Edita Bronė Juodžbalienė
LSMU MA Onkologijos ir hematologijos klinika
Liposominės vaistų pernašos sistemos vis labiau populiarėja kasdienėje medicinos praktikoje. Onkologų palankiai įvertinta nauja antraciklinų forma – liposominiai antraciklinai – jau vartojama krūties, kiaušidžių vėžiui gydyti. Į liposomas įvilktas doksorubicinas lėčiau atsipalaiduoja, ilgiau veikia vėžines ląsteles ir mažiau veikia širdies raumenį. Šių efektyvių liposominių antraciklinų suminės dozės daug didesnės, šalutiniai reiškiniai gerokai lengvesni. Straipsnyje apžvelgiamos liposominių antraciklinų panaudojimo galimybės ir perspektyvos.
Antraciklinų grupė
Antraciklinai yra iš streptomicino bakterijų Streptomyces peucetius var. caesius sukurtų citostatinių vaistų klasė. Antinavikinis antraciklinų poveikis pastebėtas dar 1960 m. Antraciklinų citostatinio poveikio pagrindas – vėžinių ląstelių DNR ir RNR sintezės slopinimas. Žinių apie vėžinės ląstelės dalijimąsi ir chemoterapinių vaistų veikimo mechanizmą daugėja, bet iki galo jis taip ir lieka neaiškus. 1980 m. sukurti preparatai greitai pakeitė daugelį vartotų seniau ir įsitvirtino šiuolaikiniame vėžio gydyme. Pirmasis šios grupės vaistas buvo daunorubicinas, natūraliai išgautas iš Streptomyces peucetius, vėliau atsirado kitų analogų (doksorubicinas, epirubicinas). Antraciklinais gydomi tiek sergantys vaikai, tiek suaugusieji. Chemoterapiją skiria tik šios srities darbo patirties turintys gydytojai (onkologai-chemoterapeutai). Šalutinių reiškinių vartojant citostatikus atsiranda dėl jų poveikio greitai besidalijančioms ląstelėms. Paveikiamos ne tik vėžinės ląstelės, bet „kliūna“ ir kaulų čiulpų gamybai, gleivinių, plaukų folikulų ląstelėms. Kaip ir daugelis antinavikinių citostatikų, antraciklinai sukelia pykinimą, vėmimą, alopeciją, slopina kaulų čiulpus (neutropenija, trombocitopenija). Netinkamai suleistas gali sukelti audinių nekrozę. Vis dėlto antraciklinų kardiotoksinis poveikis stipresnis nei daugelio kitų vaistų.
Doksorubicinas
Įvairaus stiprumo kardiotoksinis poveikis būdingas visiems antraciklinų grupės preparatams. Doksorubicinas yra vienas dažniausiai vartojamų citostatikų. Jis efektyvus gydant daugelį solidinių ir hematologinių piktybinių navikų, bet gydymą šiuo vaistu riboja kardiotoksiškumas, suminė kaupiamoji dozė, išsivystęs vėžio ląstelių atsparumas. Šiam vaistui būdingas tiek trumpalaikis, tiek ilgalaikis kaupiamasis kardiotoksinis poveikis, kuris gali pasireikšti įvairiai: nuo slapto miokardo struktūrų pažeidimo iki ūminės kardiopatijos ir lėtinio širdies nepakankamumo. Aprašyta net mirties ar širdies transplantacijos atvejų. Apsaugoti nuo kardiotoksinio poveikio labai svarbu jaunus pacientus, vaikus, kuriems dauguma piktybinių navikų yra potencialiai pagydomi. Pastaruosius du dešimtmečius daug sužinota apie molekulines ir genetines kardiotoksiškumo priežastis, išmokta nustatyti ir stebėti miokardo disfunkcijas. Vienas iš būdų sumažinti doksorubicino kardiotoksinį poveikį – vartoti kardioprotektorių dekstrazoksaną ar liposominius antraciklinų preparatus [1]. Širdies nepakankamumo rizika galima net po daugelio metų. Nustatyta, kad po 2 metų kardiotoksinių reiškinių atsirado 2 proc. gydytų onkologinių ligonių, o po 15 metų – 5 proc. Antraciklinai turi suminę kaupiamąją dozę, t. y. dozę, kuri negali būti viršyta per visą ligonio gyvenimą. Gydydami ligonį, onkologai ją skaičiuoja ir stengiasi neviršyti. Širdies būklė vertinama prieš gydant kardiotoksiniais citostatikais, per gydymą, o jį pabaigus – vertinamas vėlyvasis kardiotoksinis šalutinis poveikis. Per vieną kursą dažniausiai sulašinama 60–75 mg/m2 doksorubicino. Vidutiniškai per gydymą pacientas gali gauti 4–6, o per gyvenimą 6–8 chemoterapijos su doksorubicinu kursus. Mažiausia aprašoma doksorubicino dozė, pažeidusi miokardą, yra 180 mg/m2 (apie 3 kursai). Manoma, su antraciklinų toksiškumu susijusi miokardo degeneracija. Ji nustatoma beveik visiems ligoniams, gydytiems didesne nei 240 mg/m2 doksorubicino doze. Didesnė kaupiamoji kardiotoksinių preparatų dozė dažniau pažeidžia moterų, jaunų ir anksčiau spinduline terapija į tarpuplaučio zoną gydytų žmonių širdį. Kardiotoksiškumą galima sumažinti vėžį gydant ne tokiais kardiotoksiškais antraciklinų derivatais, pavyzdžiui, epirubicino suminė kaupiamoji dozė yra 900–1000 mg/m2.
