Hipokalcemija ir hiperkalcemija: diagnostikos ir gydymo aspektai

Įvadas

Normalaus kalcio kiekio palaikymas kraujyje yra gyvybiškai svarbus. Pagrindiniai šiame pro­cese dalyvaujantys organai yra virškinimo trak­tas, inkstai ir kaulai, hormonai – parathormonas (PTH) ir 1, 25-dihidroksicholekalciferolis (1,25- D3) (1–3). Pastarasis reguliuoja ir kalcio absorb­ciją žarnyne. Daugiau nei 98 proc. viso organizme esančio kalcio yra kauluose, kurio apie 1 proc. yra dinamiškas ir gali patekti į ekstraląstelinį skystį, veikiant įvairiems fizikiniams, cheminiams ir ląs­teliniams mechanizmams. Tiek PTH, tiek 1,25-D3 stimuliuoja osteoklastus ir sukelia kaulų rezorbci­ją, todėl padidėja kalcio ekstraląsteliniame skys­tyje. PTH taip pat skatina inkstuose 25-hidrok­silazę ir aktyvaus 1,25-D3 susidarymą bei kalcio reabsorbciją distaliuose inkstų kanalėliuose (2, 3). Kalcis kraujyje būna 3 skirtingose frakcijose: 50 proc. jo yra biologiškai aktyvus – jonizuotasis kalcis, 40 proc. yra susijungęs su baltymais ir ne­filtruojamas inkstuose, 10 proc. yra susijungęs su anijonais, pavyzdžiui, bikarbonatais, citratais, sul­fatais, fosfatais, laktatais. Dauguma su baltymais susijungusio kalcio jungiasi prie albuminų, likę – prie globulinų. Ligos, kurios sumažina bendrojo baltymo kiekį, taip pat mažina ir bendrojo kal­cio, bet mažai paveikia jonizuotojo kalcio kiekį. Kiekvieni 10 g/l albumino susijungia 0,2 mmol/l kalcio, todėl, esant hipoalbuminemijai, atitinka­mai reikia perskaičiuoti kalcio kiekį kraujyje. Ją taip pat veikia ir ekstraląstelinio skysčio pH. Aci­demija sumažina jo susijungimą su baltymais, to­dėl didėja jonizuotojo kalcio kiekis (4) Kiekvie­nas pH sumažėjimas 0,1 jonizuotąjį kalcį padidi­na 0,05 mmol/l. Kalcio kiekio korekcijos pagal albumino kiekį ar pH menkai atstoja jonizuotojo kalcio kiekio tyrimą. Dauguma laboratorijų pas­tarąjį gali atlikti, todėl apie paciento galimą pa­tologiją reikėtų spręsti tiriant šį rodiklį.

Hipokalcemija

Hipokalcemija – tai dažnai nustatoma biochemi­nė anomalija, kuri lengvesniais atvejais gali būti vi­siškai besimptomė, o sunkiais suketi gyvybei grės­mingas krizes (5). Normalus kalcio kiekis kraujy­je yra 2,1–2,6 mmol/l. Mažesnis kiekis nei norma vadinamas hipokalcemija. Dažniausios jos priežas­tys:

