Kas daroma ir ko trūksta, kad širdies ir kraujagyslių ligos trauktųsi?

Siekiant pažaboti širdies ir kraujagyslių ligas (ŠKL), sumažinti sveikatos priežiūros prieinamumo netolygumus mūsų šalyje, įgyvendintas Rytų kardiologijos projektas, įsteigti specializuoti infarkto centrai, kurių pagrindu sukurti klasteriai, vykdoma pirminės prevencijos programa. Visa tai davė rezultatų – pagerėjo paslaugų prieinamumas, kokybė, įvairovė, operatyvumas ir kompleksiškumas, gydymo rezultatai ir pacientų išgyvenamumas. Nepaisant to, ŠKL tebėra aktuali problema, nes vis dar yra pirmaujančios pagal nedarbingumo, komplikacijų ir mirčių skaičių.

Apie problemas ir laimėjimus diagnozuojant ir gydant ŠKL kalbamės su Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos vedėju, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro vyriausiuoju specialistu širdies ir kraujagyslių ligų medicinai, akademiku Aleksandru Laucevičiumi.

 

Lietuvoje nuo 2006 metų pradžios veikia Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programa (toliau – Programa). Kokią naudą ji atnešė?

Programos nauda daugialypė. Įgyvendinant šią programą, žmonės žino savo ŠKL riziką, kaip elgtis, kad ligos nesivystytų ir neprogresuotų. Programa ŠKL padeda nustatyti anksčiau. Visa tai svarbu. Tačiau svarbiausia, kad Programa suvienijo supratimą apie prevenciją, apie pagrindinių mūsų žmonių rizikos veiksnių – dislipidemijų, hipertenzijos – gydymą. Kol Programa nebuvo vykdoma, šių būklių prevencija ir gydymas buvo interpretuojami laisvai, sklandė įvairios, dažnai mokslo faktais nepagrįstos tiek medikų specialistų, tiek šeimos gydytojų improvizacijos. Nebuvo tvirtos bendros nuomonės, kaip turėtume dirbti, kokių tikslų siekti. Programa padėjo sutelkti jėgas, kad visi specialistai vienodai suprastų, ką ir kaip reikia daryti vykdant ŠKL prevenciją.

Kita svarbi ir naudinga Programos vertė, kad nustatytas realus darbingo amžiaus žmonių ŠKL rizikos profilis. Iki programos egzistavo epidemiologiniai tyrimų duomenys apie ŠKL paplitimą ir pacientus, kurie dažniausiai buvo atsitiktinių apklausų rezultatas. Programos duomenys yra patikimesni, nes jie yra mediko ir žmogaus, kurį jis gydo, prižiūri, rezultatas. Šie duomenys – tai realistinis Lietuvos vidutinio amžiaus žmonių grupės pjūvis, kuris nagrinėjo ŠKL rizikos veiksnius ir kuris atskleidė daug svarbių dalykų.

 

Programos rezultatai atskleidė daug svarbių dalykų, pavyzdžiui, kad mūsų šalies darbingo amžiaus žmonių kardiovaskulinė rizika didelė, kad dažnas jų turi keletą rizikos veiksnių, kad 9 iš 10 yra sutrikęs kraujo riebalų balansas. Ką dar svarbaus atskleidė programa? Kaip kinta mūsų žmonių ŠKL rizika?

Vienas svarbiausių programos rezultatų parodė, kad Lietuvoje turime dislipidemijos epidemiją. Panašių pavienių stebėjimų buvo ir anksčiau, tačiau Programa konkrečiai ir akivaizdžiai parodė, kad bene 90 proc. jos dalyvių kraujo riebalų koncentracija yra padidėjusi, o tai atspindi aterosklerozės progresavimą.

