikas yra jaunesnis nei 3 mėnesių.

l Pasyvus rūkymas.

l Dirbtinis maitinimas.

l Vyriškoji lytis.

l Alerginė anamnezė šeimoje.

 

Patogenezė

l Vyrauja smulkiųjų kvėpavimo takų uždegimas (1 pav.):

– epitelio ląstelių nekrozė;

– gleivinės ir pogleivio edema;

– gleivių hipersekrecija.

l Dėl bronchiolių spindžio susiaurėjimo ir bron­chiolių užsikimšimo sutrinka plaučių ventilia­cija ir perfuzija.

l Vystosi ūminis kvėpavimo nepakankamu­mas.

 

Klinika

l Būdingas kelių dienų prodrominis perio­das: karščiavimas, sloga, faringitas, oti­tas, kosulys.

l Temperatūra dažniausiai šiek tiek padi­dėja, tačiau gali būti normali, retai – di­delė.

l Kosulys, pasunkėjęs alsavimas, dusulys, švokštimas, labiausiai išreikšti 3–5 ligos parą. Daugiau nei 90 proc. vaikų savaime praeina per 3 savaites.

l Kvėpavimo distreso simptomų atsiranda ligos piko metu: tachipnėja, padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas, nosies spar­nelių plėtimasis, sutrikusi mikrocirkulia­cija (perfuzija), hipoksemija (blyškumas, cianozė), tachikardija.

l Auskultuojant plaučius, girdimas pail­gėjęs iškvėpimas, sausi cypiantys ir / ar krepituojantys karkalai abipus ekspiracijos pa­baigoje ir / ar inspiracijos metu.

l Apnėja gali būti pirmasis ar vienintelis ligos simptomas, taip pat bronchiolito komplikacija, ypač labai neišnešiotiems ar mažo gimimo svo­rio naujagimiams.

l Maitinimo problemos.

l Skysčių ir elektrolitų balanso sutrikimas.

 

Komplikacijos

l Komplikacijų rizika yra tik 1–3 proc., tačiau bronchiolitas yra dažniausia vaikų iki vienų metų stacionarizavimo priežastis.

l Ūminis kvėpavimo nepakankamumas – įtarti, kai atsiranda kvėpavimo raumenų nuovargio simptomų, dažnėja apnėjos epizodai, neužti­krinama normali saturacija kvėpuojant aplin­kos oru.

l Vidurinės ausies uždegimas – dažniausia antri­nė bakterinė komplikacija.

l Pneumonija – reta antrinė bakterinė kompli­kacija (1 proc. stacionarizuotų atvejų), tačiau kartais pneumonija kūdikiams gali manifes­tuoti bronchiolito požymiais.

l Apie 2 proc. kūdikių, jaunesnių nei 2 mėnesių ir sergančių ūminiu bronchiolitu, nustatoma šlapimo takų infekcija.

 

Diagnostika

Bronchiolito diagnozė yra klinikinė ir grin­džiama anamneze, klininiais simptomais, fiziniu ligonio ištyrimu ir pulsoksimetrija.

Pirmasis švokštimo epizodas, atsiradęs kūdikiui iki 12 ar 24 mėnesių po 1–3 dienų prodrominio vi­rusinės infekcijos periodo, kai nėra kitų švokštimo priežasčių, dažniausiai įvardijamas kaip bronchio­litas ir nustatomas tada, kai atsiranda:

l pastovus kosulys;

l tachipnėja ir / ar pagalbinių raumenų darbas;

l apatinių kvėpavimo takų obstrukcija ir / ar kar­kalai plaučiuose.

Kiekvienam vaikui, kuriam įtariamas bron­chiolitas, reikėtų atlikti pulsoksimetriją, o įtariant kvėpavimo nepakankamumą ir komplikacijas – kraujo dujų tyrimą. Normali saturacija (SpO2), kai kvėpuojama aplinkos oru, yra ≥ 92 proc. Kiti tyrimai nerekomenduojami.

