+0
-1
-1
Galvos skausmo  priežasčių apžvalga

Įvadas

Galvos skausmas yra viena dažniausių priežasčių, dėl kurių žmonės kreipiasi medicininės pagalbos. Šio skausmo diagnostika ir gydymas gali būti sudėtingi net ir labiausiai patyrusiems gydytojams. Priežasčių gali būti daugybė, tad neteisingas jų nustatymas ir gydymas yra gana dažnas. Pa­cientui skundžiantis galvos skausmu, dažniausiai pagalvo­jama apie pirminį galvos skausmą – įtampos tipo galvos skausmą, migreną, tačiau nevertėtų pamiršti ir skausminių kranijinių neuropatijų, kitų galvos skausmo priežasčių, ku­rias šiame straipsnyje trumpai ir apžvelgsime.

Galvos skausmo klasifikacija

Pagal Tarptautinę galvos skausmo klasifikaciją (angl. In­ternational Classification of Headache Disorders 3rd edi­tion – ICHD-3), galvos skausmas skirstomas į 3 dideles grupes: pirminį galvos skausmą, antrinį galvos skausmą ir skausmines kranijines neuropatijas, kitą galvos bei veido skausmą.

Galvos skausmo įvertinimas

Kaip ir kiekvieno skausminio sindromo metu, taip ir skau­dant galvai, svarbu išsiaiškinti skausmo pobūdį, intensyvumą, lokalizaciją, sužinoti, kas palengvina ir pasunkina skausmą, taip pat provokuojamuosius veiksnius. Išsami anamnezė apie galvos skausmą dažniau padeda nustatyti diagnozę nei fizinis ištyrimas ar vaizdinimo tyrimai. Nustačius skausmo pobūdį, kuris gali būti apibūdinamas labai įvairiai (spaudžiantis, aš­trus, duriantis, pulsuojantis ir t. t.), jau galima įtarti kai ku­

rias galvos skausmo priežastis (pvz., pulsuojantis skausmas būdingas migrenai). Skausmo intensyvumas gali priklausyti nuo įvairių veiksnių: paciento įsitikinimų, emocinės būsenos, skausmo trukmės, tad vieni pacientai gali jo tinkamai neįver­tinti, o kiti – sureikšminti. Tad dažniausiai apie skausmo in­tensyvumą klinikinėje praktikoje sprendžiama iš to, kiek jis sutrikdo kasdienę paciento veiklą ar sukelia įvairių miego problemų. Skausmo lokalizacija dažniausiai yra informaty­vesnis rodiklis, pavyzdžiui, 2/3 migrenos priepuolių galvos skausmas yra vienpusis ir susijęs su pykinimu, vėmimu ir jautrumu šviesai, garsams, kvapams; ekstrakranijinių krauja­gyslių uždegimo metu skausmas lokalizuotas šių kraujagys­lių srityse; prienosinių ančių, dantų ar akių pažeidimo sričių skausmas taip pat neretai būna gerai lokalizuotas (pvz., kak­toje, viršutinio žandikaulio projekcijoje, aplink akis). Infor­macija apie galvos skausmo eigą ir trukmę taip pat naudin­ga, pavyzdžiui, subarachnoidinės hemoragijos metu (plyšus aneurizmai) skausmas išsivysto labai staiga, intensyvumas piką pasiekia per kelias sekundes ar minutes; sergant menin­gitu galvos skausmas gali pasireikšti palaipsniui per kelias valandas ar dienas [2].

Įvertinant skausmą, svarbu atsižvelgti į šiuos požy­mius, kurie gali būti įspėjamieji pavojingų ne pirminį gal­vos skausmą sukeliančių ligų ženklai [3]:

  • intensyvėjantis, progresuojantis galvos skausmas;
  • naujai atsiradęs ar neįprastas galvos skausmas;
  • bet koks skausmas, kuris pradžioje yra intensyviausias;
  • naujas skausmas pacientams, vyresniems nei 50 metų;
  • kiti simptomai (karščiavimas, mialgija, hipertenzija, svorio kritimas);
  • neurologiniai deficitai;
  • traukuliai.

