Lina Zabulienė

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Reumatologijos, traumatologijos-ortopedijos ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika

 

 

Cukriniu diabetu (CD) sergančių ligonių daugėja. Vis dažniau 2 tipo CD suserga vaikai, paaugliai ir 30–39 metų asmenys [1]. Nepaisant daugybės CD gydymo gairių ir didelio vaistų pasirinkimo, visiškai valdyti glikemijos nepavyksta, ir tik trečdaliui ligonių pasiekiamas CD gydymo tikslas [2]. Kyla natūralus klausimas – kada ir kaip pradėti CD gydymą ir kaip tinkamai ligą gydyti vėliau.

 

 

Geros CD kontrolės rodikliai

Norint veiksmingai gydyti 2 tipo CD, reikia:

·         anksti pradėti gydymą, apsaugantį kasos beta ląsteles;

·         derinti įvairaus veikimo vaistus, koreguojančius skirtingus patofiziologinius pažeidimus;

·         ne tik mažinti glikozilinto hemoglobino A1c (HbA1c) koncentraciją, bet kartu gydyti kitus CD padarinius ir lydinčiąsias būkles [3, 4].

Daugelis CD gydymo gairių nurodo, kad norint gerai valdyti ligą, gliukozės koncentracija nevalgius turėtų būti mažesnė nei 6–7 mmol/l, glikemija po valgio – mažesnė nei 8–10 mmol/l, o HbA1c – mažesnis nei 6,5–7 proc. [4–7]. Siektinas HbA1c kiekvienam pacientui individualus ir priklauso nuo amžiaus, CD trukmės, CD mokymo, numatomos gyvenimo trukmės, hipoglikemijos dažnumo, pažinimo sutrikimo, gretutinių ligų, paciento išsilavinimo, motyvacijos, noro ir galimybių laikytis gydymo režimo, kitų vaistų vartojimo. Jei asmuo jaunas, motyvuotas, CD serga mažiau nei 12 metų, gydomas geriamaisiais glikemiją mažinančiais vaistais ar neintensyviai insulinu, nepatiria hipoglikemijos, širdies ir kraujagyslių ligų pavojus mažas, tikslinis HbA1c – 6,5 proc. [4, 5, 7].

Naujų, pakeistų gyvensenos (mitybos ir fizinio aktyvumo) įpročių laikymasis, svorio mažinimas, CD mokymasis, mitybos specialisto konsultacijos ir savikontrolės įgūdžių gerinimas kiekvienam CD ligoniui svarbu visą laiką. Sutvarkytos mitybos ir fizinio krūvio reikšmė labai didelė, bet dažniausiai vien to nepakanka [4, 5, 7].

 

CD gydymas vaistais

Dauguma 2 tipo CD pacientų yra gydomi tokiomis pakopomis: pirma – gyvensenos keitimas ir metformino skyrimas, antra – antro preparato skyrimas, trečia – tolesnis geriamųjų vaistų, inkretinų ir (ar) insulino derinimas. Vaistai CD gydyti yra veiksmingi ir saugūs, jei padeda valdyti glikemijos (nevalgius ir po valgio) svyravimus, mažina HbA1c, neskatina svorio augimo, hipoglikemijos, širdies ir kraujagyslių sistemos, vėžinių ligų pavojaus ir kt. [4, 5, 7].

Nustačius CD, kai HbA1c yra 6,5–8,5 proc., gydymą siūloma pradėti metforminu: vartojama 500 mg dozė vakare ir palaipsniui (dėl galimų virškinamojo trakto nepageidaujamų reiškinių) ji didinama iki maksimalios 2550 mg per parą. Metformino nepageidaujamas poveikis ilgainiui mažėja. Jei metforminas netoleruojamas ar yra kontraindikacijų jį vartoti, skiriama sulfanilkarbamidų ar benzoinės rūgšties derivato [4, 5, 7].