Esant komplikuotai bronchiolito eigai, įtarus bakterinę infekciją, galima atlikti papildomus ty­rimus:

 

l bendrąjį kraujo tyrimą ir C reaktyviojo baltymo nusta­tymą;

l virusologinius tyrimus (ypač dėl RSV);

l mikrobiologinius nosiary­klės sekreto, skreplių tyri­mus, kt.;

l krūtinės ląstos rentgenogra­mą, kuriai būdinga hiperinf­liacija, difuziniai intersticiniai ir peribronchiniai pokyčiai, galimi hipoventiliacijos plo­tai, atelektazės.

 

Diferencinė diagnostika

l Pneumonija – įtarti, kai vaiko temperatūra didesnė nei 39 oC ir / ar nuolat išklausoma karkalų viename plau­čių plote, yra intoksikacijos požymių. Diagnozė dažniausiai patvirtinama nustačius infiltracinius pokyčius krūtinės ląstos rentgenogramoje.

l Obstrukcinis bronchitas (virusų sukeltas švokš­timas / mažų vaikų astma) – įtarti, kai serga vyresnis vaikas, auskultuojant yra nuolatinė obstrukcija be karkalų plaučiuose, bronchų obs­trukcijos epizodai linkę kartotis, yra teigiama asmeninė ar šeiminė alergologinė anamnezė.

l Astma – dažnai manifestuoja bronchiolitu, vė­liau kartojasi obstrukcinis bronchitas. Svarbi alerginė ir astmos anamnezė šeimoje, vaiko alergija ir patvirtinta sensibilizacija, geras at­sakas į broncholitikus ir / ar antiuždegiminį astmos gydymą.

l Cistinė fibrozė – būdingos pasikartojančios bakterinės kvėpavimo takų infekcijos, fizinio vystymosi atsilikimas, diagnozė patvirtinama chloro kiekio prakaite ir genetiniais tyrimais.

l Kokliušas – serga nevakcinuoti kūdikiai. Bū­dingas sausas kosulys, spazminiai kosulio priepuoliai, reprizai (gilus įkvėpimas po ilgo kosėjimo), kraujo tyrime nustatoma limfocito­zė, po 7–10 dienų – IgM ar IgA klasės antikū­nai prieš B. pertussis kraujo serume.

 

Gydymas

Bronchiolitu sergančio vaiko slauga ir gydy­mas priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio, kuris nustatomas įvertinus:

l kvėpavimo sistemos darbą;

l oksigenaciją;

l sąmonės būklę (mieguistumas, suglebimas gali būti grėsmingi požymiai, nurodantys gilią hipoksemiją);

l mitybą / dehidraciją;

l rizikos veiksnius.

Dauguma vaikų serga lengvos eigos bronchio­litu ir gali būti gydomi namuose. Lengvos eigos bronchiolitui būdinga: kvėpavimo dažnis yra < 50 k./min., nėra maitinimo problemų, kūdikis yra vyresnis nei 3 mėnesių, yra guvus, rausvas, nėra gretutinės lėtinės patologijos.

Rekomendacijos gydant vaiką namuose:

l vėsi, neprirūkyta patalpa ir tinkama slauga;

l maitinti dažnai ir mažesnėmis porcijomis;

l nosies higiena;

l medikamentinis gydymas nereikalingas.

Indikacijos nukreipti gydytis į ligoninę:

l sutrikęs vaiko maitinimas;

l skysčių išgeriama mažiau nei 75 proc. įprastos fiziologinės normos arba sauskelnės yra sausos ilgiau nei 12 val.;

l eksikozės požymiai;

l kvėpavimo dažnis yra ≥ 60 k./min.;

l išsivystė apnėja, cianozė, ryškėja kiti respira­cinio distreso požymiai, kvėpuojant aplinkos oru, SpO2 yra ≤ 92 proc.;

l yra rizikos veiksnių.

