Insultas išlieka viena grėsmingiausių ūminių kraujotakos ligų, neretai sukeliančių sunkią ilgalaikę negalią ar net mirtį. Štai faktai, kuriuos pateikia Pasaulio insulto organizacija: •1 iš 5 moterų ir 1 iš 6 vyrų per gyvenimą patiria insultą. •Pasaulyje kas 2 sek. ką nors ištinka insultas. •Kiekvienais metais insultu suserga 15 mln. žmonių. •Kasmet insultas pasiglemžia 5,8 mln. gyvybių. •Kas 6 sek. pasaulyje kas nors miršta nuo insulto – tai yra daugiau, nei nuo ŽIV, tuberkuliozės ir maliarijos kartu paėmus. Daugelio išgyvenusiųjų gyvenimo kokybė po insulto pablogėja visam laikui. Dėl to insultas gali būti vadinamas tyliąja epidemija. •Insultu serga ir nuo jo miršta ne tik senyvi žmonės. Insultas yra 2 pagal dažnį mirties priežastis tarp vyresnių nei 60 metų asmenų, ir 5 – 15–59 metų grupėje. •Pasaulyje gyvena apie 30 mln. žmonių, persirgusių insultu. •Insultas yra viena pagrindinių ilgalaikės negalios priežasčių. •70 proc. pacientų neatpažįsta pirmųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimo požymių; •30 proc. susirgusiųjų kreipiasi medicininės pagalbos praėjus daugiau kaip 24 val.
Pastebimas nevienodas sergamumas insultu. Centrinės ir Rytų Europos šalyse šis rodiklis išlieka daug didesnis nei Vakarų šalyse ir, deja, nemažėja. Maža to, net tas pats, atrodytų, insultas savo sunkumu minėtuose regionuose skiriasi. Mūsų kraštuose įvykęs „vidutinis“ insultas yra sunkesnis. O tai vėliau reiškia blogesnį atsikūrimą ir sunkesnę negalią. Iki šios dienos tokie skirtumai pastebimi net tokiuose genetiškai nesiskiriančiuose regionuose, kaip, pavyzdžiui, vakarinėje ir rytinėje Vokietijos dalyje.
Insulto padėtis Lietuvoje, deja, taip pat nedžiugina. Mūsų šalyje kasmet registruojama daugiau kaip 10 tūkst. naujų galvos smegenų insulto atvejų, o nuo jo kasmet miršta apie 3,5 tūkst. žmonių – daugiau nei nuo ūminio miokardo infarkto ir arterinės hipertenzijos kartu paėmus. Kyla klausimų – kodėl taip yra ir ką turėtume daryti?
Priežasčių galime rasti įvairių. Ne itin veiksmingai gydoma arterinė hipertenzija, dažnas nediagnozuotas prieširdžių virpėjimas, dislipidemija, cukrinis diabetas, sveikos gyvensenos principų ignoravimas – mūsų blogos insulto epidemiologinės situacijos tikros šaknys ir, galbūt, sunkesnius insultus skatinantys veiksniai. Išlieka finansiniai sveikatos apsaugos nepritekliai, ne visiems prieinami svarbūs nekompensuojamieji vaistai insulto profilaktikai (statinai, naujos kartos antikoaguliantai). Gydant prasidėjusį ūminį insultą, svarbi tiksli ir konkreti insulto tarnybų veiklos organizacija – koordinuoti greitosios medicinos pagalbos ir stacionaro specialistų veiksmai, užtikrintas moderniųjų insulto gydymo metodų prieinamumas visų regionų gyventojams. Čia irgi turime daug ką gerinti. Būtina keisti ištisus dešimtmečius vyravusį nihilistinį požiūrį ir neteisingus mitus apie insulto prevenciją ir gydymą (kaip antai – nuo insultų negalima apsisaugoti; insultų nėra kuo gydyti; insultas – vien senų žmonių liga ir pan.). Šiandien insulto diagnozė jau nebėra nuosprendis, neviltis ir lemtis, kurios negalime pakeisti.
Kas naujo mūsų kovos su insultu padangėje ir artimiausioje perspektyvoje?
Jau keleri metai spalio 29-oji paskelbta Pasauline insulto diena. Tuomet šviečiamosiomis akcijomis siekiama išryškinti šios ligos svarbą ir grėsmę žmonijai, taip pat paskatinti bendromis pastangomis, veikiant kartu visose šalyse ir įvairiuose lygiuose, sumažinti insulto naštą. Pastarųjų metų globalinės kampanijos kovai su insultu devizas – nes man tai rūpi (www.worldstrokecampaign.org). Jau antrus metus paeiliui ši diena minima ir Lietuvoje – visuomenei skleidžiamos žinios apie insulto pirmuosius požymius, rizikos veiksnius, neatidėliotinus veiksmus prasidėjus insultui. Tačiau, anot Suomijos prof. Markko Kasteʼo, vienos dienos dėmesio atkreipti į insultą negana, kova su juo turi tęstis 365 dienas per metus.