Neuralgijos ir neuropatijos

Skausmas dėl neuralgijos išsivysto, kai tam tikro nervo ar nervų funkcijos jų inervuojamose zonose nėra sutriku­sios, o neuropatijos metu nervo ar nervų funkcijos yra su­trikusios arba matomi jų patologiniai pakitimai. Neuropa­tinis skausmas gali būti centrinis (centrinės nervų sistemos pažeidimas) arba periferinis (periferinės nervų sistemos pa­žeidimas). Galvos ir kaklo skausmas perduodamas trišakio (lot. n. trigeminus), tarpinio (lot. n. intermedius), liežuvinio ryklės (lot. n. glossopharyngeus), klajoklio (lot. n. vagus) nervų ir viršutinių nugaros smegenų šaknelių sensorinėmis skaidulomis. Neuralginis skausmas dažniausiai būna parok­sizminis, apibūdinamas kaip veriantis, duriantis ir intensy­viausias pradžioje. Tokiais atvejais gali būti vienas staigus aštraus skausmo epizodas ar kelių tokių epizodų seka. Taip pat būdingas refrakterinis periodas po skausmo, kurio metu naujų epizodų nekyla. Kai kurios neuralgijos turi provokuo­jamąsias trigerines zonas (zonų stimuliavimas gali išprovo­kuoti naują skausmo epizodą) arba pačius trigerius (įvairūs dirgikliai, provokuojantys skausmą). Išsami anamnezė daž­nai atskleidžia neparoksizmines skausmo rūšis, pavyzdžiui, nuolatinį skausmą, deginimą, pulsuojantį skausmą. Svarbu paklausti apie visus pojūčius ir skundus, nes kai kurie pa­cientai nurodo tik sunkiausius paūmėjimus. Atsakas į gy­dymą gali suteikti diagnozės užuominų, tačiau taip pat gali būti klaidinantis, nes neuropatinio skausmo patogeneziniai mechanizmai yra sudėtingi [2, 4].

Dėl įvairiausių mechanizmų (uždegimo, nociceptorių aktyvacijos, audinių pažeidimo) pirminės aferentinės skai­dulos ir centrinės struktūros tampa įjautrintos. Normalio­mis sąlygomis šie procesai nurimsta sugijus audiniams ir sumažėjus uždegimui. Tačiau tai gali ir tęstis, jeigu ser­gant pirminių aferentinių skaidulų funkcija pakinta. Ne­grįžtamas pirminių aferentinių skaidulų pažeidimas ar pra­radimas sukelia periferinį neuropatinį skausmą, tiesioginis centrinės nervų sistemos struktūrų pažeidimas sukelia cen­trinį skausmą [2, 4].

Trišakio nervo neuralgijos

Klasikinė trišakio nervo neuralgija – tai veido skausmo sindromas, kuriam būdinga paroksizminiai ir pradžioje intensyviausi priepuoliai trišakio nervo iner­vuojamose zonose. Tai yra dažniausia veido skausmo priežastis, kurios dažnis – 12,6–27 atvejai 100 tūkst. gy­ventojų per metus. Tai retas sindromas pacientams iki 40 metų, o su amžiumi ligos dažnis didėja. Pacientai skaus­mą apibūdina kaip duriantį ar panašų į elektros šoką. Neu­ralgija vadinama klasikine, kai nenustatoma jokių kitų galimų priežasčių (išskyrus neurovaskulinę kompresi­ją) [4, 5]. Pagal ICHD-3 [1] klasifikaciją, klasikinė tri­geminalinė neuralgija diagnozuojama esant visiems to­liau pateiktiems kriterijams:

  1. Bent 3 vienpusio veido skausmo priepuoliai, atitinkan­tys B ir C kriterijus.
  2. Lokalizuoti tik trišakio nervo inervuojamose zonose.
  3. Skausmas, kuriam būdingos bent 3 toliau pateiktos sa­vybės:
  4. pasikartojantis paroksizmais, trunkančiais nuo 1 sek. dalies iki 2 min.;
  5. didelio intensyvumo;
  6. elektros šoko, šaudančio, duriančio, aštraus pobūdžio;
  7. išprovokuotas neskausmingo dirgiklio.
  8. Nėra neurologinio deficito.
  9. Geriau neatitinka kitos ICHD-3 diagnozės.