Indikacijos stacionarizuoti:

l apnėja (dokumentuota ar buvusi anamnezėje);

l SpO2 < 92 proc. kvėpuojant aplinkos oru, kvė­pavimo dažnis yra > 70 k./min. ir ryškėjantys kiti respiracinio distreso požymiai;

l eksikozė, skysčių išgeriama mažiau nei 75 proc. įprastos fiziologinės normos;

l rizikos veiksniai;

l socialiniai veiksniai: vaikas gyvena toli nuo ligoninės, tėvai negali ir nemoka kritiškai ver­tinti vaiko būklės ir pasirūpinti slauga.

Indikacijos stacionarizuoti į vaikų intensyvio­sios terapijos skyrių:

l didėjantis deguonies poreikis: mieguistumas, nuovargis (hipoksemija), prakaitavimas, dirglu­mas, apnėja (hiperkapnija), kiti kvėpavimo ne­pakankamumo požymiai.

Rekomendacijos gydyti vaiką skubiosios pa­galbos skyriuose ir stacionare:

l nedidinti deguonies sunaudojimo, vengti ne­reikalingų procedūrą ir užtikrinti maksimaliai įmanomą komfortą kūdikiui, svarbiausia – ne­atskirti jo nuo tėvų / globėjų;

l deguonies terapija: tiekiamas sudrėkintas de­guonis per veido kaukę, nosies kaniules ar gal­vos gaubtą, jei SpO2 nuolat yra < 92 proc.;

l jei ryškėja kvėpavimo nepakankamumas, sta­cionare spręsti dėl CPAP terapijos;

l atsiurbti nosies sekretą, jei yra maitinimo sutri­kimų dėl nosies hipersekrecijos arba yra apnė­ja, net ir be aiškių nosies simptomų. Rutiniškai siurbti sekretą iš nosies nerekomenduojama;

l Medikamentinis gydymas nerekomenduoja­mas, todėl negalima vartoti:

l antibiotikų;

l adrenalino;

l salbutamolio;

l ipratropiumo bromido;

l sisteminių ar inhaliuojamų gliukokortikosteroidų;

l natrio montelukasto;

l inhaliacijos su NaCl 3 proc. tirpalu kartais gali būti naudojamos stacionare, tačiau nereko­menduojama to daryti rutiniškai;

l sunkiais atvejais, kai yra indikacijų, skiriamas antivirusinis vaistas, ribavirinas;

l kineziterapija paprastais atvejais nerekomen­duojama;

l jei vaikas serga nervų raumenų liga ar yra sun­ki tracheobronchomaliacija, rekomenduojama taikyti kineziterapiją;

l papildomus skysčius duoti per nazogastrinį ar orogastrinį zondą;

l jei zondinio maitinimo vaikas netoleruoja ar yra kvėpavimo nepakankamumas, skirti skys­čių į veną (80 proc. FSP plius netektų skysčių korekcija).

Indikacijos išrašyti pacientą į namus:

l išnyksta ar reikšmingai sumažėja tachipnėja ir pagalbinių kvėpavimo raumenų darbas;

l kvėpuojant aplinkos oru, SpO2 yra > 92 proc.;

l pakankamas maitinimas per burną;

l tėvai gali adekvačiai įvertinti vaiko būklę ir geba jį slaugyti;

l tėvams suteikta informacija apie ligos eigą ir pavojaus simptomus.

 

Profilaktika

l Vengti kontakto su sergančiais ūmine virusine KTI.

l Rankų higiena.

l Kiek įmanoma trumpesnė gydymo stacionare trukmė.

l Maitinimas motinos pienu.

l Vaikams, kuriems yra indikacijų ir gresia sun­ki RSV infekcija, žiemą (gruodžio–balandžio mėnesiais) 1 k./mėn. skiriama profilaktika mo­nokloniniu antikūnu prieš RSV (Synagis).

Šaltinis: "Pediatrija", 2017m., Nr.1