+0
-1
-1

Akcentai diagnostiniam, profilaktiniam ir gydomajam

šeimos gydytojo darbui

 

Jokūbas Fišas

 

Bene dažniausias (bet ne visuomet pagrindinis) skundas terapeuto kabinete – bloga atmintis. Nustatyti patologijos formą, po kuria slepiasi neretai „puse lūpų“ išsakytas skundas, nelengva, nes reikia atlikti testus, nusiųsti ligonį konsultuotis, atlikti vizualinius ir laboratorinius tyrimus, taigi dažniausiai diagnozės nustatymas atidedamas, nuraminant pacientą ir rekomenduojant kokį maisto papildą. Tokia taktika dažniausiai pasiteisina, tačiau apie 15% atvejų praleidžiama proga diagnozuoti lengvą kognityvinį sutrikimą (LKS), „pagauti“ demencijos debiutą ir ypač svarbu – skirti gydymą ligos pradžioje.

 

Įveikiami diagnostiniai sunkumai

 

LKS nėra akivaizdi patologijos forma. TLK 10 LKS koduojamas F06.7 ir apibūdinamas kaip sutrikimas, kai yra pablogėjusi atmintis, esama mokymosi sunkumų ir nesugebama ilgiau susikoncentruoti prie vienos užduoties. Nuolat jaučiamas protinis nuovargis, atrodo, kad sunku išmokti naują medžiagą, nors objektyviai taip nėra. Nė vienas iš požymių nėra toks ryškus, kad galima būtų

diagnozuoti demenciją (F00–F03) arba delyrą (F05.–). Šią diagnozę galima rašyti tik tuomet, kai yra somatinis sutrikimas ir nėra nė vieno psichikos ar elgesio sutrikimo, aprašyto skyriuose F10–F99. Sutrikimas gali išryškėti po daugelio infekcinių ir somatinių ligų, tiek sisteminių, tiek smegenų, nors smegenų veikla nebūtinai būna sutrikusi. Šį sutrikimą reikia skirti nuo poencefalitinio (F07.1) ir potrauminio (F07.2) sindromų pagal jų skirtingą etiologiją bei nedidelį nesunkių simptomų skaičių, bei mažesnę trukmę (cit. netaisant pagal 1). Egzistuoja nuomonė, kad LKS nėra atskiras nozologinis vienetas, tačiau paskutiniu metu žymesnieji klinikinių kognityvinių sutrikimų tyrinėtojai, remdamiesi klinikiniais, ligos vystymosi, epidemiologiniais, vizualiais bei patofiziologiniasduomenimisprimygtinaireikalaujaLKS įtraukti į DSM-V [2].

LKS, kaip sunkiai „užčiuopiama“ patologija, istoriškai turėjo daug vardų: lakūninė, parcialinė, dismnestinė demencija, organinis smegenų sindromas, organinis smegenų sutrikimas, kognityvinis sutrikimas be demencijos, su amžiumi susijęs atminties sutrikimas (T. Crook), pseudodemencija, į demenciją panaši geros prognozės būklė, gerybinis senėjimo užmaršumas (R. Blackford), senilinis amnestinis sindromas, su amžiumi susijęs kognityvinis nusilpimas (R. Levy) [3, 4]. Terminijos įvairovė įdomi ne tik istoriniu požiūriu, bet labai daug pasako apie pačią patologiją. Diagnozei nustatyti vienas pagrindinių instrumentų yra protinės būklės mini tyrimas, kuriuo nustačius 27–24 balus pagal Lietuvos Respublikos normatyvinius aktus diagnozuojama LKS [5].

R. Peterseno teigimu, yra trys LKS klinikiniai variantai: amnestinis LKS, LKS, kai yra pakenktos kelios kognityvinės funkcijos, ir LKS, kai sutrinka viena kognityvinė funkcija, išskyrus atmintį [6]. LKS diagnostika yra sudėtinga, nes ypač sunku įvertinti premorbidinę arba eventualios ligos (demencijos) debiuto stadiją, tuo labiau, kad gyvenimiškoji bei specifinėprofesinė paciento patirtis, galiausiai smegenų rezervas, simptomų pasireiškimo slenkstis yra labai individualūs ir gali gerokai iškreipti testavimo rezultatus [7]. Naudojami keli testai: laikrodžio piešimo užduotis, protinės būklės mini tyrimas, Alcheimerio ligos įvertinimo skalė, penkių žodžių testas ir kiti, su demencijų diagnostikos kriterijais sudarantys gana gremėzdišką diagnostikos instrumentą, nelengvai pritaikomą praktiniame šeimos gydytojo darbe. Mes savo tyrimams dažniau naudojame penkių žodžių testą, protinės būklės mini tyrimą ir laikrodžio piešimo užduotį. Tačiau esant LKS, ir pats tobuliausias testas neatstoja ilgalaikio ir empatinio ligonio stebėjimo, daug informacijos suteikia profesinio arba pomėgių rato kolegų, objektyvūs šeimos narių liudijimai.

