Goda Uknevičiūtė,

KMU Onkologijos klinikos onkologijos-chemoterapijos rezidentė

 

PSO duomenimis, net iki 40 proc. visų onkologinių ligų būtų galima išvengti (mažinant alkoholio vartojimą, rūkymą, keičiant mitybą, didinant fizinį aktyvumą, skiepijant nuo hepatito B, žmogaus papilomos viruso ir t. t.). Taigi svarbu žinoti, kokie rizikos veiksniai didina riziką susirgti vėžiu. Aišku, įtakos turi genetiniai veiksniai, tačiau veikia ir išoriniai agentai: fizikiniai (elektromagnetinė spinduliuotė), cheminiai (tabakas, asbestas ir t.t.) bei biologiniai karcinogenai (virusai, bakterijos ir pan.).

 

 

Infekcijų sukeliamų navikų paplitimas ir rizika susirgti

Ne visų navikų rizikos veiksniai yra nustatyti, ne visi vienodai svarbūs vėžiui susiformuoti. Vis dėlto nemaža dalis jų žinomi [1, 2]. Iš pirmos lentelės matyti, jog tabakas yra vienas iš svarbiausių onkogeninių veiksnių, o pagal PSO duomenis apie penktadalis navikų yra sąlygojami lėtinės infekcijos [3].

Taigi infekcijos yra vienas iš vėžio išsivystymo rizikos veiksnių. Vien infekcija vėžio proceso nesukelia, prisideda ir daug kitų rizikos veiksnių: aplinkos įtaka, žalingi įpročiai, endogeniniai hormonai, genetika, imuninė būklė ir pan. Svarbų vaidmenį atlieka ir kiti veiksniai, kurie palengvina mikroorganizmo patekimą į organizmą, sudaro sąlygas jam integruotis į šeimininko DNR, ilgą laiką persistuoti organizme ir sukelti ląstelių pokyčius [1, 2].

Infekcijos sąlygoja apie 15 proc., o silpnesnės ekonomikos šalyse – net iki 23 proc. onkologinių ligų. Daugiausiai įtakos turi virusinės infekcijos (siejamos su 11 proc. visų vėžio atvejų), ypač neindustrinėse šalyse. Apie 4 proc. atvejų žmogaus navikai vystosi dėl bakterinės infekcijos poveikio, ir apie tik 0,1 procento – dėl parazitinės infekcijos helmintozės [4]. Atsižvelgiant į paplitimą, virusai gali būti laikomi svarbiausiu onkogeniniu veiksniu. Tačiau dėl tam tikrų priežasčių žmogaus navikų ir virusinės infekcijos priežastingumo ryšius nustatyti sunku. Visų pirma, infekcijos, kurios didina vėžio išsivystymo riziką, yra labai paplitusios, bet tik dalis užsikrėtusiųjų suserga vėžiu. Nuo infekcijos pradžios iki naviko susiformavimo gali praeiti keli dešimtmečiai. Kai kurie cheminiai ir fiziniai kancerogenai irgi gali būti siejami su to paties tipo navikais. Keleto navikų virusų onkogeninis aktyvumas jau įrodytas, tačiau tikslūs navikų onkogenezės mechanizmai dar nežinomi. Antroje lentelėje parodytas ryšys tarp virusinės infekcijos ir tam tikros onkologinės ligos. Esant žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcijai rizika susirgti Kapoši sarkoma padidėja 1000 kartų, o ne Hodžkino limfoma – 100 kartų. Užsikrėtus žmogaus papilomos virusu (ŽPV), tikimybė, kad išsivystys gimdos kaklelio vėžys padidėja 100 kartų. Taip pat padidėja rizika susirgti ne tik kitais lyties organų, bet ir virškinamojo trakto, kvėpavimo takų navikais. Esant lėtinei hepatito B ar C virusinei infekcijai rizika susirgti hepatoceliuline karcinoma (HCC) padidėja iki 20 kartų [1, 2]. Tai ypač aktualu mums, medikams, kadangi užsikrėtimo tikimybė šiais per kraują plintančiais virusais vienos ekspozicijos (t. y. kontakto su krauju) metu gana didelė: HBV – iki 30 proc., HCV – nuo 1 iki 10 proc. [5]. Daugelyje tyrimų pabrėžiama, jog studentai medikai neretai susižaloja besimokydami [6].