Programa pateikė duomenų ir apie arterinę hipertenziją, metabolinį sindromą. Šiandien metabolinis sindromas yra XX amžiaus pabaigos ir XXI amžiaus pradžios rykštė. Šiandien žinoma, kad anksčiau epidemiologiniais tyrimais nustatyti tradiciniai rizikos veiksniai – rūkymas, hipertenzija, dislipidemija – pakito. Vis daugiau vyrauja veiksniai, susiję su medžiagų apykaita. Daugumai pacientų kartu su hipertenzija nustatomas ir metabolinis fonas. Metabolinis fonas – tai kardiometaboliniai rizikos veiksniai, tai yra dislipidemija, arterinė hipertenzija, nutukimas, ypač pilvinis (visceralinis), cukrinis diabetas (tiek diagnozuotas, tiek nediagnozuotas). Taigi kardiometabolinis ŠKL rizikos profilis yra svarbus, ir ne tik kardiologams, bet ir kitų specialybių gydytojams – endokrinologams, urologams, ginekologams, gastroenterologams, onkologams, kt.

Dar vienas svarbus momentas, į kurį kreipiamas didelis dėmesys, kad minėti kardiometaboliniai rizikos veiksniai pasireiškia jaunesnėms moterims, negu buvo manyta anksčiau. Dabartinis vyrų ir moterų, kurie gali būti įtraukiami į Programą, skirstymas pagal amžių turėtų būti suvienodintas. Šiandien kalbama, kad ir moterims ŠKL klinikinę prevenciją reikia pradėti 10 metų anksčiau, t. y. kaip ir vyrams. Idealu, jeigu visų Programos dalyvių amžius būtų 40–65 metai. Tikimės, kad ateityje ši Programa bus pakoreguota ir dalyvių ratas praplėstas.

 

Kaip Programa padeda gerinti padėtį dėl sergamumo, mirtingumo ŠKL, kaip prisideda prie ligų valdymo? Kokie svarbiausi jos rezultatai?

Rezultatų iš tiesų yra. Ilgą laiką padėtis dėl hipertenzijos diagnostikos, gydymo ir valdymo mūsų šalyje buvo bloga. Pradėję vykdyti Programą, galų gale nuo kalbų perėjome prie darbų.

Šeimos gydytojai – pagrindinis Programos variklis. Jų darbas lemia, koks bus Programos veiksmingumas, vykdymas ir rezultatai. Jų dėka galima džiaugtis vienu svarbiausių Programos laimėjimų – kad hipertenzijos kontrolė pagerėjo 3–4 kartus, palyginti su ankstesnių metų epidemiologinių tyrimų rezultatais. Pagal Programos duomenis, šiandien hipertenzija valdoma maždaug 20–25 proc. vidutinio amžiaus pacientų, o kontrolės rezultatai ir toliau gerėja.

Antras svarbus momentas – Programa padėjo ištrūkti iš ilgai besitęsiančio stagnacijos laikotarpio, kai vyravo nemoksliškas, paremtas netikromis žiniomis, fantazijomis suvokimas apie dislipidemijų gydymą. Šiandien galima džiaugtis, kad ir mūsų šalis, nors ir paskutinė Europoje, tačiau pakeitė supratimą apie vieną vyraujančių rizikos veiksnių – dislipidemiją. Jeigu ir ne visa visuomenė, tai bent jau medikai šiandien žino, kaip prižiūrėti, gydyti pacientus, kuriems nustatyta dislipidemija. Ir valdžios atstovai pritarė vienai svarbiausių dislipidemijos kontrolės priemonių – statinų prieinamumui ŠKL prevencijai. Nekelia abejonių, kad pirminei ir antrinei dislipdemijų, kaip ir hipertenzijos, priežiūrai svarbi yra gyvensenos medicina, tačiau atskirais atvejais pirminė, o beveik visuomet antrinė prevencija reikalauja ir medikamentinės dislipidemijų korekcijos. Pagaliau ir mūsų šalyje veikia šiuolaikiška dislipidemijų priežiūros sistema, tokia, kokia yra Jungtinėse Amerikos Valstijose, Skandinavijos šalyse, Vokietijoje ir kitur. Pateikiami ir pirmieji teigiami rezultatai – per pastaruosius kelerius metus stebima dislipidemijos, kuri yra labiausiai įsisenėjęs mūsų šalyje rizikos veiksnys, atvejų mažėjimo tendencija.