Kognityvinės funkcijos terminas labai platus, apimantis subtilų galvos smegenų gebėjimą „suvirškinti“ gautą informaciją ir panaudoti ją savo reikmėms. Kognityviniai gebėjimai glaudžiai susiję su intelektu, išsimokslinimu, išlavinta atmintimi ir kryptingu pastabumu. Medicininėje ir psichologinėje praktikoje neįmanoma brautis į painiausias kognityvinių funkcijų „džiungles“, tenka naudotis gerokai supaprastintais testų rinkiniais, kaip antai B. Reizbergo trumpa kognityvinių funkcijų vertinimo skale [8]. Šioje skalėje tiriamos tik penkios kognityvinės funkcijos: koncentracija, trumpalaikė atmintis, ilgalaikė atmintis, orientacija, funkcionavimas ir rūpinimasis savimi. Kiekviena funkcija įvertinama blogėjančia tvarka nuo 1 iki 7 balų. Tiriant koncentraciją prašoma atiminėti iš 100 po 7, vardyti mėnesius atbuline tvarka, atiminėti iš 40 po 4, iš 10 po 1. Atliekant trumpalaikės atminties tyrimą, reikia prisiminti praeito savaitgalio ar savaitės įvykius, TV laidas, klausiama, koks lauke oras, kas yra dabartinis ar buvęs prezidentas, koks adresas ir pan. Kai tiriama ilgalaikė atmintis, klausinėjama apie vaikystės draugus, mokytojus, kur ligonis gimė, ką dirbo. Pažengus ilgalaikės atminties sutrikimui, lydintis asmuo žino apie tiriamojo praeitį daugiau nei jis. Tiriant orientaciją klausinėjama, kiek valandų, kokia savaitės diena, mėnuo. Pažengus kognityvinių funkcijų sutrikimui, klysta pasakyti datą, nepažįsta artimųjų. Sutrikus penktajai, kognityvinio funkcionavimo ir rūpinimosi savimi funkcijai, pamirštama, kur yra daiktai, pasidaro sunku dirbti, pasiklystama nepažįstamose vietose, „stringa“ sudėtingesnės užduotys: finansiniųreikalųtvarkymas,apsipirkimai, vėliau tampa keblu pasirinkti rūbus, dar vėliau – apsitarnauti. Ligoniai dažnai neigia defektą, taigi kai atsiskleidžia nesugebėjimas išspręsti testą, pacientai reaguoja nerimu, kartais peraugančiu į paniką. Esant LKS, be kognityvinių funkcijų sutrikimo, gerokai kinta asmens savybės: atsiranda psichinis frigidiškumas, egocentrizmas, šykštumas, įtarumas, konfliktiškumas,gana dažnai paryškėja konkrečiam ligoniui būdingos neigiamos charakterio savybės. Pastebėta, kad esant LKS kartais labai pagyvėja tolimos praeities prisiminimai, o tai, matyt, turi savo patomorfologinį paaiškinimą. Pastaruoju metu gana aktyviai tiriami ligonių, sergančių LKS, morfologiniai pokyčiai. Daugiausia pokyčių aptinkama temporalinėje žievėje, migdoliniame kūne, gumbure, baziniuose ganglijuose ir hipokampe, kur pastebimi gana specifiškineurofibriliniairezginiai,taippat konstatuojama vidinė ir išorinė hidrocefalija, yra pokyčių kraujagyslėse [10, 11]. Visgi radiniai nėra labai specifiški,toliauvykstatikslesnėprotiniųgaliųnusilpimodiagnostikos paieška, na, o praktikos gydytojai turi remtis klinikiniu ištyrimu, gautų duomenų analize ir pasikliauti intuicija [11]. G. Kaubrys tyrinėjo demencijų klinikinių ypatumų priklausomybę nuo apolipoproteino E genotipo. Tikimės, kad tyrimų rezultatai palengvins LKS diagnostiką ir gydymą [12].