Skausminės trigeminalinės neuropatijos (angl. Pain­ful Trigeminal Neuropathy), priešingai nei klasikinė trigemi­nalinė neuralgija, yra apibūdinamos kaip galvos ir / ar veido skausmas, lokalizuotas vienos ar kelių šio nervo šakų iner­vuojamoje zonoje ir sukeltas kitų ligų, taip pat yra nervo pažeidimų. Galimos priežastys yra juostinė pūslelinė (po­herpetinė neuralgija), trauma (skausminė potrauminė neu­ropatija), trigeminalinis trofinis sindromas (angl. Trigemi­nal Trophic Syndrome), išsėtinė sklerozė ir kitos ligos [4, 5].

Poherpetinė neuralgija – tai deginantis, niežtintis skausmas, susijęs su juostinės pūslelinės (lot. Herpes zos­ter) sukeltu bėrimu. Dažniausiai, be šio skausmo, pasireiš­kia parestezijos, hiperalgezijos, hiperestezijos, alodinijos. Poherpetinis skausmas dažniausiai yra besitęsiantis juosti­nės pūslelinės metu atsiradęs skausmas, tačiau retais atve­jais jis gali atsirasti ir praėjus mėnesiams ar metams po užgi­jusių pirminių pažeidimų. Poherpetinė neuralgija 50 proc. pa­cientų tęsiasi praėjus metams nuo skausmo pradžios [4, 5].

Skausminė potrauminė trišakio nervo neuropatija (anksčiau vartotas terminas anesthesia dolorosa) – tai vien­pusis veido ar burnos ertmės skausmas, kylantis po traumi­nio trišakio nervo pažeidimo, lydimas kitų šio nervo pažei­dimo požymių. Dažniausiai skausminis sindromas atsiranda per 3–6 mėnesius po traumos. Esant šiai būklei, pacientas praranda sensorines funkcijas, tačiau tuo pačiu metu jaučia ir skausmą. Su tuo susiję pacientų sunkumai apibūdinant šį skausmą. Šios neuropatijos metu skausmas kyla toje veido zonoje, kurioje yra sutrikęs jutimas. Šią būklę sukėlusi trauma gali būti mechaninė, chemi­nė, terminė, radiacinė ar susijusi su chirurginėmis proce­dūromis (rizotomijos, termokoaguliacijos komplikacijos). Įvairių tyrimų duomenimis, skausminė potrauminė trišakio nervo neuralgija nustatoma tik iki 2 proc. po chirurginių gy­dymo procedūrų, skirtų šiai neuralgijai gydyti. Pirmo pasi­rinkimo vaistai šiai neuralgijai gydyti yra tricikliai antide­presantai. Jeigu jie kontraindikuotini arba prastai toleruo­jami, galima skirti gabapentino ar pregabalino [4, 5].

Trigeminalinis trofinis sindromas (angl. Trigemi­nal Trophic Syndrome) – tai sindromas, kuriam būdin­gas veido odos išopėjimas ir dizestezija, susijusi su tri­šakio nervo skaidulų pažeidimu, paveikiančiu arba pe­riferines nervo dalis (nervo mazgą, sensorinę šaknelę), arba trišakio nervo sensorinį branduolį. Klasikinė šio sindromo triada yra trigeminalinė anestezija, veidinės parestezijos ir nosies sparnelių išopėjimas. Kiti simpto­mai yra varginantis niežėjimas, kutenimas, deginimas,  svetimkūnio jausmas akyje ar obstrukcijos nosyje jaus­mas. Apie pusę šiuo sindromu sergančių pacientų jau­čia skausmą. Nėra jokio efektyvaus šio sindromo gy­dymo būdo, nors gabapentinas ir karbamazepinas daž ­nai padeda kontroliuoti neuropatinius simptomus [4, 5].