Liposominiai preparatai
Antineoplaziniai liposominiai vaistai klinikinėse studijose pradėti tirti 1980 metais [2]. Susidomėjimas liposomomis toks didelis, kad net imta leisti medicinos žurnalus šia tema (pvz., „Journal of Liposome Research“) [3]. Įprastiniai citostatikai, patekę į audinius, yra veikiami organizmo skysčių, todėl farmakologinis efektas, toksiniai reiškiniai gali būti neprognozuojami. Vaistų pernašos sistemos padeda sumažinti šalutinių reiškinių dažnumą, optimizuoti gydymą, tuo pačiu padidina efektyvumą. Liposominiai vaistai yra kitokios farmakokinetikos, kitaip pasiskirsto audiniuose, t. y. ilgesnė cirkuliacija audiniuose, didesnis pralaidumas pro kapiliarus, selektyvus kaupimasis navike, didesnė vaisto koncentracija naviko audiniuose, todėl mažiau paveikiami normalūs audiniai [4]. Liposomos, kuriomis apvelkamos įvairios cheminės medžiagos, neleidžia joms greitai suirti kraujo serume ir perneša jas iki tikslo. Pagerėja vaisto pasiskirstymas audiniuose (ypač navike), gerokai sumažėja toksiškumas. Jei vaistų galima skirti daugiau, ilgiau, vadinasi, ir gydoma efektyviau. Tai itin svarbu onkologijoje, mat ligoniai gydomi ilgą laiką (vėžys laikomas lėtine liga). Liposomos gali skirtis dydžiu, sandara, sudėtimi, todėl jų savybės irgi skiriasi, pavyzdžiui, liposominis paklitakselis yra mažiau neurotoksiškas, liposominis doksorubicinas – mažiau kardiotoksiškas. Liposominės formos vaistai tikrai turi ateitį, ir ne tik onkologijoje.
Liposominiai antraciklinai
Tai nauja, mažiau gydytojams pažįstama antinavikinio vaisto forma. Įvairios naujos eksperimentinės vaisto pernašos sistemos padidina terapinį doksorubicino efektyvumą [5]. Per pastaruosius 30 metų jų buvo išbandyta įvairių. Geriausi rezultatai gauti tiriant liposominius preparatus [6]. Klinikinėje praktikoje jau gydoma ir onkologų palankiai įvertintais naujos formos liposominiais antraciklinais (pegiliuotu liposominiu antraciklinu ir nepegiliuotu liposominiu antraciklinu). Jie skiriami krūties, kiaušidžių vėžio atvejais. Į liposomas įvilktas doksorubicinas lėčiau atsipalaiduoja, ilgiau veikia vėžines ląsteles ir silpniau – širdies raumenį. Šių efektyvių liposominių antraciklinų suminės dozės daug didesnės, o šalutiniai reiškiniai gerokai lengvesni. Tobulinant seniau sukurtą vaistą, visada tikimasi, kad jis bus pranašesnis – efektyvesnis ar saugesnis pacientui. Dabar Lietuvoje jau turima gydymo dviem liposominiais doksorubicino preparatais patirties. Vienas jų, pegiliuotas liposominis doksorubicinas, vartojamas progresuojančiam kiaušidžių vėžiui gydyti, o nepegiliuotas liposominis doksorubicinas kartu su ciklofosfamidu – pirmos eilės suaugusių moterų metastazinio krūties vėžio gydymui. Turima klinikinė patirtis nuteikia labai optimistiškai, nes vaistai efektyvūs ir labai gerai toleruojami. Liposominių antraciklinų veikimo mechanizmas:
. Atsipalaidavimas. Dėl liposominio apvalkalo veiklioji medžiaga atsipalaiduoja iš lėto: sumažėja laisvojo vaisto pikinė koncentracija kraujyje, ilgiau veikiamas navikas. Liposominis doksorubicinas kraujyje cirkuliuoja ilgesnį laiką, nes išlaiko doksorubiciną viduje, kol pasiekia naviką.
