Cukrinio diabeto epidemija neslūgsta
Oficialiais duomenimis, pasaulyje CD serga apie 380 mln. žmonių (apie 6 proc. 20–79 m. gyventojų), kita tiek potencialiai rizikuoja susirgti CD arba jau serga dar nediagnozuota slapta jo forma. Dabar pasaulyje, ypač stiprios ekonomikos šalyse, pastebimas spartus CD sergančių žmonių skaičiaus didėjimas.
Kiekvienais metais ši sunki liga diagnozuojama daugiau kaip 7 mln. žmonių. Prognozuojama, kad apie 2035 m., o gal ir anksčiau, CD pasaulyje sirgs ne mažiau kaip 500 mln. žmonių. Lietuvoje CD diagnozuotas beveik 200 tūkst. gyventojų. Pasaulyje kas 10 sekundžių CD suserga du žmonės, o nuo jo miršta vienas žmogus (beveik 4 mln. per metus). Nepalankios CD plitimo tendencijos siejamos su nesveika gyvensena ir mityba, augančiu nutukusių žmonių skaičiumi, stresu, didėjančiu aplinkos užterštumu ir daugeliu kitų veiksnių.
Mokosi valdyti ligą
Cukrinis diabetas – klastinga liga. Dažniausiai pasitaikanti (90–95 proc.) ligos forma yra 2 tipo CD, ilgą laiką jis nepasireiškia jokiais simptomais ir diagnozuojamas atsitiktinai (tiriant gliukozės koncentraciją kraujyje) arba jau atsiradus sunkių komplikacijų: širdies, kraujagyslių, inkstų, akių pažeidimų, kurie būna negrįžtami, mažina darbingumą, sukelia neįgalumą, net luošumą. CD yra dažniausia netrauminės kojų amputacijos, aklumo, galutinės stadijos inkstų nepakankamumo, gydomo dializėmis, priežastis. Ankstyva CD diagnostika, slaptomis ligos formomis sergančių asmenų atranka, laiku pradėtas veiksmingas gydymas ir reabilitacija – tiesiausias kelias suvaldyti CD epidemiją ir palengvinti jos pasekmes. Šiam tikslui skirti ir kasmetiniai endokrinologų rengiami CD mokymai. 2014 m. Pasaulinė CD diena pradeda trejų metų PSO kampaniją, kurios tikslas – atkreipti visuomenės dėmesį į sveikos gyvensenos ir mitybos svarbą CD profilaktikai, taip pat jau CD sergančių žmonių gyvenimo kokybei, ligos eigai ir komplikacijų. Skandinavijos ir kitų pažangių šalių patirtis rodo, kad tinkamai organizavus ankstyvą CD išsiaiškinimą ir užtikrinus efektyvų gydymą, įskaitant dietinį (ir skiriant tiems tikslams reikiamą finansavimą), CD sergančių žmonių gyvenimą galima padaryti ilgą ir visavertį kaip sveikųjų. Siekti šių tikslų padeda ir CD mokymai. Šiemet CD mokymuose kalbėta aktualiomis diabetologijos temomis: apie visame pasaulyje dažnėjančio CD priežastis, ankstyvą diagnostiką, profilaktikos galimybes, sergančių CD mitybą ir gydymo naujoves. Konferencijo je pranešimus rengė ar skaitė Lietuvos ir užsienio šalių lektoriai, CD tyrinėtojai, mokslininkai ir gydytojai praktikai. CD gydymo patirtimi pasidalijo užsienio, pirmiausia Skandinavijos, kuri tradiciškai garsėja gerais CD kontrolės rodikliais, specialistai. Apie CD mokymo svarbą metabolinei ligos kontrolei, iššūkius medikams ir pacientams kalbėjo Mette Due-Christensen iš Danijos Steno CD centro ir Montserrat Castellsaque Perolini iš Ženevos (Šveicarija). Helsinkio universiteto Diabeto klinikos gydytojo dr. Markku Saraheimo pranešimas buvo skirtas gydymo insulinu, kurio efektyvumas šiuo metu netenkina nei pacientų, nei jų gydytojų, optimizavimui ir perspektyvioms naujovėms, pirmiausia, insulino pompų naudojimui. Aptarti ir subtilios įtakos CD ligonių gyvenimo kokybei turinčios dvasinės, psichologinės ir seksualinės sveikatos reikalai. Pristatytas sveikų ir 1 tipo CD sergančių vyrų seksualinės funkcijos tyrimas, atliktas naudojant standartizuotą Europos vyrų senėjimo studijos seksualinių funkcijų klausimyną. Diabeto mokymo organizacinius reikalus aptarė prof. Antanas Norkus. Didelį auditorijos susidomėjimą sukėlė svečio iš Suomijos dr. Markku Saraheimo pranešimas apie fiziologinę pakaitinę insulino terapiją ir insulino pompos, mėgdžiojančios artimą natūraliai kasos funkciją, panaudojimą CD gydyti.