Praktinis diagnostinis šeimos gydytojo darbas turėtų susidėti iš tokių etapų: išklausius ligonio skundus ir surinkus objektyvią anamnezę (jei įmanoma), gydytojas paklausia keletą klausimų iš minėtos Reizbergo trumpos kognityvinių funkcijų vertinimo skalės, galima panaudoti ir visą klausimyną. Gavus bent du ar tris klaidingus atsakymus, atliekami protinės būklės mini tyrimas, laikrodžio piešimo testas, penkių žodžių testas arba tiriamasis siunčiamas atlikti testus pas medicinos psichologą. Jei rezultatai nepatenkinami, neretai tiriamasis siunčiamas atlikti vizualinius tyrimus arba tyrimus dėl kitų – pagydomų – būklių, sukeliančių LKS sindromą. Praktikoje dažniausiai kognityvinius sutrikimus sukelia lėtinė intoksikacija alkoholiu ir vaistai: tricikliai antidepresantai, neuroleptikai, narkotikai, hipnotikai, anksiolitikai, anticholinerginiai vaistai, polipragmazija. Tačiau susidūrus su kognityviniais sutrikimais būtina prisiminti skydliaukės tiek hiper-, tiek hipofunkciją, hipoglikemiją, inkstų nepakankamumą, kepenų nepakankamumą, Adisono ligą, Kušingo sindromą, hiperkapniją, nulemtą obstrukcinių plaučių ligų, ir kitas ligas, kurios sergant pirmiausia išryškėja ne kognityviniai sutrikimai, o kiti simptomai. Kasdieniame darbe gana nelengva diferencijuoti 3 „D“: demenciją, delyrą, depresiją. Ir demencijai, ir depresijai būdingas sulėtėjimas, apatiškumas, sumažėjęs domėjimasis aplinka, dėmesio koncentracijos nusilpimas, tačiau depresijai būdingesnis liūdesys, mintys apie savižudybę, beviltiškumas. Diferenciacija sunki, daug padeda objektyvi anamnezė. Delyras nuo lengvo kognityvinio sutrikimo skiriasi staigesne pradžia, pablogėjimu naktį, bet kuriuo atveju diferencinė diagnostika turi būti atlikta greitai, kadangi ir depresija, ir delyras gali virsti urgentinėmis būklėmis. LKS sutrikimą vertiname kaip pradinę neurodegeneracinės demencijos (pvz., Alcheimerio ligos) fazę, o kraujotakos sutrikimai galvos smegenyse gali greitai pabloginti kognityvines funkcijas, nes prie progresuojančio neurodegeneracinio proceso prisideda fokalinė vaskulinė patologija. Demencija gali būti neurodegeneracinio ir vaskulinio proceso lydinys, todėl būtina labai atidžiai stebėti ir preventyviai gydyti tiek kompensuotą, tiek remituojančią lėtinę smegenų išemiją.

 

Profilaktinės LKS kategorijos

 

LKS prevencija yra, ko gero, perspektyvesnis darbas nei jau esamų sutrikimų gydymas. Bet kuriuo atveju ir profilaktinės,irgydomosiospriemonėsdaugkur„susikerta“. Šia tema pasirodančios publikacijos tuoj pat tampa didžiausio susidomėjimo objektu. Demencijos profilaktikosstrategijąempiriškaigalimasuskirstytiįtris kategorijas (13).