  • mažas vitamino D kiekis kraujyje. Būdingiausias tiems žmonėms, kurie mažai būna saulės šviesoje ir kurių maiste yra mažas vitamino D kiekis. Vita­mino D poreikis ypač padidėja nėščioms moterims ir iš karto po gimdymo. Tai yra susiję su krūtimi maitinamų naujagimių hipokalcemija (6). Vitamino D trūkumo sukelta hipokalcemija taip pat dažnai stebima vartojantiesiems vaistus nuo traukulių, kurie aktyvina fermentus, skatinančius vitamino D suardymą (7). Tyrime vertintas globos įstaigoje gyvenančių vaikų, sergančių blogai kontroliuojama epilepsija, vitamino D kiekis kraujyje. Jo trūkumas nustatytas 75 proc. tiriamųjų (8). Bloga mityba ir minimalus buvimas saulės šviesoje greičiausiai buvo pagrindiniai veiksniai, sukėlę osteomalia­ciją. Sergantiesiems plonosios žarnos ligomis, pavyzdžiui, celiakija, hipokalcemija gali būti dėl sumažėjusios vitamino D ir kalcio rezorbcijos. Retai hipokalcemija nustatoma vartojantiesiems mažai kalcio turinčių produktų, nors vitamino D kiekis kraujyje yra normalus;
  • prieskydinių liaukų funkcijos sutrikimas. Daž­niausia jo priežastis – skydliaukės operacija arba kitoks jatrogeninis jų pažeidimas, tačiau gali būti ir idiopatinis, kai priežastis lieka ne­aiški (dažniausiai jauniems pacientams, rečiau susijęs su įvairiais genetiniais sindromais, pvz., autoimuniniu poliglanduliniu sindromu 1) (9). Sumažėjęs PTH kiekis kraujyje lemia kalcio netekimą per inkstus dėl sutrikusio 1,25-D3 susidarymo. Retai audinių atsparumas PTH gali imituoti panašius biocheminius pakitimus, nors PTH kiekis kraujyje didelis. Tai vadinama pseudohipoparatiroze (9), kuri yra genetiškai heterogeniška būklė, kai kurie pacientai gali turėti skeleto raidos ydų (pvz., Albrighto pa­veldimoji osteodistrofija) ir pacientų giminės gali turėti įvairaus lygmens kalcio apykaitos sutrikimų. Kartais būna tik fenotipiniai šio sindromo bruožai. Tai vadinama pseudopseu­dohipoparatiroze;
  • retos priežastys: prieskydinių liaukų infiltracija sunkiaisiais metalais (hemochromatozės, tala­semijos atvejais), variu – sergant Wilsono liga, metastazės – sergant onkologinėmis ligomis. Magnio trūkumas arba perdozavimas taip pat gali sutrikdyti prieskydinių liaukų veiklą.

Klinikiniai simptomai ir ištyrimas

Ūminė hipokalcemija pasireiškia simptomais – tuomet reikalinga skubi pagalba ir hospitalizacija. Jei kalcio kiekis kraujyje mažėja palaipsniui, ilgą laiką pacientas simptomų gali nejausti. Dažniausi hipokalcemijos simptomai: parestezijos, raumenų spazmai, mėšlungiai, tetanija, tirpimas aplink lū­pas ir traukuliai. Hipokalcemija taip pat gali pa­sireikšti laringospazmu, neuromuskuliniu dirglu­mu, kognityvinės funkcijos sutrikimu, asmenybės pokyčiais, elektrokardiogramoje – pailgėjusiu QT intervalu arba pokyčiais, imituojančiais miokar­do infarktą arba širdies nepakankamumą. Svarbu išsiaiškinti šeiminę anamnezę dėl galimos pavel­dimosios hipoparatirozės priežasties. Apie gene­tines anomalijas leidžia įtarti augimo ar protinės raidos atsilikimas, klausos sutrikimas. Anksčiau atlikta galvos ar kaklo operacija taip pat yra in­dikacija tolesniam ištyrimui. Apžiūrint pacientą, reikia įvertinti, ar yra randas kaklo srityje. Hipo­kalcemijai būdingi Chvosteko ir Trousseau simp­tomai. Chvosteko simptomui būdingas viršutinės lūpos trūkčiojimas perkutuojant žandą 2 cm prieš ausies kaušelį žemiau žandinės ataugos (n. facialis projekcijoje). Trousseau simptomas tikslesnis, nu­statomas uždėjus ant žasto kraujospūdžio matuoklį, pripūtus jį virš sistolinio arterinio kraujo spaudi­mo ir palaikius 3 min. – gaunamas riešo raumenų spazmas (10).

Diagnostinis ištyrimas

Rekomenduojami tyrimai pateikiami. Esant hipoparatirozei, nustatomas mažas kalcio, PTH, 1,25-D3 kiekis, hiperfosfatemija, hiperkalciu­rija. Rekomenduojama tirti jonizuotąjį kalcį, ypač sunkiai sergantiems pacientams.