Noriu pabrėžti vieną svarbiausių Programos reikalingumą ir veiksmingumą įrodančių rezultatų – mirčių nuo ŠKL mažėjimą. Daugelį metų kalbama, kad mūsų šalyje mirčių nuo kraujotakos ligų skaičius nesikeičia ir išlieka didelis. Programos duomenys (2007–2019 metų) rodo, kad 40–65 metų grupėje stebimas ryškus – daugiau nei trečdaliu – mirčių nuo ŠKL mažėjimas. Šis pozityvus rezultatas nėra akcentuojamas nei valdžios, nei biurokratų, kurie užsiima statistika. Tačiau tai iš tiesų reikšmingas laimėjimas, vertas to, kad būtų viešinamas.

 

Kokios prognozės kalbant apie bendrąjį mirtingumą nuo ŠKL? Kokie opiausi klausimai?

Visada maniau, tokios nuomonės esu ir dabar, kad žmonės, kurie dalyvavo Programoje, įgavo sveikesnės gyvensenos įgūdžių, laiku pradėjo gydyti dislipidemiją ir arterinę hipertenziją. Vadinasi, ir ateityje jie labiau rūpinsis šių ir kitų rizikos veiksnių korekcija. Taip jie sveikesni įkops ir į senatvės laikotarpį. Tikiuosi, kad tai turės įtaką mažinant ir bendrąjį mirtingumą.

Manau, kad reali mirtingumo nuo ŠKL statistika mūsų šalyje ne visuomet atitinka tikrovę. Turiu omenyje problemą dėl mirties priežasčių diagnozių formulavimo. Šiandien mirus žmogui, ypač senyvo amžiaus, dažnai užrašoma, kad priežastis yra ŠKL, nors ligos istorijoje nėra nei buvusio insulto ar infarkto. Taip, mirštama sustojus širdžiai ar kvėpavimui. Bet taip gali nutikti ir dėl kitų, ne ŠKL, padarinių ir komplikacijų. Manau, kad mirčių nuo ŠKL statistika nėra tiksli dėl šių priežasčių kodavimo spragų. Mano žiniomis, šiuo metu vykdomas projektas dėl mirties priežasčių senyvo amžiaus žmonių patikslinimo. Kai šią sistemą sutvarkysime pagal Vakarų šalių pavyzdį, mirčių, kurios susijusios su perdėta ŠKL diagnostika, turėtų sumažėti.

 

Be prevencijos, ankstyvosios diagnostikos, svarbu turėti galimybę tinkamai gydyti pacientą? Ar medikus tenkina esama vaistų kompensavimo tvarka?

Galima pasidžiaugti, kad buvo sukurta ir gerai veikė ŠKL gydyti skirtų medikamentų kompensavimo sistema. Medikai labai jautriai reaguoja į bet kokius pakeitimus, kurie šią gerą padėtį gali pabloginti. Minėjau, kad dislipidemijų gydymas atitinka mokslo pažangą. Šioje srityje žengti žingsniai nuteikia optimistiškai. Kalbant apie dislipidemijas, yra puikus susiklausymas tarp Sveikatos apsaugos ministerijos, ligonių kasų, medikų. Neramina hipertenzijos gydymo klausimas. Pacientui nėra nieko blogiau už jo medikamentinės schemos kaitaliojimą. Būtų apmaudu, jeigu vaistų kompensavimo tvarkos pakoregavimas pablogintų rezultatus, kuriems pasiekti buvo įdėta tiek daug pastangų. Svarbus ir ekonominis aspektas. vaistų kompensavimo pakeitimų turėtų būti, tikrai yra ką tobulinti. Tik kad su purslais neišplautume ir kūdikio. Kad nebūtų taip, kad, išbraukę vieną vaistą, o kitą pridėję, vėl negrįžtume prie padėties, buvusios iki Programos vykdymo, kai hipertenzijos kontrolė buvo labai bloga. Sutinku, kad hipertenzijai skirtų vaistų kompensavimo sistema turėtų būti racionalesnė. Pataikavimas vieniems ar kitiems preparatams yra nelogiškas. Tačiau labai bijočiau, jeigu iš gydytojų arsenalo dingtų sudėtiniai preparatai, kai vienoje tabletėje yra kelių vaistų derinys. Šie preparatai – pagrindinis būdas, padėjęs nugalėti vaistų nevartojamumą, nustatyto gydymo režimo nesilaikymą. Būtent preparatų deriniai pagerino hipertenzijos kontrolę.