Kitos kranijinės neuropatijos ir neuralgijos

Liežuvinio ryklės nervo neuralgija – tai santykinai reta būklė, kuriai būdingi intensyvūs, paroksizminiai du­riančio, aštraus skausmo, lokalizuoto išorinėje klausomo­joje landoje, liežuvio šaknyje, tonzilėse ar srityse, žemiau apatinio žandikaulio kampo, epizodai. Abipusis pažeidimas būdingas 12 proc. pacientų. Tai yra gerokai retesnė būklė negu trišakio nervo neuralgija, kurios dažnis yra apie 0,7 atvejo 100 tūkst. gyventojų per metus. Skausmą provokuo­ja kramtymas, rijimas, kosėjimas, kalbėjimas, žiovavimas, tam tikri skoniai ar kaklo bei išorinės klausomosios landos lietimas. Plitimas dažniausiai yra aukštyn nuo burnaryklės ausies link, bet gali būti ir atvirkščiai. Sunkių paroksizmų trukmė gali būti nuo kelių sekundžių iki 2 min. (vidutiniškai apie 30 sek.), tačiau tai gali būti ir nedidelis, nuolatinis, bu­kas skausmas. Renkant anamnezę, svarbu atkreipti dėmesį į provokuojamuosius veiksnius, naktinius prabudimus. Fi­zinio ištyrimo metu lokalioms skausmo priežastims atmesti svarbu įvertinti burnos ertmę ir kaklą. Medikamentinė te­rapija yra panaši kaip ir trišakio nervo neuralgijos atveju, o chirurginis gydymas reikalingas esant neefektyviam me­dikamentiniam gydymui [4, 6].

Tarpinio nervo neuralgija – tai reta būklė, apibūdina­ma trumpais skausmo paroksizmais, juntamais giliai klau­somojoje landoje. Klausomosios landos užpakalinėje srity­je dažniausiai būna skausmo trigerinė zona. Dėl anatomi­nio artumo šią neuralgiją svarbu diferencijuoti nuo tempo­romandibulinio sąnario ligų [7].

Pakaušio nervo neuralgija gali būti pakaušinės sri­ties skausmo priežastis. Nors pakaušio srities skausmas yra dažnas pacientams, jaučiantiems galvos skausmą, tačiau pakaušio nervo neuralgija yra reta jo priežastis. Šiai būklei būdingas duriantis skausmas didžiojo, mažo­jo ir / ar trečiojo pakaušio nervo inervuojamose zonose, kartu gali sutrikti pažeistos vietos jutimas ar išsivysty­ti dizestezija [8].

Regos nervo neuritas – galvos skausmas dėl regos ner­vo neurito, kuriam būdingas skausmo jutimas už akies. Jis dažniausiai išsivysto dėl regos nervo demielinizacijos (gali būti susijęs su išsėtine skleroze). Tai dažniausia regos ner­vo neuropatija jauniems suaugusiesiems. Diferencijuojama nuo kitų regos nervo ir tinklainės ligų [9].

Galvos skausmas dėl išeminio akies judinamųjų ner­vų paralyžiaus – tai galvos skausmas dėl išeminio tos pa­čios pusės III, IV ar VI galvinių nervų pažeidimo. Jiems bū­dingas vienpusis frontalinis ir / ar periorbitalinis skausmas su kitais išeminio okulomotorinių nervų pažeidimo požy­miais. Dažniausiai išsivysto dėl išeminio III galvinio nervo (lot. n. oculomotorius) pažeidimo. Dauguma okulomotori­nių nervų išeminių paralyžių yra skausmingi [10].