Hipokalcemijos gydymas

Ūminė hipokalcemija

Intraveninė kalcio infuzija skiriama, kai bendro­jo kalcio kiekis tampa mažesnis nei 1,9 mmol/l arba jonizuotojo kalcio kiekis yra mažesnis nei 1 mmol/l, arba jei atsiranda hipokalcemijos simptomų. Rekomenduojama kalcio gliukonatą skirti per centrinį veninį kateterį, taip išvengiant eks­travazacijos ir aplinkinių audinių sudirginimo, kas ypač dažnai stebima skiriant kalcio chloridą. Skiria­mos 1–2 10 ml 10 proc. kalcio gliukonato ampulės, skiestos 50–100 ml dekstroze. Vengiant precipita­cijos, kartu negalima lašinti fosfatų ir bikarbonatų. Taip pat pagal poreikį reikia skirti peroralinius kalcio preparatus ir vitaminą D. Magnio trūkumas ar alka­lozė turi būti koreguojami. Magnio papildai greitai nepakelia kalcio ir PTH kiekio, o periferinių audi­nių atsparumas PTH gali trukti kelias dienas. Greita hipokalcemijos korekcija gali sukelti širdies aritmi­jas, todėl reikalingas specialus stebėjimas, ypač var­tojantiesiems digoksiną (11, 12).

Lėtinės hipokalcemijos gydymas

Priklausomai nuo sukėlusios priežasties, ski­riami kalcio ir / ar magnio preparatai, 25(OH) vi­taminas D arba 1,25(OH)2 vitaminas D. Pacientus reikia įspėti, kurie maisto produktai ar kiti vais­tai gali paveikti kalcio pasisavinimą. Esant hi­poparatirozei, gydymo tikslas yra palaikyti kal­cio kiekį kraujyje žemesniame normos intervale, nesukeliant hiperkalciurijos ir vengiant akmenų inkstuose susidarymo. Skiriami veiklūs vitami­no D analogai (alfakalcidolis ar kalcitriolis), pa­prastai su kalcio preparatais. Tiazidiniai diureti­kai gali sumažinti kalcio pašalinimą su šlapimu.

Hiperkalcemija

Hiperkalcemija – tai būklė, kai kalcio pateki­mas į ekstraląstelinį skystį viršija jo panaudojimą ar pašalinimą. Dažniausios hiperkalcemijos prie­žastys:

  • pirminė hiperparatirozė. Tai pati dažniausia hiperkalcemijos priežastis, nustatoma dau­giau nei pusei pacientų. Dažniausiai – tai moterys ir randama viena gerybinė priesky­dinės liaukos adenoma. Prieskydinių liaukų karcinomos labai retos. Padidėjęs PTH kiekis kraujyje didina 1,25-D3 kiekį, todėl didėja kalcio reabsorbcija inkstų kanalėliuose, di­dėja kaulų rezorbcija. Liga diagnozuojama nustačius gerokai padidėjusį PTH kiekį ir nedaug padidėjusį kalcio kiekį kraujyje, esant normaliai inkstų funkcijai (13–15). Diagno­zavus inkstų akmenligę, kai akmenų sudėtyje yra kalcio, iki 6 proc. šių pacientų gali sirgti pirmine hiperparatiroze;
  • piktybiniai navikai. Hiperkalcemiją sukelia tie­sioginė kaulų destrukcija arba jų sekretuojami kalcio kiekį didinantys veiksniai (16, 17). Daž­niausiai hiperkalcemiją sukelia plokščialąstelinė plaučių karcinoma, metastazavęs krūties vėžys. Taip pat nemaža rizika kyla esant mielominei ligai, T ląstelių navikams, renoceliulinei kar­cinomai ir kitiems plokščialąsteliniams navi­kams. Nemažai navikų gamina į PTH panašų proteiną, kuris veikia panašiai kaip PTH, tačiau negali būti nustatomas įprastais tyrimais;
  • tiazidiniai diuretikai. Jie didina kalcio reabsorb­ciją. Hiperkalcemija koreguojama nutraukus vaisto vartojimą; ● imobilizacija. Hiperkalcemija būdinga jaunes­niems pacientams. Sukelia pagreitėjusi kaulo rezorbcija. Ypač ryški esant inkstų funkcijos nepakankamumui;
  • granuliominės ligos (sarkoidozė, tuberkuliozė, raupsai). Granuliominio audinio ląstelės geba aktyvinti vitaminą D, todėl didėja kalcio kiekis kraujyje;
  • šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija. Tai au­tosominiu dominantiniu būdu paveldima liga, sukelianti nedidelę hiperkalcemiją, vidutinišką hipofosfatemiją ir sumažėjusią kalcio ekskre­ciją inkstuose. Paveldima kalcio receptoriaus mutacija. PTH kiekis yra normalus (18, 19);
  • tirotoksikozė. Skydliaukės hormonų perteklius stimuliuoja osteoklastus ir didina kaulų rezorb­ciją;
  • apsinuodijimas vitaminu D;
  • esant inkstų funkcijos nepakankamumui, daž­niausiai stebima hipokalcemija. Tiesa, būna atvejų, kai šiems pacientams nustatomas per didelis kalcio kiekis kraujyje. Dažniausiai tai būna, kai pagrindinė liga (sarkoidozė, mielominė liga, trauma) sukelia hiperkalcemiją ir tai tampa inkstų funkcijos nepakankamumo priežastimi. Il­gai užsitęsus inkstų funkcijos nepakankamumui, hiperplazuoja prieskydinės liaukos ir pradeda funkcionuoti autonomiškai. Transplantavus inks­tą, ši autonominė prieskydinių liaukų funkcija išlieka, todėl stebima hiperkalcemija. Hiperkalcemijos simptomai priklauso nuo kalcio kiekio ir jo didėjimo tempo. Lengva hi­perkalcemija, kuri būdinga pirminei hiperparati­rozei, dažniausiai yra besimptomė. Ryškesnė hi­perkalcemija dažniausiai sukelia neurologinius, gastrointestinius ir inkstų simptomus. Neurologi­niai simptomai varijuoja nuo nedidelio mieguis­tumo, progresuojančio į silpnumą, depresiją, le­targiją, stuporą ar komą; gastrointestiniai simpto­mai – vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, anoreksija, skrandžio opaligė. Hiperkalciurija gali sukelti nefrogeninį necukrinį diabetą, kuris lemia cirkuliuojančio kraujo tūrio mažėjimą bei glome­rulų filtracijos greičio sulėtėjimą. Tai lemia dar spartesnį kalcio kiekio kraujyje didėjimą. Hiper­kalcemija taip pat gali sukelti inkstų akmenligę ar kalcinozę (13–15).