 

Žmogaus imunodeficito viruso infekcija

Kapoši sarkoma yra dažniausia ŽIV infekciją lydinti vėžinė liga, tačiau, esant šiam virusui, yra vidutinė rizika susirgti ir Hodžkino limfoma, kaklo bei anogenitaliniais navikais [1, 2]. Pasaulyje nuo 10 iki 20 mln. žmonių yra užsikrėtę žmogaus limfotropiniu virusu, tačiau tik mažai daliai šio viruso nešiotojų išsivysto suaugusiųjų T ląstelių leukemija [7]. Tai tik dar kartą įrodo, jog vien infekcija vėžio nesukelia. Neapibrėžta, bet didesnė rizika susirgti vėžiu yra esant Eipštein Bar, žmogaus Herpes 8 tipo viruso infekcijai [1, 2]. Atrasta ir naujų virusų, pavyzdžiui, beždžionių (angl. Simian) 40 tipo virusas, sukeliantis CNS navikus, mezoteliomą, ne Hožkino limfomą [8].

 

Žmogaus papilomos virusu infekcija

Gimdos kaklelio vėžys (GKV) yra antras pagal dažnumą piktybinis moterų navikas po pirmaujančio krūties vėžio [9, 10]. Remiantis 2005 m. Lietuvos vėžio registro centro duomenimis, sergamumas GKV yra vienas didžiausių (27,5 moterys iš 100 tūkst. gyv.), o mirtingumas (13 moterų iš 100 tūkst. gyv.) – didžiausias Europos Sąjungos šalyse [11, 12]. Pasaulyje kasmet GKV diagnozuojamas 500 tūkst. moterų. Apskaičiuota, kad kiekvienais metais nuo šios ligos miršta 270 tūkst. moterų. Pasaulyje kas dvi minutės nuo GKV miršta moteris. Gimdos kaklelio vėžys ir ikivėžiniai gimdos kaklelio pažeidimai – labai aktuali moterų sveikatos problema. Klinikiniai, molekuliniai ir epidemiologiniai tyrimai įrodė, kad vienas svarbiausių GKV rizikos veiksnių yra žmogaus papilomos virusas (ŽPV), parazituojantis žmogaus epitelinių audinių ląstelėse [13, 14, 15]. Iš viso yra žinoma daugiau kaip 100 ŽPV genotipų, 15 iš jų gali sukelti gimdos kaklelio vėžį. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 bei 68 tipo virusai yra laikomi didelės kancerogeninės rizikos dėl glaudaus ryšio su GKV bei intraepiteline neoplazija. Apie 70 proc. vėžio atvejų lemia 16 ir 18 tipo ŽPV, o kartu su 45, 31, 33 tipais – net apie 90 proc. Kitų tipų virusai (6, 11, 42-44 ir kt., pasitaikantys rečiau) siejami su menka kancerogenine rizika ar laikomi visai nepavojingais vėžio išsivystymo požiūriu. Jie dažniau sukelia ikiklinikinius pažeidimus ar karpas išoriniuose lyties organuose [16, 17]. ŽPV anksčiau ar vėliau gyvenime užsikrečia 80 proc. žmonių, iki 50 proc. atvejų – onkogeninių tipų ŽPV. Beveik vienas iš šešių vėžio atvejų (16 proc.) yra susijęs su latentine infekcija. Remiantis tarptautine vėžio tyrinėjimo agentūra, ši infekcija stiprios ekonomikos šalyse lemia 8–10 proc. vėžio atvejų, tuo tarpu silpnos ekonomikos – nuo trečdalio iki ketvirtadalio [18]. Gera žinia ta, jog daugelio užsikrėtusių žmonių ŽPV infekcija būna tik latentinė, ir apie 90 proc. jų „savaime išsivalo“ maždaug per 3 metus – tai yra organizmas pats kovoja su šia infekcija. Organizme ŽPV infekciją valdo ląstelinis imunitetas. Bloga Žinia yra ta, kad 10 proc. atvejų organizmas „tingi“ ar jo imuninė sistema yra nusilpusi, ir ŽPV nepašalinamas. Taigi persistuojanti ŽPV infekcija yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių su ŽPV infekcija susijusias komplikacijas [19].

 

Hepatito B ir C virusų infekcija

Hepatoceliulinė karcinoma (HCC) – pirminis kepenų vėžys. Tai vienas iš piktybinių navikų, kurių priežastis aiški. Tai penktas pagal dažnumą piktybinis navikas pasaulyje, bet trečias pagal mirčių skaičių nuo vėžio.