Tolosa-Hunto sindromas – tai galvos skausmas, ku­riam būdingas vienpusis akiduobės skausmas, susijęs su vieno ar daugiau okulomotorinių (III, IV ar VI) nervų pa­žeidimu. Tai reta liga, būdinga 1 iš 1 mln. gyventojų per metus. Dažniausiai pasireiškia skausminės oftalmoplegi­jos sindromu, kurią gali sukelti idiopatinis granuliominis akytojo ančio ir / ar viršutinio akiduobės plyšio srities už­degimas [11].

Paratrigeminalinis okulosimpatinis sindromas (angl. Paratrigeminal Oculosympathetic (Reeder) Syn­drome) – tai nuolatinis vienpusis skausmas trišakio ner­vo akinės šakos (lot. n. ophtalmicus), kartais ir viršuti­nio žandikaulio šakos (lot. n. maxillaris) inervuojamose zonose, lydimas ptozės ar miozės. Dažniausiai skausmą pasunkina akių judesiai. Šį sindromą sukeliančios prie­žastys gali būti pažeidimai vidurinėje kaukolės duobėje (lot. fossa cranii media) ar tos pačios pusės bendrojoje miego arterijoje [1].

Pasikartojanti skausminė oftalmopleginė neuropati­ja – reta būklė, anksčiau vadinta oftalmoplegine migrena, dažniausiai pasireiškianti vaikams ir jauniems suaugusie­siems. Ji apibūdinama kaip pasikartojantys vieno ir daugiau akies judinamųjų nervų paralyžių priepuoliai (dažniausiai III galvinio nervo) su tos pačios pusės galvos skausmu. Dėl III galvinio nervo pažeidimo gali pasireikšti midriazė ir ptozė. Keletas tyrimų rodo, kad gydymas gliukokortikoidais gali būti naudingas [12].

Degančios burnos sindromas (angl. Burning Mouth Syndrome) – tai sindromas, kuriam būdingas nuolatinis deginantis burnos skausmas. Jo metu nėra burnos gleivi­nės pažeidimų ar kitų vietinių ir sisteminių priežasčių, ga­linčių sukelti šį pojūtį. Dažnai su deginimo pojūčiu būna pakitę burnos jutimai. Ši reta būklė dažniausiai pasireiškia vidutinio ar vyresnio amžiaus moterims po menopauzės; 30–50 proc. pacientų praeina spontaniškai. Diagnozuojant degančios burnos sindromą, svarbu atmesti burnos gleivi­nę pažeidžiančias ligas, pavyzdžiui, herpes simplex viruso sukeltą infekciją, aftinį stomatitą, taip pat kitas ligas (kse­rostomiją, alerginį kontaktinį dermatitą). Šiam sindromui gydyti dažniausiai naudojami tricikliai antidepresantai, klo­nazepamas ar gabapentinas [13].

Persistuojantis idiopatinis veido skausmas – anksčiau vadintas atipiniu veido skausmu, yra būklė, kuriai būdingas nuolatinis ar epizodinis veido ir / ar burnos skausmas, kai nėra neurologinių deficitų. Rizikos veiksniai yra moteriš­koji lytis ir psichologinis distresas. Skausmo pobūdis gali būti tiek aštrus, tiek bukas, intensyvumas irgi gali būti įvai­rus. Dažniausiai skausmą provokuoja stresas ir nuovargis, o poilsis yra būklę palengvinantis veiksnys. Persistuojantis idiopatinis veido skausmas yra atmetimo diagnozė. Ši būklė iš esmės yra veido skausmas be aiškios priežasties. Šiam skausmui malšinti dažniausiai skiriami tricikliai antidepre­santai. Kai jie yra kontraindikuotini ar prastai toleruojami, skiriamas gabapentinas ar pregabalinas [14].

Centrinis neuropatinis veido skausmas – pagal api­brėžimą, šį skausmą sukelia disfunkcija centrinėje ner­vų sistemoje. Pagal ICHD-3 klasifikaciją, yra 2 centri­nio veidinio skausmo priežastys – centrinis neuropatinis skausmas dėl išsėtinės sklerozės ir centrinis skausmas po insulto [1].