Pirmoji kategorija – tai kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksnių pašalinimas. Arterinė hipertenzija, kaip žinia, yra išeminių ir hemoraginių insultų rizikos veiksnys, o insultai per se padidina demencijos riziką 5–10 kartų. Arterinė hipertenzija sukelia kraujagyslių sienelių hialininę degeneraciją, sumažina cerebrinę perfuziją ir tampa jautrių vietų, pvz., giluminės baltosios substancijos išemijos, priežastimi. Tai nutraukia asociacinius ryšius tarp žievės ir požievio, o tai sparčiai sutrikdo kognityvinį funkcionavimą. Arterinė hipertenzija taip pat „praardo“ hematoencefalinį barjerą ir galvos smegenis ima veikti sisteminiai veiksniai. Įvairiais tyrimais nustatyta, kad arterinė hipertenzija padidina demencijos išsivystymo riziką 4–5 kartus, o hipotenzinių preparatų naudojimas sumažina Alcheimerio ligos ir vaskulinės demencijos dažnį 38%. Būtina pastebėti, kad išsivysčius demencijai arterinis kraujo spaudimas sumažėja, matyt, sutrikus centrinei arterinio kraujo spaudimo reguliacijai (ko gero, Bykovo-Kurcino teorija buvo teisinga!). Taip pat privalu prisiminti, kad normaliam kognityviniam funkcionavimui reikia palaikyti arterinį kraujo spaudimą iki viršutinės normos ribos (135 mm Hg stulpelio). Hipercholesterinemija – žinomas koronarinės širdies ligos, aterosklerozės ir insulto rizikos veiksnys. Insultas – vaskulinės demencijos rizikos veiksnys, o Apo E4 alelis yra hipercholesterinemijos rizikos veiksnys. Cholesterolis padidina b-amiloido gamybą, kuris kaupiasi ligonių, sergančių Alcheimerio liga, centrinėje senilinių plokštelių dalyje. Hipercholesterinemijai gydyti naudojami įvairių grupių preparatai, „madingiausi“ yra statinai, kurie mažina cholesterolio kiekį, veikia kaip antioksidantai, antiflogistikaiirpagerinacerebrinękraujotaką,deja,

efektyvumo, gydant būtent kognityvinius sutrikimus, įrodymai yra prieštaringi (!).

Cukraligė yra vaskulinių smegenų ligų rizikos veiksnys, pastaruoju metu dideli tyrimai atskleidė, kad cukrinis diabetas padidina tiek Alcheimerio ligos, tiek vaskulinės demencijos riziką, nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių. Dar nežinia, kaip diabeto gydymas sumažina demencijos išsivystymo riziką.

Arterinė hipertenzija, hipercholesterinemija, cukrinis diabetas ir rūkymas – tai visuotinai pripažinti miego arterijų aterosklerozės rizikos veiksniai, o miego arterijų aterosklerozė yra pagrindinis veiksnys, lemiantis insulto išsivystymą, savo ruožtu ši liga padidina demencijos išsivystymo riziką 5–10 kartų. Miokardo infarktai, širdies ritmo sutrikimai padidina demencijos išsivystymo riziką 5 kartus. Rūkymas yra patvirtintas širdies-kraujagyslių ligų rizikos veiksnys, manoma, kad būtent dėl vaskulinių priežasčių. Alcheimerio ligos rizika rūkantiems padvigubėja, tačiau nikotinas per se, atrodo, mažina amiloido kiekį [14].

Antroji kategorija – tai nervų sistemos apsauga. Folinė rūgštis ir vitaminas B12 yra būtini tam, kad paverstų homocisteiną metioninu. Kai yra homocisteino perteklius, pakenkiamas kraujagyslių endotelis, taigi hiperhomociteinemija yra kraujagyslinių ligų nepriklausomas rizikos veiksnys, ypač tai pasakytina apie miego arterijų aterosklerozę. Homocisteino padaugėja 30% asmenų, kuriems yra LKS, 45% asmenų, sergančių Alcheimerio liga, ir 60% kraujagyslinės demencijos ligonių. Jau yra duomenų, kad kognityvinės funkcijos pagerėja esant LKS, kai buvo nustatytas homocisteino koncentracijos padidėjimas ir kai gydymui buvo skirta folinės rūgšties ir vitamino B12.

Tyrimai in vitro parodė, kad Apo E4 sumažina neuronų antioksidacinius gebėjimus. Oksidacinis stresas sukelia lipoproteinų oksidaciją, b-amiloido polimerizaciją ir perteklinio laisvųjų radikalų kiekio susidarymą. Vitaminai C ir E, saikingas alkoholio kiekis pašalina laisvuosius radikalus. Taip pat įrodinėjama, kad mikroelementai, esantys raudonajame vyne ir žaliojoje arbatoje, apsaugo nuo intoksikacijos b-amiloidu. Tikslinga toliau atlikti tyrimus, siekiant išsiaiškinti, kokia alkoholio rūšis labiausiai tinka LKS profilaktikai,nes yra duomenų, leidžiančių manyti, kad alus mažina homocisteino kiekį.

