+1
-0
+1
Galima alternatyva ilgalaikiam PSI skyrimui

Daugelis žmonių serga opalige, kuri yra pagrindinė kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies priežastis. Dažniausios šios ligos priežastys yra Helicobacer pylori infekcija ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. Opaligė gali pažeisti bet kurią viršutinę virškinamojo trakto dalį [1]. Šio straipsnio tikslas – apžvelgti šios ligos etiologiją, patogenezę, diagnostiką ir gydymą bei palyginti histamino 2 (H2) receptorių blokatorius su protonų siurblio inhibitoriais (PSI).

 

Opaligė gali išsivystyti tiek skrandyje, tiek dvylikapirštėje žarnoje, tiek stemplėje. Pagrindinė priežastis yra padidėjusi skrandžio rūgšties sekrecija. Visų lokalizacijų opų etiologija yra panaši: Helicobacter pylori infekcija, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas ir su organizmo stresu susijęs gleivinių pažeidimas. Opų išsivystymo riziką didina rūkymas, psichologinis stresas, kofeino ir alkoholio vartojimas [2–4]. Etiologiniai veiksniai yra apibendrinti 1 lentelėje. Sergant opalige skrandžio gleivinė pažeidžiama daug giliau nei esant erozijoms ar gastritui [2]. Opos gali vystytis dėl padidėjusios hidrochlorido rūgšties ir pepsino sekrecijos, kurios mažina apsauginį skrandžio gleivinės poveikį. Gleivinės apsauginį barjerą sudaro gleivių ir bikarbonatų sekrecija, gleivinės kraujotaka ir epitelinės ląstelės [2–4]. Veikiant rūgščiai ir pepsinui, šis barjeras yra ardomas ir skatinamas histamino išsiskyrimas. Histaminas stimuliuoja skrandžio pasienines ląsteles, kurios išskiria dar didesnį kiekį rūgšties. Taip susiformuoja ydingas ratas, atsiranda erozijos, kurios progresuoja, ir vystosi opos [2–4]. Daugiau nei 50 proc. populiacijos turi lėtinę Helicobacter pylori infekciją, bet tik 5–10 proc. iš jų išsivysto opa [3]. Helicobacter pylori yra pH jautri bakterija kuri gali infiltruoti skrandžio gleivinę ir gyventi esant neutraliam pH. Tačiau infekcija ar kolonizacija gali sąlygoti hipochlorhidrinę aplinką. Manoma, kad šis apsauginis organizmo mechanizmas vystosi dėl padidėjusio ureazės kiekio, kuri hidrolizuoja šlapalą ir verčia jį į amoniaką ir anglies dioksidą. Helicobacter pylori pažeidžia gleivinę veikiant įvairiems mechanizmams [3, 5]. Opos, kurias sukelia neselektyvieji NVNU, atsiranda dėl epitelinių skrandžio ląstelių pažeidimo ir sumažėjusios prostaglandinų, pasižyminčių apsauginiu poveikiu, sintezės [3]. NVNU veikimo mechanizmas yra pagrįstas ciklooksigenazės (COX) 1 ir 2 blokavimu. COX-2 yra išsidėstę visame kūne ir yra susiję su uždegimu ir skausmu, o COX-1 – skrandyje, inkstuose žarnyne ir trombocituose. Neselektyvieji NVNU slopina tiek COX-1, tiek COX-2. COX-1 slopinimas ir sukelia nepageidaujamą poveikį virškinamajam traktui ir didina opų formavimosi riziką [2–4].

 

Opaligės komplikacijos

 

Pagrindinės opaligės komplikacijos yra kraujavimas iš virškinamojo trakto, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos perforacija, striktūra opos vietoje [6]. Vartojant NVNU komplikacijų išsivystymo riziką padidėja keturis kartus, palyginti su tais pacientais, kurie šių vaistų nevartoja [3]. Didesnė opos komplikacijų tikimybė yra tiems pacientams, kurie jau anksčiau sirgo opalige, yra vyresnio amžiaus, serga gretutinėmis ligomis, turi Helicobacter pylori infekciją, vartoja dideles NVNU dozes, gliukokortikoidus, acetilsalicilo rūgštį ar kitus antikoaguliantus [3]. Kraujavimas iš virškinamojo trakto yra dažniausia ir pavojingiausia opaligėskomplikacija [6]. Mirštamumas nuo šios komplikacijos visame pasaulyje svyruoja nuo 5 proc. iki 10 proc. [7]. Kraujavimas iš opos yra gydomas skiriant protonų siurblio inhibitorius (PSI) ir atliekant endoskopinį kraujavimo stabdymą. Perforacijos ir obstrukcijos yra retesnės komplikacijos nei kraujavimas, joms gydyti daug dažniau reikalingas operacinis gydymas [6]. Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra (The International Agency for Research on Cancer) ir Pasaulio sveikatos organizacija Helicobacter pylori yra įvardijusios neabejotinu karcinogenu [8]. Dėl šios priežasties šios bakterijos eradikacija turėtų būti atliekama visiems užsikrėtusiems pacientams [8–10].