Vyrams susirgti HCC rizika yra didesnė nei moterims. Kasmet pasaulyje diagnozuojama 500 tūkst. naujų atvejų, dažniau silpnesnės ekonomikos šalyse. Būtina pabrėžti, jog 5 m. išgyvenamumas tėra vos 3–5 proc. [20]. Lietuvos vėžio registro duomenimis, 2007 m. ja sirgo 145 žmonės iš 100 tūkst. (vyrų – 103, moterys – 42) [11].

Kas sukelia hepatoceliulinę karcinomą? Didžiausią dalį atvejų lemia lėtinės hepatito B, C, D viruso infekcijos, antroje vietoje – toksinai, ypač alkoholis. Kitos retsenės priežastys (metabolinės (cukrinis diabetas), pirminė bilijinė cirozė, autoimuninis hepatitas ir kt.) sudaro tik 20–30 proc. [21].

Teigiama, jog kas dvyliktas pasaulio gyventojas yra užsikrėtęs hepatitu. Hepatito B ir C virusai didina riziką susirgti HCC 20 kartų, o alkoholis – 4 kartus [1, 2, 22]. Nors kitų šaltinių duomenimis, esant lėtinei hepatito B viruso (HBV) infekcijai, ši rizika padidėja net 1000 kartų, o esant hepatito C viruso (HCV) infekcijai – gali būti net didesnė [23, 24]. Didžiausią nerimą kelia HCV, kadangi jis skatina greičiau vystytis kepenų cirozę ir kartu pirminį kepenų vėžį. Šis hepatotropinis virusas labiau paplitęs stiprios ekonomikos šalyse. HBV vakcina – pirmoji apsauganti nuo šio viruso, todėl HBV sąlygojamos HCC dažnumas mažės, o HCV – didės [25]. Yra žmonių užsikrėtusių abiem šiais virusais – tokiu atveju dėl sinerginio jų poveikio rizika susirgti HCC dar daugiau padidėja. Mechanizmas nėra aiškus, bet spėjama, kad įtakos turi tačiau kepenų cirozę skatinantis konkurencinis abiejų virusų poveikis. Didesnė rizika susirgti HCC ir tais atvejais, kai yra tik vienas iš šių hepatotropinių virusų bei kita koinfekcija (pvz., ŽIV) [26].

 

Helicobacter pylori infekcija

Nors daugiausia įtakos navikui susiformuoti turi virusinė infekcija, tačiau apie 4 proc. jų sukelia bakterinės infekcijos. 1994 m. Helicobacter pylori pripažinta pirmos grupės kancerogenu. Ši infekcija skrandžio vėžio riziką padidina nuo 2 iki 6 kartų [27]. Pasaulyje skrandžio vėžys sergamumo ir mirtingumo struktūroje yra antroje, o Europoje – ketvirtoje vietoje. Ši bakterija randama dviem trečdaliams pasaulio populiacijos, tačiau daugeliui užsikrėtusiųjų gali nebūti jokių simptomų. Apie 90 proc. dvylikapirštės bei 80 proc. skrandžio opų sąlygoja H. pylori. Apie 10 proc. visų gyventojų serga opalige, kuri gali supiktybėti. H. pylori infekcija sąlygoja ir MALT (su gleivinėmis susijusio limfinio audinio) limfomą, tačiau ji pasitaiko gana retai. Lėtinė H. pylori infekcija sukelia tiek vietinius skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės, tiek sisteminius imunologinio reaktyvumo pokyčius. Uždegimas, kurio metu išsiskiria daugelis mediatorių ir kitų uždegimo produktų, yra pagrindinis mechanizmas, siejantis H. pylori infekciją ir skrandžio vėžį [28]. Epidemiologiniai duomenys aiškiai rodo, kad būtent su H. pylori bakterijos išnaikinimu susijęs skrandžio vėžio bei opaligės atvejų mažėjimas. Žinoma, jog H. pylori eradikacija sumažina ne tik vėžio išsivystymo riziką, tačiau ir, sergant skrandžio naviku, jo atsinaujinimo tikimybę [29].

