Gyd. Berta Zaleckienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Įvadas
Skausmas yra vienas labiausiai pacientus varginančių skundų, atsirandančių sergant tiek lėtinėmis, tiek ūminėmis ligomis. Skausmo gydymo būdų yra įvairių ir jie priklauso tiek nuo konkrečios situacijos, tiek nuo paciento individualių savybių, poreikių, tiek nuo klinicisto patirties ir žinių. Registruota daug vaistų, skirtų skausmui malšinti: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), opioidiniai analgetikai ir jų derivatai, kt. Vienas galimų pasirinkimų yra flupirtinas – vaistas, daugiau nei 25 metus Europoje vartojamas įvairiam skausmui malšinti. Šis vaistas nepriklauso nei opioidams, nei NVNU, taigi nesukelia ir šioms vaistų grupėms būdingų šalutinio poveikio reiškinių. Flupirtinas, be skausmo malšinimo, pasižymi ir kitu teigiamu efektu – atpalaiduoja raumenis, užkerta kelią skausmo chronifikacijai.
Flupirtino cheminės savybės
Flupirtinas yra triaminopiridino derivatas. Tiksli jo cheminė formulė yra 2-amino-3-etoksi-karbonilamino-6-4-fluorobenzilamino-piridinas. Flupirtino pirmtakas yra 2,6-dichloro-3-nitropiridinas (1). Vaistas pirmą kartą buvo susintezuotas Vokietijoje 1980 metais (2).
Tai neopioidinis analgetikas, kuris, veikdamas centrinę nervų sistemą, malšina skausmą ir nesukelia pripratimo.
Flupirtino farmakodinamika
Flupirtinas sukurtas kaip alternatyvus preparatas opioidiniams analgetikams ir NVNU. Įdiegus flupirtiną į rinką, palaipsniui išryškėjo ir kitos teigiamos jo savybės, kaip antai raumenų tonuso normalizacija.
Flupirtinas yra netiesioginis N-metil-D-aspartato (NMDA) receptorių antagonistas, kurio poveikis pagrįstas K+ kanalų atsivėrimo reguliavimu (3). Flupirtinas sužadina G baltymą ir jonų kanalus, praleidžiančius K+ į nervinę ląstelę. Paveikus K+ kanalus, mažiau šio cheminio elemento patenka į ląstelės vidų, įvyksta neurono membranos hiperpoliarizacija, ir ląstelė tampa mažiau jautri įvairiems dirgikliams (t. y. stabilizuojama neurono membrana ramybės būsenoje). NMDA receptorių funkcija atsinaujina tik tada, kai įvyksta ląstelės membranos depoliarizacija (netiesioginis NMDA receptorių antagonizmas) (5). Vaistų, aktyvinančių K+ kanalus, grupė literatūroje anglų kalba vadinama SNEPCO (angl. selective neuronal potassium chanel openers). Flupirtinas yra šios grupės vaistų prototipas (3). Eksperimentų metu pastebėta, kad flupirtinas galbūt slopina K+ kanalų atsivėrimą ir veikdamas kaip NMDA receptoriaus oksidatorius (6). Šiuo atveju stabdomas skausminių impulsų plitimas neurono sujaudinimo fazės metu.
Raumenų tonusą normalizuojantis poveikis
Įprastai raumenys atsipalaiduoja tuomet, kai blokuojami monosinapsiniai ir / ar polisinapsiniai refleksai. Flupirtinas blokuoja NMDA receptorių turinčius polisinapsinius lenkiamųjų raumenų refleksus nugaros smegenyse ir neturi jokios įtakos monosinapsiniams Hoffmanno refleksams (H-refleksams) (7). Terapinė flupirtino dozė pasižymi tokio pat intensyvumo skausmą malšinančiu ir raumenų tonusą normalizuojančiu poveikiu (8).