Hiperkalcemijos gydymas

Hiperkalcemijos gydymas priklauso nuo jos sun­kumo ir sukėlusios priežasties. Pirmiausia nutraukia­mi ją galintys sunkinti veiksniai, pavyzdžiui, tiazidi­niai diuretikai, vengiama imobilizacijos. Rekomen­duojama gerti daugiau skysčių, kad padidėtų cirku­liuojantis kraujo tūris ir nenukentėtų inkstų veikla.

Lengva hiperkalcemija

Dažniausiai sukelia pirminis hiperparatiroidiz­mas. Besimtomiais atvejais operacinis gydymas neindikuotinas, tačiau pacientus reikia stebėti ir vertinti pasireiškiančius simptomus, arterinį kraujo spaudimą, kalcio kiekį, inkstų funkciją, kalcio eks­kreciją su šlapimu, vaizdinimo tyrimus dėl inks­tų akmenligės, kaulų mineralų tankį. Indikacijos prieskydinių liaukų operacijai:

  • >2,85 mmol/l kalcio kiekis;
  • gyvybei grėsmingos hiperkalcemijos epizodai;
  • sumažėjęs kreatinino klirensas;
  • inkstų akmenligė;
  • padidėjusi kalcio ekskrecija su šlapimu;
  • sumažėjęs kaulų mineralų tankis (>2 SD žemiau amžiaus, lyties ir etninės grupės vidurkio).

Vidutinio sunkumo hiperkalcemija

Tai dažniausiai simptominiai pacientai. Gydy­mo taktika priklauso nuo simptomų išreikštumo ir jie dažniausiai koreliuoja su kalcio kiekio kraujy­je kilimo greičiu. Skiriami skysčiai į veną (natrio chlorido tirpalas). Jei bijoma perkrovos skysčiais (yra širdies nepakankamumas), galima skirti kilpi­nio diuretiko. Jei šių preparatų nepakanka, galima skirti bisfosfonatą.

Sunki hiperkalcemija

Tai >3,375 mmol/l kalcio kiekis kraujyje. Šią bū­klę reikia skubiai gydyti, nes iškyla grėsmė paciento gyvybei. Skiriami skysčiai į veną, bisfosfonatai ir kiti preparatai. Esant padidėjusiam PTH kiekiui, nu­matoma skubi paratiroidektomija (13–15). Normalaus kalcio kiekio kraujyje palaikymas yra ypač svarbus, todėl, esant nukrypimų tyrimuose, rei­kia juos patikslinti ir laiku paskirti tinkamą gydymą.

Milda Girdžiūtė, Antakalnio poliklinika

Šaltinis:"Internistas", Nr.2, 2017m.