Šių metų rugpjūčio 21–24 dienomis Vilniuje pirmą kartą vyko svarbus tarptautinis renginys – 17-asis Šiaurės šalių galvos smegenų kraujotakos ligų kongresas (Nordic Stroke 2013). Didelės sėkmės ir atgarsio susilaukusiame kongrese (pranešimus ir praktinius mokymus vedė net 57 pasaulinio lygio ekspertai iš užsienio) gvildentos įvairios insulto aktualijos. Tarp reikšmingų poslinkių insulto profilaktikoje paminėtina aiškiai įvardyta statinų reikšmė neembolinės kilmės išeminio insulto prevencijai, naujos kartos geriamieji antikoaguliantai, esant nevožtuvinės kilmės prieširdžių virpėjimui. Gydant jau prasidėjusį išeminį insultą, svarbu kuo greičiau atkurti galvos smegenų kraujotaką, pašalinti kraujagyslės spindį užkemšantį trombą medikamentinėmis arba mechaninėmis priemonėmis. Remiantis šiuolaikiniais moderniais tyrimais, nustatyta, kad per kiekvieną ūminio išeminio insulto minutę, išliekant sutrikusiai kraujotakai, žūva 1,9 mln., o per 1 val. – net 120 mln. neuronų, taip pat labai pagreitėja smegenų senėjimo procesai.
Ūminiam išeminiam insultui gydyti per pirmąsias 4,5 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios taikoma intraveninė trombolizė. Ji yra pripažintas gydymo metodas, tačiau daug diskutuojama apie tokias prieštaringas situacijas, kaip senyvo amžiaus (per 80 metų) ir jaunų žmonių insultas; insultas su tiksliai nežinoma simptomų atsiradimo pradžia, pavyzdžiui, įvykęs naktį, miegant. Taigi intraveninės trombolizės naudos ir keliamos rizikos optimalios pusiausvyros paieškos tęsiasi. Lietuvoje kol kas trombolize gydoma tik mažiau kaip 2 proc. ligonių, patyrusių ūminį išeminį insultą. Šį rodiklį siektume padidinti bent iki 5 proc.
Kita neabejotinai karšta, daug diskusijų kelianti tema – endovaskulinės insulto gydymo ir prevencijos priemonės. Tai per kateterį atliekamas susiaurėjusių kraujagyslių stentavimas ir mechaninis trombo ištraukimas iš užkimštos stambios galvos smegenų arterijos. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose miego ir slankstelinių arterijų stentavimas taikomas nuo 2006 metų, sukaupta nemaža patirtis, ją analizuojant neseniai apginta medicinos daktaro disertacija. Tačiau šis metodas išlieka tiriamuoju gydymo metodu – tebeieško savo nišos. Tęsiami klinikiniai tyrimai, kuriuose lyginamas mažiau invazinis perkateterinis stentavimas su klasikine atvira chirurgine operacija, ieškoma modernesnių apsaugos sistemų, kad endovaskulinis insulto gydymo metodas būtų kuo saugesnis ir veiksmingesnis.
Lietuvos didžiosiose ligoninėse jau atliekamos ir mechaninės perkateterinės trombektomijos procedūros – trombo arba krešulio ištraukimas iš užkimštos galvos smegenų arterijos. Šis inovatyvus insulto gydymo būdas ypač reikalingas kardiologiniams ligoniams, turintiems prieširdžių virpėjimą ar kitokią kardioembolinę riziką, nes jie paprastai vartoja antikoaguliantus, kurie neleidžia taikyti įprastinės intraveninės trombolizės. Tačiau laikas šiai procedūrai toks pat svarbus, kaip ir taikant trombolizę – ir ištirpinti trombą medikamentinėmis priemonėmis, ir atverti kraujagyslę bei ištraukti trombą per kateterį reikia maksimaliai greitai, kol smegenų audinys išemijos zonoje dar nėra žuvęs. Jei vėluojama, šios procedūros netenka prasmės.
Mums, Lietuvos gydytojams, turi rūpėti, kad mūsų mažos šalies žmonės kuo rečiau sirgtų insultu, o jei šios ligos išvengti nepavyko – žinotų pirmuosius insulto požymius ir jį atpažintų, kuo skubiau gautų geriausią reikalingą gydymą ir reabilitaciją – kaip ir pažangiausiose medicinos pagalbos prasme didelėse šalyse. Negalime likti abejingais, nes mūsų ir taip nedaug. Kiekvienas išvengtas insultas, išgelbėta gyvybė, išsaugotas darbingumas – nedidelis, bet esminis laimėjimas, įprasminantis mūsų darbą. Su insultu kovoti galime, ir turime tai daryti geriau. Be abejo, tam reikia sutelktų medicinos tarnybų pastangų, valdžios struktūrų palaikymo ir adekvataus finansavimo. Optimizmo suteikia tai, kad insultas pagaliau įvardytas prioritetine sveikatos apsaugos kryptimi 2014–2020 metais. Nuo kitų metų numatoma pertvarkyti pagalbos sergantiems ūminiu insultu organizaciją, pagerinti moderniausių gydymo metodų prieinamumą visų Lietuvos regionų gyventojams, pertvarkyti ligonių srautus, logistiką (yra siekis, kad koordinuota ir operatyvi įvairių tarnybų veiksmų sistema, kurią siūloma vadinti insulto išgyvenimo grandine (angl. Stroke Chain of Survival) taptų ne džiugiu išimtiniu įvykiu, o kasdiene klinikine praktika), racionaliai paskirstyti gydymo įstaigų funkcijas ir steigti specializuotus insulto gydymo centrus.
Su tokiomis viltimis ir pasitinkame artėjančius Naujuosius 2014 metus.
Nuoširdžiai jūsų
prof. Dalius Jatužis
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto
Neurologijos ir neurochirurgijos klinika
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Žurnalas „Internistas”