Esant demencijoms neabejotinai vyksta uždegiminiai procesai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo slopina abi ciklooksigenazes: COX-1 ir COX-2. Kai kurie tyrimai parodė, kad ilgai vartojant šiuos preparatus apie 3 kartus sumažėja Alcheimerio ligos rizika, tačiau pateikti ir tai paneigiantys pranešimai. Tyrimai tęsiami.

Trečioji kategorija – papildomų neuroninių ryšių kūrimas. Pirmoji šios kategorijos sitis –kognityvinės veiklos skatinimas, t. y. įvairaus tipo informacijos gavimas, analizavimas, bandymas įsiminti, kryptingas mokymasis, „kalimas“. Įvairūs tyrimai atskleidė, kad aktyvi kognityvinė veikla net iki 33% sumažina Alcheimerio ligos tikimybę. Kita sritis – fizinisaktyvumas – itin svarbi širdies-kraujagyslių patologijos išsivystymui sumažinti. Fiziniai pratimai padidina gamybą augimo faktoriaus (IGF-1), sumažinančio T-fosforilinimą – procesą, būdingą Alcheimerio ligai. Geri rezultatai LKS prevencijoje pasiekti derinant mišrią veiklą, pvz., muziejų lankymą, ekskursijas, keliones, šokių mokymąsi. Šiose veiklose derinasi ir fizinisaktyvumas, ir kognityvinė veikla. Amžinių senatvinių atminties sutrikimų atitolinimui nemenką reikšmę turi socialinis aktyvumas, turiningas poilsis. Psichologiniai užimtumo, reikalingumo, asmens svarbos elementai turi fiziologinį,neurotransmiterinįpaaiškinimąirgalingąLKS stabdantį poveikį. Tyrimai parodė, kad aplinkos įvairinimas stabdo spontaninę apoptozę, padidina neurogenezę ir gerina erdvinę atmintį [15].

Arterinė hipertenzija, hipercholesterinemija „atsiskleidžia“ vidutiniame amžiuje, o demencija susiformuoja šeštuoju-septintuoju gyvenimo dešimtmečiu. Tai bylotų apie tai, kad liga vystėsi, pvz., kaupėsi amiloidas keletą metų iki pasireiškiant simptomams. Prašytųsi išvada, kad demencijos profilaktikąreikiapradėtividutinioamžiausžmonėms,ypač tiems, kuriems yra ryškūs kintamieji rizikos veiksniai ir klinikos „užuomazgos“.

Kalbant apie LKS profilaktikąirgydymą,neįmanomažinoti, kada baigiasi profilaktikairprasidedagydymas.

 

Gydymo gairės

 

1.       Arterinės hipertenzijos gydymas. Šiuo klausimu paskelbta nemažai darbų, pastaruoju metu cerebrovaskulinės patologijos pirminei ir antrinei profilaktikaiyrasiūlomaskirtiangiotenzinąkonvertuojančio fermento inhibitorių, neretai drauge su diuretiku.

2.       Hipercholesterinemijai gydyti skirtini statinai, tikintis, kad jie neleis vystytis vaskulinės etiologijos kognityviniams sutrikimams.

3.       Adekvatus angliavandenių apykaitos sutrikimų gydymas, pasitelkiant endokrinologą.

4.       Įtariant, kad pacientas, kuriam yra LKS, gali „padauginti“ alkoholio, net jei jis visiškai socialiai adaptuotas, skirtinos terapinės vitamino B1 dozės.

5.       Esant padidėjusiam homocisteino kiekiui, nedelsiant skiriama vitamino B12 ir folinės rūgšties.

6.       Asmenims, kurių yra bloga kraujagyslinė šeimyninė anamnezė ir vaskulinės manifestacijos, skirtinas aspirinas, veikiąs kaip antiagregantas ir nesteroidinis preparatas nuo uždegimo, o tai leistų šį vaistą laikyti neurodegeneracinių ir vaskulinių demencijų profilaktineirgydomąjapriemone.