Kai kurios antrinio galvos skausmo priežastys

Galvos skausmas dėl smegenų auglių. 30 proc. pacien­tų, turinčių smegenų auglių, pagrindinis skundas yra galvos skausmas, tačiau tik 1 proc. jų tai yra vienintelis simptomas. Pacientai, patyrę pirminį galvos skausmą, neretai pradeda jausti skausmo dažnio, intensyvumo ir trukmės pakitimus. Galvos skausmas, susijęs su smegenų augliais, dažniau gali padidėti nuo krūvio ar atliekant Valsalvos manevrą, taip pat neretai pažadina pacientą iš miego [15].

Galvos skausmas dėl cerebrovaskulinių ligų. Apie 27 proc. pacientų jaučia galvos skausmą insulto pradžioje, prieš atsirandant kitų simptomų. Toks galvos skausmas yra susijęs su anksčiau diagnozuotais pirminiais galvos skaus­mais, jaunesniu amžiumi, moteriškąja lytimi ir mažu arte­riniu kraujospūdžiu. Subarachnoidinės hemoragijos metu, plyšus aneurizmai, pacientai jaučia staigų, labai intensyvų skausmą. Šis galvos skausmas būdingas 20–50 proc. pa­cientų, sergančių subarachnoidine hemoragija, ir greitas su­reagavimas gali išgelbėti paciento gyvybę [15].

Galvos skausmas dėl infekcijų. Toks skausmas skirs­tomas į 4 kategorijas [15]:

  • galvos skausmas dėl intrakranijinės infekcijos (menin­gitai, encefalitai, smegenų abscesai);
  • galvos skausmas dėl sisteminės infekcijos (sisteminės bakterinės ar virusinės infekcijos);
  • galvos skausmas dėl ŽIV / AIDS (kriptokokinis menin­gitas, pūslelinės ar citomegaloviruso encefalitas, tokso­plazmozė, centrinės nervų sistemos limfoma);
  • lėtinis poinfekcinis galvos skausmas (po bakterinių, vi­rusinių meningitų).

Gigantinių ląstelių arteriitas – tai lėtinis stambiųjų kraujagyslių vaskulitas. Šiam vaskulitui būdingas uždegi­minis galvinių aortos šakų pažeidimas. Apie 2/3 pacientų būdingas galvos skausmas, lokalizuotas smilkiniuose, tačiau gali būti ir frontalinėje bei oksipitalinėje srityse. Intensyvu­mas ir eiga gali būti įvairūs: tiek stiprėjantis galvos skaus­mas, tiek savaime praeinantis [4].

Skausmas dėl odontologinių ligų yra dažna veido skaus­mo priežastis. Diagnozei reikia anamnezės duomenų apie bu­vusias odontologines procedūras. Įtarimą gali sukelti skaus­mas, provokuojamas kramtymo, karšto ar šalto maisto [4].

Potrauminis galvos skausmas – tai heterogeniška gal­vos skausmo po įvairių galvos traumų grupė. Kaip ir dau­gumoje kitų antrinio galvos skausmo rūšių, potrauminis skausmas dažniau išsivysto pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuotas pirminis galvos skausmas. Įprastai po­trauminis galvos skausmas praeina per 4 savaites nuo gal­vos traumos [15].

Apibendrinimas

Po galvos skausmu gali slėptis įvairiausios priežastys. Tai gali būti tiek pirminis, tiek antrinis, tiek kranijinių neu­ralgijų sukeltas galvos skausmas. Diagnostikai padeda ne tik kryptingas skausmo pobūdžio, lokalizacijos, intensyvu­mo nustatymas, bet ir galvinių nervų eigos ir inervuojamų sričių žinojimas, įvairių ligų, galinčių sukelti antrinį galvos skausmą, išmanymas. Tikslus galvos skausmo priežasčių nustatymas lemia tinkamo gydymo skyrimą.

Autorius: Gyd. Mindaugas Petrašiūnas, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2017m.Nr.1