 

Klinikinė raiška ir diagnostika

Dažniausias opalige sergančio paciento skundas yra skausmas epigastriumo srityje [3]. Skausmas iškart pavalgius yra labiau būdingas skrandžio opaligei, o praėjus keletui valandų po valgio ar naktį – dvylikapirštės žarnos opaligei. Dažnai skausmas palengvėja pavalgius, išgėrus rūgštingumą mažinančių vaistų [3, 4]. Lėtinės opos gali būti besimptomės, dažniausiai jas sukelia NVNU. Pirmoji jų klinikinė išraiška yra kraujavimas arba perforacija [3]. Pacientams, kuriems pasireiškė pavojaus simptomai (2 lentelė), reikia atlikti endoskopinį tyrimą [9].

 

Diagnostika

Pacientams, jaunesniems nei 45 m., įtarus opaligę be pavojaus simptomų, reikia atlikti neinvazinį Helicobacter pylori testą. Endoskopinis tyrimas turėtų būti atliekamas vyresniems nei 45 m. ir tiems, kuriems pasireiškė pavojaus simptomai [9]. Pacientams, kuriems numatomas endoskopinis tyrimas, rekomenduojama atlikti greitą ureazės testą. Tačiau pacientas 1–2 savaites prieš šį tyrimą turi būti nevartojęs protonų siurblio inhibitorių (PSI) ir 4 savaites – antibiotikų bei bismuto preparatų. Tiems, kurie vartojo šiuos vaistus, siūloma atlikti histologinį tyrimą [10].

 

Helicobacter pylorIeradikacija

 

Helicobacter pylori infekcijos gydymo tikslai yra visiškai pašalinti bakteriją ir taip pagreitinti opos gijimą bei sumažinti pakartotinės opos išsivystymo riziką [2]. Helicobacter pylori eradikacija, skiriant antibiotikus kartu su antisekreciniais vaistais, yra efektyvesnė nei vartojant tik antisekrecinius preparatus. Eradikacijai yra skiriami trys vaistai: du antibiotikai ir vienas antisekrecinis vaistas arba keturi vaistai: du antibiotikai, antisekrecinis vaistas ir bismuto preparatas [11]. Klaritromicinas ir amoksicilinas yra pirmaeiliai antibiotikai skiriant gydymą trimis vaistais (metronidazolis vartojamas vietoj amoksicilino esant alergijai penicilino grupės preparatams). Metronidazolis ir tetraciklinas yra pasirenkami skiriant gydymą keturiais vaistais. Gydymą rekomenduojama tęsti 7, 10 arba 14 dienų [10]. Jei pacientas anksčiau buvo vartojęs makrolidų grupės antibiotikų, jis turėtų būti gydomas keturiais vaistais [10]. Skiriant PSI, nėra skirtumo, kurį šios grupės preparatą pasirinkti [12, 13].

 

NVNU sukeltų opų gydymas

 

NVNU sukeltos opaligės gydymo tikslai yra sumažinti simptomus ir gydyti opą [13]. Pirmiausia, jei tik įmanoma, reikia nutraukti NVNU ir skirti histamino 2 (H2) receptorių blokatorius, PSI arba sukralfatą [14–16]. Jei NVNU nutraukti negalima, turėtų būti skiriama mažiausia efektyvi dozė ir trumpiausias skyrimo laikas. Pacientui nustačius ir Helicobacter pylori infekciją, tikslinga pradėti jos eradikaciją [5]. Tačiau šie vaistai, nors ir sukelia ženkliai mažesnius virškinamojo trakto nepageidaujamus poveikius, pasižymi didesne miokardo infarkto ir kitų trombozinių ŠKL komplikacijų rizika. Tyrimais įrodyta, kad dvylikapirštės žarnos opos gyja geriau, kai slopinama naktinė skrandžio sekrecija ir palaikomas pH > 3. To galima pa- siekti skiriant H2 receptorių blokatorių nakčiai. Metaanalizėje, kurioje vertinti 12 tyrimų rezultatai, nustatyta, kad eradikacija praktiškai yra vienoda: skiriant protonų siurblio inhibitorių – 78,7 proc., H2 receptorių blokatorių – 77,9 proc. Galimas to paaiškinimas – H2 receptorių blokatoriai, esant Helicobacter pylori sukeltai dvylikapirštės žarnos opai, efektyviau veikia naktinę skrandžio sulčių sekreciją nei protonų siurblio inhibitoriai, nors pastarieji greičiau šalina simptomus ir gydo opas [28].