 

Kokie nemedikamentiniai ŠKL prevencijos būdai, jūsų nuomone, populiarės?

Manau, kad valstybės remiamų priemonių, skirtų sveikai gyvensenai, yra mažai. Šios priemonės neretai įvardijamos kaip alternatyva medikamentiniam gydymui. Toks požiūris šiandien madingas. Tačiau neturėtume nukrypti į kraštutinumus, nes tai gali būti žalinga. Atsigręžę į pažangių šalių sveikos gyvensenos diegimo patirtį, pamatysime, kad procesas vyksta sinergiškai – nemedikamentinės priemonės derinamos ir su medikų pastangomis gydyti rizikos veiksnius. Tai nesupriešinama. Mūsų šalyje žmonės neretai klaidinami: neva nei hipertenzijai, nei dislipidemijai gydyti nereikia vartoti vaistų. Žmogus įtikinėjamas, kad užtenka žengti kelis sveikos gyvensenos žingsnius, ir ligos išnyks. Deja, taip nėra. Be abejo, daliai žmonių, kurių ŠKL rizika nedidelė, gali užtekti vien nemedikamentinių priemonių. Kalbant apie tipinį statistinį Lietuvos gyventoją, kuris turi 3–5 rizikos veiksnius, kuriam nustatyta progresavusi aterosklerozė ar ŠKL, vien gyvensenos korekcijos nepakanka. Šis klaidinantis požiūris neturėtų būti remiamas.

Kalbant apie sveiką gyvenseną, dažniausiai pirmuoju smuiku groja fizinis aktyvumas. Bet koks judėjimas, mankštinimasis yra geriau negu visai jokios fizinės veiklos. Rekomenduojama, kad kasdien žmogus fiziniam aktyvumui skirtų bent 30 min. Manau, kad ateityje, be sveikos gyvensenos principų, didelis vaidmuo teks ir savęs stebėjimo priemonėms. Ir šiandien jų jau yra nemažai. Ne visos šių priemonių yra patikimos ir naudingos. Kai kurios, pavyzdžiui, paprasčiausia kompiuterinė programa, neturinti jokios praktinės prasmės. Manau, kad artimiausiu metu mokslininkai sukurs naujas savęs stebėjimo priemones, kurios leis analizuoti svarbiausius organizmo rodiklius: arterinį kraujo spaudimą, cholesterolio ir cukraus koncentraciją, vertinti fizinį krūvį, organizmo reakciją į dienos režimo ir mitybos pakeitimus, kt. Svarbu, kad pacientai save stebėtų neatitrūkdami nuo medikų, o ir medikai spėtų žengti koją kojon su naujovėmis. Svarbios yra sveikos dietos rekomendacijos, nerūkymas, kova su nepertraukiamu stresu, kokybiškas miegas.

 

Programa skirta 4055 metų vyrams ir 5065 metų moterims. Kokia padėtis kalbant apie jaunesnius pacientus? Ar ŠKL sergamumas tarp jaunų iki 40 metų žmonių didėja? Kaip jiems padėti?

Diskusijos dėl Programos tobulinimo su Sveikatos apsaugos ministerija vyksta nuolat, ieškoma būdų, kaip ją padaryti dar prieinamesnę. Pirmas uždavinys – suvienodinti amžiaus grupes vyrams ir moterims, kad Programoje galėtų dalyvauti 40–65 metų vyrai ir moterys.

Kodėl neįtraukiama vyresnių kaip 65 metų žmonių? Dažniausiai šie pacientai dėl įvairių lėtinių ligų jau yra prižiūrimi medikų. Vadinasi, nuolat yra stebimi jų svarbiausieji sveikatos parametrai – arterinis kraujo spaudimas, cholesterolio ir cukraus kiekis kraujyje, kt.