Jei laikantis mitybos ir fizinio krūvio rekomendacijų ir vartojant maksimalią metformino dozę 3 mėnesius nepavyksta pasiekti norimos glikemijos kontrolės, papildomai skiriamas dar vienas vaistas. Metforminą galima derinti su tiazolidinedionais (pioglitazonu), inkretino mimetikais (eksenadinu), dipeptidilpeptidazės 4 (DPP-4) inhibitoriais (sitagliptinu, saksagliptinu), benzoinės rūgšties derivatu (repaglinidu) ar sulfanilkarbamidais (SK) (gliklazidu, glimepiridu, glipizidu), taip pat ir insulinu (tuo atveju, jei vartojant maksimalias metformino dozes HbA1c yra daugiau nei 8,5 proc.) [4, 5, 7]. 

Gydant pacientą tris mėnesius didžiausiomis toleruojamomis dviejų vaistų dozėmis ir nepasiekus tikslinio HbA1c, reikia pridėti trečią vaistą ar pradėti gydymą insulinu. Galimi šie vaistų deriniai: 1) metforminas, sulfanilkarbamidas ir inkretinų mimetikas, 2) metforminas, sulfanilkarbamidas ir DPP-4 inhibitorius, 3) metforminas, sulfanilkarbamidas ir tiazolidinedionas, 4) metforminas, sulfanilkarbamidas ir insulinas.

 

Gydymo insulinu ypatumai

Insulinas yra vienas iš veiksmingiausių vaistų ženkliai hiperglikemijai mažinti ir kartu apsaugoti kasos beta ląsteles nuo tolesnio pažeidimo. Tinkamu laiku ir tinkama doze vartojant insulino analogų preparatus, galima imituoti fiziologinę žmogaus insulino sekreciją, mažinti glikemiją po valgio ir papildyti nuolatinį insulino poreikį [7]. Tyrimų duomenimis, beveik trečdaliui 2 tipo CD ligonių gydymo insulinu prireikia per pirmuosius trejus ligos metus, kitiems glikemijos valdymas geriamaisiais vaistais blogėja palaipsniui, t. y. apie 4–5 proc. 2 tipo CD ligonių per metus pradedami gydyti insulinu [8].

Ilgą laiką esant hiperglikemijai, stimuliuojamo kasos beta ląstelės, išeikvojamos insulino atsargos, dėl to didėja gliukozės koncentracija ir galop sutrinka kasos beta ląstelių veikla – tai vadinamasis gliukozės toksiškumas [9]. Iš karto gydyti insulinu reikia pradėti, jei nustatant CD yra gliukozės toksiškumo požymių, t. y. glikemija nevalgius didesnė nei 13,9 mmol/l, atsitiktinė glikemija didesnė nei 16,65 mmol/l, HbA1c – daugiau kaip 8,5–9 proc., yra ketonurija, krenta svoris ar vargina ryškūs CD simptomai (lentelė). Po kelių savaičių intensyvaus gydymo insulinu daugeliui pacientų kasos beta ląstelių veikla atsitaiso, ir galima gydyti geriamaisiais vaistais dar keletą mėnesių ar net metų [6, 9–12].

Kita vertus, jei vartojant kelių geriamųjų vaistų derinį ir (ar) inkretinų, HbA1c yra didesnis nei 7–7,5 proc., CD kontrolė nepakankama, tikslinga pradėti gydymą insulinu kartu su geriamaisiais vaistais ar be jų. Dažnai, net ir esant klinikinių insulino stokos požymių, gydymas insulinu nepradedamas ar neintensyvinamas dėl gydytojo ar paciento įsitikinimų, baimių ar žinių stokos – tai vadinamoji klinikinė inercija [13]. Didžiausi trukdžiai vartoti insuliną yra dūrio, hipoglikemijos, svorio augimo, gyvensenos pokyčių ar injekcijų viešumoje baimė [14], dėl to klinikinėje praktikoje insulino skiriama vėlai, kai kurių tyrimų duomenimis, tik tada, kai HbA1c yra 9 proc. [15].