Iššūkių lieka
Dr. Markku Saraheimo pranešimą pradėjo palyginimu, kaip keitėsi CD sergančių ligonių gyvenimo trukmė nuo insulino eros pradžios (20 a. 2-ojo dešimtmetis) iki mūsų laikų. Kol insulinas dar nebuvo atrastas, sergančių CD beveik nebuvo kuo gydyti, išskyrus dietą. Specialią dietą jiems pasiūlė Allenas, bet ir ji ne ką gelbėjo: antai, 1920 m. 1 tipo CD susirgę žmonės po ligos diagnozavimo išgyvendavo vidutiniškai 8 mėnesius. Pradėjus vartoti insuliną, o vėliau ir kitus glikemiją mažinančius vaistus, CD ligonių gyvenimo trukmė ėmė įspūdingai ilgėti, pvz., 1935 m. Suomijoje jie išgyvendavo vidutiniškai 3,5 m., o 1976 m. JAV – iki 17,5 m. 1978 metais prasidėjo nauja gydymo insulinu era – buvo pradėtos naudoti insulino pompos, o 20 a. 9-ąjį dešimtmetį sukurti individualūs nešiojami gliukomačiai, skirti gliukozės koncentracijai tirti namuose.
Glikemijos rodikliai tebėra svarbiausias kriterijus, padedantis įvertinti CD eigą ir gydymo veiksmingumą.
Plazmos gliukozės koncentracija tiesiai susijosi su CD komplikacijų rizika, ligos prognoze ir baigtimis. Pavyzdžiui, vienos iš sunkiausių CD komplikacijų, diabetinės retinopatijos, dažnumas tiesiogiai priklauso nuo glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekio ir CD trukmės (pav.). Pasak dr. Markku Saraheimo, nuo pirmųjų diagnozuoto CD dienų reikia siekti kuo geresnės metabolinės kontrolės ir ji turi trukti visą paciento gyvenimą. HbA1c rodiklis priklauso nuo plazmos glikemijos dydžio, bet ši priklausomybė nėra tiesinė. Pavyzdžiui, 7 proc. HbA1c rodiklį turės 49 proc. pacientų, kurių plazmos glikemija yra 4–10 mmol/l,18 proc. pacientų, kurių glikemija <4 mmol/l, 33 proc. pacientų, kurių glikemija >10 mmol/l. 8 proc. HbA1c rodiklį turės 45 proc. pacientų, kurių glikemija yra 4–10 mmol/l, 41 proc. – kurių glikemija >10 mmol/l, 14 proc. – kurių glikemija <4 mmol/l. 8,5 proc. HbA1c rodiklį turės 42 proc. pacientų, kurių glikemija yra 4–10 mmol/l, 46 proc. – kurių glikemija >10 mmol/l, 12 proc. – kurių glikemija <4 mmol/l. Anot dr. Markku Saraheimo, paros glikemijos stebėsenos tyrimai rodo, kad dviejų pacientų, turinčių vienodą 7 proc. HbA1c rodiklį, gliukozės koncentracija plazmoje ir jos svyravimai per parą gali reikšmingai skirtis, taigi, HbA1c adekvačiai neatspindi CD eigos ir pacientui skiriamo gydymo, metabolizmo kontrolės efektyvumo.