Kodėl neįtraukiama jaunesnių žmonių? Reikia įvertinti ir valstybės galimybes Programai skirti papildomų lėšų. Manau, ateityje vertėtų pagalvoti ir apie jaunesnių kaip 40 metų vyrų ir moterų, ypač tų, kurių ŠKL rizika didelė (kuriems nustatytas kardiometabolinis sindromas, prediabetas, sergančius hipertenzija ar apskritai turinčius daug rizikos veiksnių, yra teigiama ŠKL anamnezė), įtraukimą į Programą.

 

Koks yra tipinis pacientas? Ar jis labai skiriasi nuo buvusių prieš 10 ar daugiau metų?

Minėjau, kad vienas dalykų, kuris pakeitė ir paciento veidą, yra tai, kad pagerėjo diagnostika. Anksčiau daugiau buvo atvejų, kai ilgą laiką iki galo paciento diagnozė nebuvo aiški, jo būklė pablogėdavo ar jis mirdavo. Dažniau liga buvo nustatoma vėlyvųjų stadijų. Šiandien atsirado galimybių, įvairių vaizdinimo technologijų, kurios leidžia daug anksčiau diagnozuoti įvairius širdies kraujagyslių, širdies raumens, vožtuvų pažeidimus. Diagnostika labai pagerėjo, todėl ir sergančiųjų nustatoma daugiau, ir ligos nustatomos anksčiau. Galbūt dėl to didesnė yra ir sergamumo statistika.

Pacientas taip pat pasikeitė. Jau minėjau, kad šiandien vyrauja kardiometabolinis ligonio profilis. Kartu su metabolinio sindromo komponentais (centrinis nutukimas, disglikemija, hipertenzija, būdinga dislipidemija), mūsų šalies pacientams būdinga didelė kardiovaskulinė rizika, nes dažnai jų mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesteroli koncentracija yra padidėjusi. Taigi dažnas pacientas, kuriam nustatytas ir metabolinis sindromas, ir padidėjęs MTL cholesterolis, t. y. jų kardiometabolinė rizika yra padidėjusi.

Kitas šiuolaikinio paciento bruožas – gerėjantis supratimas apie ligą, prevenciją ir gydymą.

Kokius matote laimėjimus diagnozuojant ir gydant ŠKL?

Vienas svarbių laimėjimų, kuris pagerino laiku atliekamą ūminių kardiovaskulinių ligų diagnostiką, yra specializuoti infarkto centrai, kurie veikia 5 didžiuosiuose šalies miestuose (Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose ir Panevėžyje) ir kuriuos steigiant teko aktyviai dalyvauti. Šiose įstaigose medicinos pagalba teigiama 24 val. per parą 7 dienas per savaitę. Tai labai svarbu, nes ištikus miokardo infarktui, insultui ligonio atvykimo iki specializuoto centro laikas tampa gyvybiškai svarbus. Esant ūminei būklei, gydymo sėkmę lemia ir laiku atlikta diagnostika, ir kvalifikuota pagalba.

Buvo manoma, kad Lietuvai užtektų tik dviejų tokių centrų – Vilniuje ir Kaune. Tačiau vėliau apsispręsta dėl 5 klasterių. Kad klasterių sistema neabejotinai naudinga, parodė Rytų kardiologijos (Rytų ir pietryčių Lietuvos gyventojų sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinimo modernizuojant ir optimizuojant sveikatos priežiūros sistemos infrastruktūrą bei teikiamas paslaugas) projektas. Šis projektas – klasterių modelio mūsų šalyje pradininkas. Vykdant šį projektą, į vieną tinklą buvo sujungtos pirminio, antrinio ir tretinio lygio gydymo įstaigos, o pagalba organizuojama taip, kad vienoje aukščiausioje instancijoje buvo sprendžiami sudėtingiausi klausimai, kartu veikė prie žmogaus priartintas įstaigų tinklas. Tai ir yra klasterių esmė – kad ligoniai būtų atrenkami pagal būklės sunkumą ir atitinkamai gydomi tose įstaigose, kurios gali užtikrinti kvalifikuotą ir specializuotą pagalbą.