Vaistų, vartojamų opaligei gydyti, savybės ranitidinas) selektyviai slopina pasieninių ląstelių H2 receptorius, taip sumažėja rūgšties sekrecija. Sumažėjusi sekrecija sudaro palankias sąlygas opai gyti [18]. Lyginant šios grupės vaistus tarpusavyje, jie visi yra panašiai veiksmingi, dažniausiai yra gerai toleruojami; pagrindiniai nepageidaujami poveikiai yra galvos skausmas, mieguistumas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas.

Esant sutrikusiai inkstų funkcijai, visų H2 receptorių blokatorių dozes reikėtų koreguoti [11, 19]. 2012 metais tarptautiniame žurnale „Klinikinė gastroenterologija ir hepatologija“ iškeltas ilgalaikio ir didelių dozių PSI vartojimo klausimas gydant GERL, kuris dar kartą privertė atkreipti dėmesį į galimus alternatyvius gydymo būdus ir vartojimo režimą: gydymą H2 receptorių blokatoriais, pertraukiamą ar pagal poreikį PSI skyrimo režimą ir antirefliuksinį chirurginį gydymą [25].

FDA išanalizavusi kelių epidemiologinių tyrimų duomenis nustatė, kad ilgalaikis (>1 metus) didelių protonų siurblio inhibitorių dozių vartojimas gali nežymiai padidinti šlaunikaulio, riešo ar stuburo lūžimų riziką, ypač senyvo amžiaus žmonėms ir esant kitiems rizikos veiksniams. Todėl JAV vaistų ir maisto tarnybos (FDA) specialistai prieš skiriant PSI vyresnio amžiaus pacientams, rekomenduoja:

• skiriant PSI laikytis indikacijų (GERL, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, ezofagitas) [26];

• Prieš skiriant PSI apsvarstyti, gal mažesnė dozė ir trumpesnis skyrimo laikas būtų pakankamai veiksmingi [26];

• Pacientai, kuriems yra padidėjusi osteoporozės rizika, turi būti stebimi pagal galiojančias klinikines gaires, be to, jie turi nuolat papildomai vartoti atitinkamą vitamino D ir kalcio [26].

• FDA specialistai atkreipia ir pacientų, GERL simptomams slopinti vartojančių nereceptinius PSI, dėmesį.

 

Savigydai šie vaistai gali būti vartojami14 dienų ir ne daugiau kaip tris kartus po 14 dienų per metus. Jei skrandžio veiklos sutrikimo ar rėmens simptomai nepraeina, būtina kreiptis į gydytoją. [26]; Naujausiuose literatūros šaltiniuose [21] teigiama, kad gydymas H2 receptorių blokatoriais buvo sėkmingas tiek mažų dozių acetilsalicilo rūgšties sukeltos opaligės profilaktikai, tiek gydymui ir yra panašus kaip PSI. Turint omenyje kainą ir nepageidaujamų poveikių pavojų ilgą laiką vartojant PSI, H2 receptorių blokatoriai galėtų būti tinkamas pasirinkimas siekiant užkirsti kelią išsivystyti opaligei ir ją gydyti. H2 receptorių blokatoriai padidėjusią skrandžio rūgšties sekreciją slopina apie 70 proc. [22, 23]. Plačiausiai klinikinėje praktikoje vartojamas H2 receptorių blokatorius yra ranitidinas (pvz., Raniberl). Tyrimuose, kuriuose ranitidino buvo skiriama po 150 mg 2 kartus per parą, jis sumažino skrandžio sulčių sekreciją ilgiau nei 24 valandoms, vidutiniškai atitinkamai nuo 63 proc. iki 69 proc.; skrandžio sulčių sekrecija naktį atitinkamai sumažėjo 73 proc. ir 90 proc. Geriant profilaktinę dozę (150 mg vakare prieš miegą), ranitidinas sumažino skrandžio sulčių sekreciją 24 valandoms vidutiniškai atitinkamai 42 proc. ir 69 proc. [24].

 

Komentuoti

Rašyti komentarą ...

Atšaukti