Gydymo sėkmę lemiantys veiksniai
Gydymo insulinu efektyvumą sergant 1 tipo CD lemia daug veiksnių, tarp jų ir insulino preparato bei jo dozavimo ypatumai. Kasos insulino sekrecija skiriama į bazinę ir boliusinę (pliūpsninę, momentinę). Sveikų žmonių organizme bazinės ir boliusinės sekrecijos metu išsiskiria vienodas kiekis insulino (po 50 proc.). Bazinė sekrecija visa laiką išlieka pastovi – apie 10 mU/l. Pliūpsniais insulinas iš kasos į kraują išsiskiria padidėjus jo poreikiui (pakilus glikemijai): valgant pusryčius, pietus, vakarienę. Tada insulino sekrecija padidėja 4–6 kartus, lyginant su bazine. Skiriant insulino preparatų, siekiama kiek įmanoma atkartoti fiziologinę insulino sekreciją, jie parenkami atsižvelgus į individualius paciento organizmo poreikius, metabolizmo ypatumus. Trumpai veikiančiu insulinu „padengiama“ valgio glikemija, o ilgai veikiantys insulinai užtikrina nuolatinę glikemijos kontrolę visą parą, įskaitant periodus tarp valgymų. Fiziologiškiausi yra tie ilgai veikiantys insulinai, kurių koncentracija laikosi stabili, jie padeda išvengti insulino pikų ir organizmui žalingų glikemijos svyravimų, pirmiausia hipoglikemijos. Naujausi tyrimai rodo, kad antidiabetinių vaistų sukelta hipoglikemija skatina širdies ir kraujagyslių pažeidimus, didina širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų riziką bei pacientų mirštamumą. Iš visų ilgai veikiančių insulino preparatų stabiliausia insulino koncentracija ir glikemijos kontrolė būdinga insulinui glarginui (Lantus). Didžiausia glikemija susidaro praėjus 6–90 min. Po valgio, tuo metu kyla ir didžiausias insulino poreikis gliukozei metabolizuoti. Tyrimai rodo, kad dažnesni kraujo glikemijos matavimai lemia reikšmingai geresnius glikemijos kontrolės rodiklius ir mažesnį HbA1c dydį. Daugiau kaip 2,5 tūkst. Vokietijos pacientų, naudojusių insulino pompas, stebėjimas atskleidė, kad, matuojant glikemiją iki 1 karto per dieną, HbA1c rodiklis būna vidutiniškai 8–8,5 proc., o matuojant >9 kartus – apie 6,5 proc. Maža išmanioji insulino pompa rinkoje pasirodė 1988 metais. Tyrėjai nurodo, kad, norint pasiekti tikslinį HbA1c, insulino pompomis turėtų būti gydomi ne mažiau kaip 10 proc. 1 tipo CD sergančių ligonių, o iš viso idealiu atvejų – iki 20 proc. Antai, Suomijoje insulino pompas naudoja 40–80 proc. 1 tipo CD sergančių vaikų ir apie 8 proc. suaugusiųjų. DCCT tyrimo duomenimis, 42 proc. insulino pompas naudojusių pacientų HbA1c rodiklis buvo 7 proc. Tai atspindėjo ir plazmos glikemijos dydžiai: 29 proc. pacientų gliukozės koncentracija buvo 10 mmol/l, 8 proc. pacientų – <3,9 mmol/l, o 63 proc. pacientų – normali. 6,5 proc. HbA1c rodiklį atitiko 4,7–9,7 mmol/l glikemija. Pacientams, segantiems 1 tipo CD, normalaus HbA1c rodiklio neįmanoma pasiekti vien kontroliuojant bazinio insulino kiekį. Tyrimai rodo, kad sergantieji CD linkę pamiršti boliusines insulino dozes, o tai atsiliepia glikemijos kontrolei. Nustatyta, kad per savaitę praleidus 2 boliusines insulino dozes, HbA1c rodiklis padidėja 0,5 proc., praleidus 4 dozes – iki 1,0 proc. Gydant CD pasitaikančios hipoglikeminės būklės yra didžiausia kliūtis, trukdanti gerai kontroliuoti metabolinę ligą. HbA1c rodiklis tik iš dalies atspindi glikemijos kontrolės kokybę, nes neatskleidžia ar menkai atskleidžia glikemijos svyravimus, nestabilumą, glikemijos po valgio lygį, naktines hipoglikemijas. Danijoje atlikto tyrimo duomenimis, glikemijai svyruojant nuo 3 mmol/l iki 1,4 mmol/l per parą, HbA1c rodiklis gali būti visai normalus (6,5 proc.). Šių rizikingų glikemijos svyravimų būtina vengti, o tam padėti skirti sensoriai, kurie registruoja gliukozės koncentracijos nukrypimus ir praneša apie tai pacientui garso signalu.
Parengė gyd. J. Kastys