7.       Esant lėtinei smegenų išemijai ir vienam kuriam nors sindromui, netgi pasireiškus tik neryškiems kognityviniams sutrikimams, būtina skirti vazoaktyvų gydymą (16). Plačiai naudojami fosfodiesterazės inhibitoriai: eufilinas,pentoksifilinas,vinpocetinas,kalcio kanalo blokatoriai: cinarizinas, flunarizinas,alfa-2 adrenoblokatorius nicergolinas arba standartizuotas polimodalinis preparatas iš dviskilčio ginkmedžio Extractum Ginko biloba 761(EGB 761). Būtina pabrėžti, kad gamintojų šis preparatas neskelbiamas kaip fitoterapinis,okaipalopatinisirvienintelisišvisų ginkmedžio preparatų turi aiškius mokslinius veiksmingumo įrodymus. Esant kognityvinių sutrikimų, vazoaktyvūs preparatai skirtini dukart per metus po 3 mėnesius.

8.       Glutamato NMDA receptorius veikantis vaistas memantinas sumažina gliutamato neurotoksiškumą. Svarbu prisiminti, kad terapinė dozė (30 mg) pasiekiama palaipsniui per 5–6 savaites.

9.       Cholinesterazės inhibitoriai padidina atminties neuromediatoriaus acetilcholino kiekį smegenyse. Naudojami preparatai donepezilis, rivastigminas, galantaminas, pirmiausia skirtini gydant neurodegeneracines demencijas, tačiau, kaip minėta, efektyviausiai „dirba“ būtent esant LKS.

10.    Cerebriniai metabolitai: peptiderginis preparatas cerebrolizinas, homeopatiniai preparatai „Cerebrum“, „Thalamus“irkitineregistruotiLietuvojedažnaiskiriami pagal principą „skęstantysis ir už šiaudo griebiasi“. Nemažai specialistų pastebi teigiamą jų poveikį ir aktyviai naudoja.

11.    Nootropai: piracetamas, pramiracetamas – veikia neuroprotekciškai ir gerina kognityvines funkcijas. Pramiracetamas („Pramistar“) dar pasižymi ir antidepresiniu veikimu, o tai labai pravartu gydant LKS. Naujesnysis nootropas „Pramistar“ vartotinas ilgesį laiką – iki 6 mėn. ir pirmoje dienos pusėje. „Pramistar“ yra alternatyva cholinesterazės inhibitoriams, ypač kai nustatoma abejotina LKS diagnozė. Patirtis gydant šiais preparatais įvairios genezės LKS leidžia juos rekomenduoti ilgalaikiam gydymui.

12.    Kryptingas atminties lavinimas, mokymasis, aktyvi veikla pagal pomėgius, kelionės, socialinis užangažuotumas, veikla šeimoje (vaikų priežiūra, namų tvarkymas), laiko praleidimas draugų rate, kur derinami tam tikro kognityvinio lygio reikalaujantys žaidimai ir fizinisaktyvumas–taigalingospriemonės,stabdančiosLKS vystymąsi.

13.    Nors ir esama kontroversiškų duomenų apie nikotiną, dėl žalingo poveikio kardiovaskulinei sistemai, respiraciniams organams ir onkogenezei, rūkymas netoleruojamas ir draudžiamas. Profilaktinėsalkoholio dozės gali būti rekomenduojamos aukšto intelekto asmenims, kuriems nėra priklausomybės pavojaus, lydinčios patologijos ir kurie nevartoja vaistų, nesiderančių su alkoholiu.

14.    Depresijos ar kitų emocinių sutrikimų pastebėjimas laiku, vertinimas ir gydymas. Somatinės patologijos diagnozavimas ir stebėjimas.

 

Reziumė

LKS labai rimta medicininė, socialinė ir ekonominė problema, kurios aktualumas, didėjant populiacijos gyvenimo trukmei, nuolat auga. Turime pripažinti, kad šiame medicinos mokslo išsivystymo etape, ši problema negali būti išspręsta radikaliai. Visgi kognityvinių sutrikimų terapija per pastaruosius 10–15 metų gerokai patobulėjo. Šiandien laiku atlikta diagnostika ir adekvatus gydymas leidžia pagerinti pacientų ir aplinkinių gyvenimą. Mes, gydytojai, privalome maksimaliai išnaudoti naujas gydymo galimybės ir galutinai išsivaduoti nuo „terapinio nihilizmo“, kuris dar visai neseniai buvo demenciškų ir predemenciškų pacientų atžvilgiu.