Kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai – tai bet kokie galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sukelti ar su jais susiję kognityviniai sutrikimai. Taigi šis neseniai apibrėžtas terminas apima ne tik įprastai diagnozuojamą kraujagyslinę demenciją (KD), bet ir lengvą kraujagyslinį kognityvinį sutrikimą (kLKS) bei „mišrius“ kognityvinius sutrikimus, kai kraujagysliniai galvos smegenų pažeidimai egzistuoja kartu su kitomis ligomis (pvz., neurodegeneracinėmis, tokiomis kaip Alzheimerio liga). Siekiant pagerinti kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų diagnostiką, neseniai buvo publikuoti atnaujinti diagnostiniai kriterijai, kurie pateikiami straipsnyje. Taip pat aptariamos pastaruoju metu vis daugiau dėmesio sulaukiančios kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų prevencijos ir gydymo priemonės.
Įvadas
Demencija – tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis kasdienę veiklą sutrikdančiu anksčiau buvusių normalių kognityvinių funkcijų pablogėjimu [1]. Kadangi demencija dažniau serga vyresnio amžiaus asmenys, ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei, jos paplitimas vis didėja. Išsivysčiusiose šalyse tarp vyresnių nei 65 m. amžiaus gyventojų jis siekia 5–10 proc. [1, 2]. Demencija sutrikdo kasdienę paciento veiklą ir savarankiškumą, todėl tai tampa vis didesne socialine ir ekonomine našta visuomenei [1]. Siekiant ją sumažinti, demencijos priežasčių ir patogenezės tyrimams bei galimų gydymo būdų paieškai skiriami vis didesni resursai.
Demencijos sindromą sukelti gali daugelis skirtingų ligų. Pastaruoju metu vis daugiau dėmesio skiriama galvos smegenų kraujotakos sutrikimų reikšmei kognityvinių sutrikimų patogenezėje.
Didžiausias dėmesys šioje srityje tradiciškai buvo skiriamas po insulto išsivystančiai demencijai. Nustatyta, kad ji pasireiškia trečdaliui insultą patyrusių pacientų [3, 4]. Vis dėlto kraujagyslinę demenciją sukelti gali ir kiti galvos smegenų kraujotakos sutrikimai. Tai gali būti ne tik vienas strateginis galvos smegenų infarktas, bet ir daugybiniai smulkūs galvos smegenų infarktai (multiinfarktinė demencija) ar smulkiųjų galvos smegenų kraujagyslių ligos [5]. Taip apibrėžiama kraujagyslinė demencija yra antra pagal dažnį demencijos priežastis po Alzheimerio ligos ir sudaro 15–20 proc. visų demencijos atvejų [1, 6].
Vis dėlto panašu, kad net ir tokie skaičiai nepakankamai atspindi kraujagyslinių rizikos veiksnių reikšmę kognityvinių sutrikimų vystymuisi. Visų pirma, vertinant tik „grynos“ kraujagyslinės demencijos dažnį, neatkreipiamas dėmesys į mišrias patologijas. Daugeliu atvejų net tiems ir pacientams, kuriems diagnozuota Alzheimerio liga ar kitos neurodegeneracinės ligos, kartu nustatoma ir kraujagyslinių ligų bei jų rizikos veiksnių. Didelės apimties autopsijų tyrimuose „mišrios“ demencijos dažnis svyruoja nuo 5 proc. net iki 44 proc. Dar didesniam pacientų skaičiui kraujagysliniams sutrikimams būdingi pakitimai nustatomi atliekant neurovizualinius tyrimus [7, 8]. Be to, vertinant vien demenciją, neatkreipiamas dėmesys į likusį kognityvinių sutrikimų spektrą – lengvo kognityvinio sutrikimo atvejus. Pavyzdžiui, po insulto tam tikro laipsnio kognityviniai sutrikimai pasireiškia net iki 80 proc. pacientų, tačiau tik mažiau nei pusė iš šių atvejų siekia demencijos laipsnį [3, 4, 9].
Neseniai apibrėžtas terminas „kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai“ išplėtė supratimą apie galvos smegenų kraujotakos sutrikimų reikšmę kognityvinėms funkcijoms. Kraujagysliniais kognityviniais sutrikimais pastaruoju metu siūloma vadinti bet kokius kognityvinius sutrikimus, kurių vystymuisi turi reikšmės kraujagysliniai veiksniai. Taigi šis terminas ne tik apima platesnį kognityvinių sutrikimų spektrą (nuo lengvo kognityvinio sutrikimo iki demencijos), tačiau ir įtraukiamos „mišrios“ patologijos, kai prie kognityvinių sutrikimų pasireiškimo ir progresavimo prisideda tiek kraujagysliniai veiksniai, tiek kitos ligos [2, 10].
Kraujagysliniai rizikos veiksniai gali būti kontroliuojami įvairiomis medikamentinėmis ir gyvenimo būdo korekcijos priemonėmis. Tam, kad būtų tinkamai įvertinta tokių intervencijų nauda ir reikalingumas, reikia standartizuotos kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų diagnostikos ir gydymo. Straipsnyje pateikiama pastaruoju metu užsienio literatūroje publikuotų rekomendacijų ir straipsnių šia tema apžvalga.