Ūminio uždegimo perėjimo į lėtinį slopinimas
Uždegimo perėjimo į lėtinį priežastis yra nervų ląstelių veiklos plastiškumas neuronų laidumo procese. Ląstelės viduje prasidėję procesai lemia nervų ląstelių veiklos plastiškumą, vadinamąjį prisukimo (angl. wind-up) mechanizmą, kuris suintensyvina po jo einantį impulsą. NMDA receptoriai šiame procese atlieka ypač svarbų vaidmenį (dėl genų ekspresijos), o flupirtinas netiesiogiai sukelia jų blokadą. Skausmo perėjimas į lėtinį yra neutralizuojamas. Jei skausmas jau yra lėtinis, membranos potencialo stabilizavimasis tarsi „ištrinamas“ iš atminties, todėl sumažėja jautrumas skausmui.
Flupirtino skyrimo ūmiam skausmui apžvalga
Kaulų, sąnarių ir raumenų skausmai
Kelių didelės apimties klinikinių tyrimų metu analizuotas flupirtino efektyvumas ir priimtinumas
pacientams, kuriems pasireiškia įvairaus intensyvumo kaulų, sąnarių ar raumenų skausmai. Flupirtiną gavusių pacientų grupės rezultatai palyginti su placebą ir standartinį analgetiką gavusių pacientų grupių rezultatais. Skiriant flupirtiną po 200–300 mg/d., jau po savaitės nustatytas pastebimas skausmo intensyvumo sumažėjimas, vertinant pagal Vizualinę analoginę skalę. Teigiamas atsakas buvo 94 proc. pacientų ūmaus skausmo grupėje, 89,4 proc. pacientų poūmio skausmo grupėje ir 85,9 proc. pacientų lėtinio skausmo grupėje (1, 17). Atsitiktinės imties, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo metu nustatyta, kad flupirtinas, skiriant jį 300 mg/d. dozėmis, taip pat efektyviai malšina poūmį juosmeninės stuburo dalies skausmą kaip ir opioidinis analgetikas tramadolis, skiriamas po 150 mg/d. (18). Klinikinėse studijose, kuriose lygintas flupirtino, skiriamo po 300 mg/d., ir NVNU diklofenako, skiriamo po 150 mg/d., efektyvumas, nustatyta, kad abu tirti vaistai pooperacinį skausmą malšino taip pat efektyviai. Tiek flupirtino, tiek diklofenako grupėje pastebimas skausmo intensyvumo sumažėjimas buvo užfiksuotas praėjus 60 min. po vaisto suvartojimo per os.
Onkologinių ligų sukeltas skausmas
Kelių klinikinių studijų metu nustatyta, kad flupirtinas efektyviau nei tramadolis ar pentazocinas slopino onkologinių ligų sukeliamą skausmą. Šalutinio poveikio reiškinių dažnis flupirtinu ir tramadoliu gydytų pacientų grupėse buvo panašus (20).
Pooperacinis skausmas
Skausmas, pasireiškiantis pooperaciniu periodu, yra labai dažnas ir ypač pacientus varginantis skundas.
Flupirtinas pasižymi geresniu skausmą malšinančiu poveikiu ir daug mažesne šalutinio poveikio reiškinių rizika, nei įprastai pooperaciniam skausmui malšinti skiriami vaistai. Skiriant flupirtiną po epifiziotomijos, net 69 proc. pacientų po 6 val. skausmas tapo daug mažesnis. Placebu gydytų pacientų grupėje skausmo intensyvumas sumažėjo tik 26 proc. pacientų (22).
Paralelinių grupių kontrolinė studija lygino flupirtino ir diklofenako efektyvumą. Studijai atrinkta 40 pacientų po ortopedinių operacijų. Nustatyta, kad flupirtinas taip pat efektyviai malšino skausmą kaip ir diklofenakas (23). Flupirtino efektyvumas malšinant skausmą po ortopedinių operacijų buvo toks pats kaip ir pentazocino, tačiau flupirtinas buvo susijęs su gerokai mažesne šalutinio poveikio reiškinių rizika (24). Dvigubai aklame paralelinių grupių tyrime dalyvavo 50 moterų po laparotominės gimdos pašalinimo operacijos. 3 dienas joms buvo skiriama po 100 mg flupirtino arba 60 mg dihidrokodeino. Tyrimo pabaigoje nustatyta, kad abu analizuoti vaistai vienodai efektyviai malšino skausmą (25).
Flupirtino ir kitų skausmą malšinančių vaistų savybių palyginimas pateiktas 1 lentelėje.