Mes mažai žinome apie kasos vėžio rizikos veiksnius ir apie jo profilaktiką. Tačiau pastebėta, kad žmonėms, kurie buvo chirurgiškai gydyti nuo skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opaligės, po 20 metų dažniau išsivystė kasos vėžys. Tai paskatino pradėti klinikinius tyrimus. Buvo nustatyta, jog lėtinė H. pylori infekcija turi įtakos ir kasos vėžio išsivystymui (rizika padidėja apie 2 kartus), tačiau reikia daugiau klinikinių studijų, kurios įvertintų šį ryšį. Kadangi tik maždaug vienam procentui sergančiųjų lėtine H. pylori infekcija išsivysto skrandžio vėžys, patvirtinus H. pylori ryšį su kasos vėžiu šis skaičius būtų dar sumažėtų [30].

Literatūroje yra ir priešingų duomenų, nesutinkančių su nuomone, kad H. pylori yra vėžį sukeliantis veiksnys. Buvo pastebėta, jog užsikrėtusieji H. pylori rečiau serga stemplės adenokarcinoma, kuri dažniausiai prasideda iš Bareto stemplės, komplikuojančios lėtinį refliuksinį ezofagitą. Taigi ar H. pylori gali apsaugoti nuo Bareto stemplės ir tuo pačiu adenokarcinomos išsivystymo? Mechanizmas nėra aiškus, tačiau yra keletas galimų paaiškinimų. Labiausiai tikėtina priežastis ta, jog H. pylori infekcija, sukeldama skrandžio gleivinės atrofiją, sumažina skrandžio rūgšties sekreciją. Tuo pačiu mažėja rizika GERL (gastroezofaginio refliukso ligos), kuri laikoma pagrindiniu stemplės adenokarcinomos rizikos veiksniu. Žinoma, H. pylori infekcijos reikšmė susirgti virškinamojo trakto ligomis yra kompleksinė ir priklauso nuo įvairių veiksnių sąveikos [31].

 

Parazitinės infekcijos

Tik maža dalis onkologinių ligų sąlygojamos parazitinių infekcijų, tiksliau helmintozių, kurios ne tokios dažnos Lietuvoje. Tačiau keliaujant reikia nepamiršti apie tykančius pavojus. Šlapimo pūslės vėžys yra viena iš dažniausių onkologinių ligų urologijoje. Pastaraisiais dešimtmečiais liga vis labiau plinta. Šlapimo pūslės navikai vyrų onkologinių ligų struktūroje užima ketvirtą vietą, o moterų – aštuntą. Šistosomos (Schistosoma haematobium) – tai parazitai, kurie yra laikomi vienu iš rizikos veiksnių susirgti šlapimo pūslės naviku. Parazitai sukelia lėtinį cistitą, kuris sudaro sąlygas vėžiui formuotis. Pasaulio sveikatos organizacija skelbia, kad šistosomozės, kirmėlių sukeliamos ligos, pavojingumu nusileidžia tik maliarijai. Nuo šių ligų miršta ar visam laikui suluošinama daugybė žmonių, jos daro įtaką šalių socialinei ir ekonominei raidai. Daugumos Afrikos šalių gėlo vandens telkiniuose galima užsikrėsti šistosomiaze. Nustatyta, jog Egipte, kur sergamumas šlapimo pūslės naviku vienas iš didžiausių, šistosomos lėmė maždaug 16 proc. jų.

Su Opisthorchis viverrini sukeliama parazitoze, kuri pažeidžia tulžies latakus, siejama cholangiokarcinoma. Parazitais užsikrečiama valgant žalią ar nepakankamai termiškai apdorotą žuvį. Kancerogenezės mechanizmai nėra aiškūs. Žinoma tik tiek, kad parazitai sukelia tulžies latakuose epitelio hiperplaziją ir metaplaziją [32].

 

Vokietijoje gyvenantis mokslininkas vėžio tyrinėtojas Haraldas zur Hausenas 2008 m. apdovanotas Nobelio premija už ŽPV tyrinėjimus. Jo tyrimų pagrindu sukurta vakcina, sauganti nuo ŽPV, taigi tuo pačiu ir nuo gimdos kaklelio vėžio. H. Hausenas yra pasakęs: „Užkirskime kelią bent jau toms piktybinėms ligoms, nuo kurių jau žinome, kaip apsisaugoti“. Tad mažinkime alkoholio vartojimą, keiskime savo mitybą, sportuokime, skiepykimės nuo HBV, ŽPV.

 

Lietuvos gydytojo žurnalas