Diagnostika
Neuropsichologinis ištyrimas
Kognityvinių sutrikimų diagnostika remiasi pakitimų nustatymu neuropsichologinio ištyrimo metu. Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sukeltų kognityvinių sutrikimų pobūdis skiriasi nuo pakitimų, pasireiškiančių neurodegeneracinių ligų metu. Šiuo atveju atminties pablogėjimas nėra toks ryškus, kaip sergant Alzheimerio liga. Be to, vyrauja sutrikimai atliekant ne uždelsto atsiminimo, o informacijos įsiminimo užduotis [6, 10]. Itin ryškūs kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų atveju yra vykdomųjų funkcijų (tokių kaip planavimas, informacijos apdorojimas, abstrakcijos ir pan.) sutrikimai [6, 10, 11].
Dėl šių priežasčių pacientų ištyrimui nėra itin tinkami įprastai naudojami klausimynai. Pavyzdžiui, protinės būklės mini tyrimo metu vykdomosios funkcijos beveik nevertinamos, o 3 žodžių atidėto atsiminimo užduotis gali būti per lengva ir neatskleisti atminties pablogėjimo, kuris kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų atveju yra gana subtilus [6, 10]. Norint pakankamai išsamiai įvertinti pakitimus, rekomenduojama ištirti bent 4 kognityvinių funkcijų domenus: vykdomąsias funkcijas/dėmesį, atmintį, kalbą ir vizuospacialines funkcijas [2, 12].
Amerikos širdies asociacija kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų įvertinimui pasiūlė 3 protokolus: 60 ir 30 minučių trukmės protokolus, skirtus išsamiai įvertinti klinikinių tyrimų metu, bei 5 minučių protokolą, skirtą taikyti kasdieninėje praktikoje. Į 5 minučių trukmės protokolą įtrauktos šios Monrealio kognityvinio vertinimo (MoCA) užduotys:
- Greitas ir atidėtas atsiminimas (5 žodžiai);
- Foneminis sklandumas (žodžių sąrašo iš 1 raidės generavimas);
- Orientacija (6 klausimai).
Šis protokolas patogus ne tik savo trukme, bet ir tuo, kad įvertinimą atlikti galima telefonu. Tai ypač svarbu insultą patyrusiems pacientams, kurie dėl sunkios bendros būklės dažnai negali atvykti į sveikatos priežiūros įstaigą [3, 10].
Neurovizualiniai tyrimai
Norint diagnozuoti kraujagyslinius kognityvinius sutrikimus, atliekant neurovizualinius tyrimus reikia nustatyti galvos smegenų kraujotakos sutrikimams būdingus pokyčius [2]. Nors svarbiausias demencijų diagnostikoje lieka klinikinis įvertinimas, visuomet rekomenduojama atlikti ir neurovizualinį tyrimą. Pavyzdžiui, Olandijoje atlikto tyrimo metu apskaičiuota, kad, įvertinus galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos [MRT) duomenis, diagnozė buvo pakeista beveik 24 proc. demencija sergančių pacientų. Daugiau nei pusę šių atvejų sudarė būtent pokyčiai dėl kraujagyslinių veiksnių įvertinimo [13].
Kadangi kompiuterinėje tomografijoje matomi tik stambūs pakitimai, rekomenduojama rinktis galvos smegenų MRT taikant T1, T2, fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) ir gradient-echo režimus. Pastarasis iš jų būtinas norint aptikti mikrohemoragijas [10].
Reikia įvertinti tiek neurodegeneracinėms ligoms, tiek kraujotakos sutrikimams būdingus pokyčius. Pageidautina įvertinti ne tik infarkto zonas bei hemoragijas, bet ir atrofiją (ypač medialinių smilkininės skilties struktūrų) bei baltosios medžiagos pokyčius [10, 14].
Diagnostiniai kriterijai
2011 m. Amerikos širdies asociacija pasiūlė naujus kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų diagnostinius kriterijus. Remiantis jais, kraujagysliniais kognityviniais sutrikimais siūloma vadinti bet kokius galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sukeltus ar su jais susijusius kognityvinius sutrikimus [2, 10].
Remiantis šiais kriterijais, pagal sutrikimų sunkumą kognityviniai sutrikimai skiriami į lengvą kognityvinį sutrikimą (kraujagyslinis lengvas kognityvinis sutrikimas, kLKS) ir demenciją (kraujagyslinė demencija, KD). Pagal kognityvinių sutrikimų pobūdį kraujagysliniai LKS dar skirstomi į 4 tipus, tai: amnezinis, amnezinis kartu su kito domeno sutrikimu, neamnezinis vieno domeno sutrikimas bei neamnezinis keleto domenų sutrikimas [2].
Pagal patologijos „grynumą“ kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai skiriami į tikėtinus (kai egzistuoja aiškus ryšys tarp kognityvinių sutrikimų ir kraujagyslinės patologijos, vertinant pagal susirgimo pradžios laiką arba sunkumą) ir galimus (kai informacijos nepakanka, egzistuoja kitos ligos, galinčios bloginti kognityvines funkcijas, ar ryšys tarp kognityvinių sutrikimų kraujagyslinės patologijos nėra visai aiškus) (1 lentelė) [2, 12].
Nors šie kriterijai kol kas nėra visuotinai priimti, jų taikymas ne tik būtų naudingas standartizuojant kognityvinių sutrikimų diagnostiką, bet ir padėtų išvengti nepakankamo kraujagyslinių veiksnių reikšmės įvertinimo jų patogenezėje.
Autorius:
Gyd. rez. Eglė AUDRONYTĖ
VUL SK Neurologijos centras, VU Neurologijos ir Neurochirurgijos klinika
Šaltinis: NERVŲ IR PSICHIKOS LIGOS,2015 m. Nr. 2 (69)