Pradedant gydymą insulinu galima skirti bazinį insuliną (vidutinės veikimo trukmės žmogaus insuliną, vidutinės veikimo trukmės ar ilgo veikimo insulino analogus), mišraus veikimo insulino analogus ar valgio insuliną (trumpo veikimo žmogaus insuliną ar greito veikimo insulino analogus) [5, 12]. Vėliau siūlomas intensyvesnis gydymas insulinu. Iš pradžių skiriama 0,2 veikimo vieneto kilogramui svorio (TV/kg) insulino dozė per dieną, vėliau ji palaipsniui didinama pagal glikemiją nevalgius (siektina yra mažesnė nei 6–7 mmol/l). Jei HbA1c daugiau nei 8,5 proc. ir po valgio glikemija padidėja, rekomenduojama skirti valgio insulino (greito veikimo insulino analogą) po 0,05 TV /kg kiekvienam valgiui ir palaipsniui dozę didinti, kol glikemija po valgio bus mažesnė nei 8–10 mmol/l [5, 16–18]. Skyrus gydymą insulinu, siūloma iš karto ar palaipsniui mažinti insulino sekreciją skatinančių vaistų (sulfanilkarbamidų) vartojimą ar net visai nutraukti [5, 7, 16].

Tyrimų duomenimis, beveik pusė insulinu gydomų pacientų kartais praleidžia insulino injekcijas (apie penktadalis praleidžia nuolat), ypač vyresni, dažnai praleidžiantys valgymą, turintys emocinių problemų, patiriantys hipoglikemiją ar labai aktyviai gyvenantys, daug keliaujantys asmenys, todėl, jei glikemija negerėja, reikėtų patikslinti, ar pacientai tinkamai vartoja jiems skirtą insuliną ir, jei reikia, pakeisti gydymo schemą [19]. 

Kad hiperglikemiją pavyktų suvaldyti, reikia ir paciento pastangų, ir laiku pradėto gydymo tinkamais vaistais ar jų deriniais. Pakopinis CD gydymas įvairiais vaistų deriniais ir CD ligonių priežiūros nuorodų laikymasis padėtų lengviau valdyti ligą ir gerinti ligonių savijautą.

 

Lentelė. Būklės, kai reikia gydymo insulinu

Būklė

Gydymo taktika ir gydymo insulinu pradžia

Susirgus cukriniu diabetu

Kai HbA1c > 8,5 proc., glikemija nevalgius > 13,9 mmol/l, atsitiktinė glikemija > 16,7 mmol/l ir yra hiperglikemijos simptomų, siūloma pradėti gydyti insulinu, vėliau, būklei pagerėjus, gydymą galima keisti (skirti geriamųjų vaistų nuo CD, mažinti insulino dozę ar juos derinti).

Gretutinės ūminėms ar lėtinės ligos ir būklės

Kai ryškėja CD dekompensacija sergant infekcine liga, nėštumo, žindymo laikotarpiais, susirgus miokardo infarktu, insultu ar ūmine inkstų, kepenų liga, širdies nepakankamumu, atsiradus CD komplikacijų (retinopatijai, nefropatijai, polineuropatijai), siūloma pradėti laikiną ar nuolatinį gydymą insulinu.

Monoterapija geriamaisiais vaistais

Kai pacientui vartojant vieną geriamąjį vaistą maksimaliomis dozėmis (metforminą, sulfanilkarbamidą ar benzoinės rūgštis derivatą) daugiau nei 3 mėn. HbA1c > 8,5 proc., glikemija nevalgius > 13,9 mmol/l, atsitiktinė glikemija > 16,7 mmol/l ir yra hiperglikemijos simptomų, siūloma pradėti gydyti insulinu, vėliau po 3 mėn. peržiūrėti gydymo taktiką. Pradėjus gydymą insulinu, metforminą rekomenduojama tęsti.

Gydymas dviem ar trimis vaistais nuo CD

Kai vartojant du ar tris geriamuosius vaistus nuo CD 6 mėnesius HbA1c yra > 7–7,5 proc., glikemija nevalgius > 6–7 mmol/l, glikemija po valgio > 8–10 mmol/l, siūloma pradėti gydyti insulinu kartu su metforminu ir sulfanilkarbamidais, toliau gydymo veiksmingumą vertinti pagal glikemijos rodiklius.

 Lietuvos gydytojo žurnalas