Pastarųjų metų laimėjimai gydant ŠKL – minimaliai invazinės technologijos, kurios daugelį metų naudojamos kraujagyslių srityje, o dabar tapo plačiai taikomos ir kardiologijos, kardiochirurgijos srityse. Negaliu nepasigirti, kad vilniečių prof. Audriaus Aidiečio ir prof. Kęstučio Ručinsko vadovaujama mokslininkų grupė sulaukė Europos ir pasaulio pripažinimo diegiant įvairius minimaliai invazinius širdies vožtuvo gydymo būdus. Daugiau nei 10 metų Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose atliekamas perkateterinis aortos vožtuvo implantavimas. Artimiausiu metų turėtų atsirasti ir kitų pažangių gydymo metodų, galinčių pakeisti kai kurias kardiochirurgines procedūras. Diegiant įvairius minimaliai invazinius būdus, labai svarbus yra specialistų susitelkimas – širdies chirurgų ir kardiologų; kardiologų, širdies ir kraujagyslių chirurgų. Manau, šioje srityje Lietuvos rezultatai yra puikūs. Galima didžiuotis, kad šiandien į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikas semtis patirties, mokytis technologijų važiuoja medikai iš Vakarų Europos, Jungtinių Amerikos Valstijų. Klinikos specialistai dirba kaip mentoriai, atlieka minimaliai invazines procedūras užsienio šalyse.

 

Ko dar trūksta, kad ŠKL pasitrauktų į antrą planą, nebūtų pirmaujančios mirties statistikoje?

Jungtinės Amerikos Valstijos, Vakarų Europa laiku suprato, kad svarbios ne tik modernios technologijos, bet ir prevencija. Tai lėmė, kad tose šalyse smarkiai sumažėjo mirčių dėl ŠKL skaičius, Jungtinėse Amerikos Valstijose – net daugiau kaip 40 proc. Ten, kur ŠKL pavyksta valdyti ir kontroliuoti, į pirmą vietą pagal mirštamumą pakyla onkologinės ligos. Mūsų šalyje kraujotakos ligos, nepaisant gerėjančių tendencijų, dar pirmauja, onkologinės ligos išlieka antros pagal mirštamumą. Pažaboti ŠKL nėra paprasta, tam reikia laiko. Manau, kad ir artimiausią dešimtmetį jos dar pirmaus.

Kita vertus, ir Jungtinėse Amerikos Valstijose ŠKL sergamumo ir mirštamumo klausimas nėra iki galo išspręstas. Taip, jiems pavyko sumažinti dislipidemijų naštą, sergamumą širdies nepakankamumu, tačiau aktualus išlieka nutukimas, cukrinis diabetas ir metabolinis sindromas. Tai yra tie rizikos veiksniai, kurie didina ŠKL riziką. Tad gali nutikti taip, kad po kurio laiko Jungtinėse Amerikos Valstijose sergamumas ir mirtingumas nuo ŠKL vėl ims didėti.

 

Kokius mokslo projektus šiuo metu vykdote?

Toliau analizuojami prevencijos Programos duomenys. Tai iš tiesų milžiniškas darbas, reikalaujantis daug logistinių sprendimų, kuriuos po truputį diegiame. Duomenų kaupimo ir apsaugos klausimas iškyla į pirmąją vietą. Daug dirbame su kardiometaboliniais rizikos veiksniais, išsamiai vertiname šiuos pacientus dėl jų rizikos ateityje susirgti ŠKL, cukriniu diabetu. Kartu vykdome keletą projektų, iš dalies susijusių su dirbtiniu intelektu: ieškome būdų, kaip iš savęs stebėjimo priemonių gautų duomenų, jų analizės paruošti ir pateikti individualias ir konkrečias rekomendacijas pacientams apie jų rizikos veiksnius, patarti, kaip juos valdyti. Atliekame mokslinius tyrimus su įvairiomis fizinio krūvio metodikomis, vertiname jo poveikį kraujagyslėms, medžiagų apykaitai.

Dėkojame už pokalbį

Kalbėjosi Natalija Voronaja