. Pasiskirstymas. Dėl liposominio apvalkalo doksorubicinas sunkiau prasiskverbia pro normalių kraujagyslių sieneles, bet lengvai pereina per naujai susiformavusias pralaidžias naviko kraujagysles. Vadinasi, susikaupęs vaistas trumpiau veiks sveikus audinius, mažiau kils nepageidaujamų šalutinių reiškinių, o poveikis taikiniui, piktybiniam navikui, bus stipresnis (pav.).
. Toksiniai reiškiniai, kaip gydant visais citostatiniais vaistais, pasireikšti gali, bet klinikinėje praktikoje matyti, kad jie nepalyginamai lengvesni. Ne taip kaip „protėvis“ doksorubicinas, pegiliuotas liposominis doksorubicinas nesukelia visiškos alopecijos, todėl net nereikia peruko. Tačiau pegiliuotam liposominiam doksorubicinui gan būdingas delnų ir pėdų sindromas, arba delnų ir padų eritrodizestezija (DPE ). Ji pasireiškia, kai dėl spaudimo jėgos liposomos su doksorubicinu iš kraujagyslių patenka į poodį. Šis reiškinys yra grįžtamasis, nuo jo lengva apsisaugoti (pacientams rekomenduojama nedirbti sunkių darbų, neavėti ankštų batų).
. Gydant liposominiais antraciklinais, mielosupresija būna neženkli, kardiotoksinis poveikis gerokai silpnesnis. Kardiovaskulinių reiškinių rizika vartojant nepegiliuotą liposominį doksorubiciną yra 80 proc. mažesnė, lyginant su tradiciniu doksorubicinu [7], o kaupiamosios dozės mediana gerokai didesnė nei įprastinio doksorubicino (atitinkamai >1260 mg/m2 ir 480 mg/m2).
Liposominės formos doksorubicino preparatų skirtumai
Liposominės formos doksorubicino preparatai skiriasi liposomų sudėtimi, todėl jie skirtingai ruošiami švirkšti į veną. Skirtingos ir jų vartojimo šiandieninės indikacijos: praktikoje pegiliuotas liposominis doksorubicinas skiriamas kiaušidžių vėžiui, nepegiliuotas liposominis doksorubicinas – krūties vėžiui gydyti. Pegiliuotas liposominis doksorubicinas metabolizuojamas kepenyse, todėl dėl mažo nefrotoksiškumo yra geras pasirinkimas ir taip daug nefrotoksinių vaistų gavusioms kiaušidžių vėžiu sergančioms moterims. Nepegiliuotu liposominiu doksorubicinu gydomos krūties vėžiu sergančios moterys. Kadangi jų gydymas tęsiasi metų metus, dažna pacientė yra vyresnio amžiaus (turi daug gretutinių ligų), reikalingas mažiau mieliotoksiškas ir kardiotoksiškas vaistas.
Įprastinio ir liposominio doksorubicino šalutinio poveikio palyginimas
Kuriant naujus vaistus tikimasi, kad sumažės šalutinis poveikis, bet nenukentės efektyvumas. Atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų metaanalize siekta išsiaiškinti įprastinio ir liposominės formos doksorubicino šalutinių reiškinių skirtumus. Vertintas širdies nepakankamumo dažnumas, hematologinis toksiškumas, delnų ir pėdų eritrodizestezijos dažnumas, alopecija, pykinimas, vėmimas. Analizuoti 2220 pacientų gydymo rezultatai: 1112 pacientų buvo gydyti liposominiais doksorubicino preparatais, 1108 – įprastiniu doksorubicinu. Nustatyta, kad gydant liposominiais vaistais rizika sukelti lėtinį širdies nepakankamumą yra maža (SR – 0,34, 95 proc. PI 0,24–0,47), alopeciją (SR – 0,25, 95 proc. PI 0,10–0,62), neutropeniją (SR – 0,62, 95 proc. PI 0,45–0,85), trombocitopeniją (SR – 0,87, 95 proc. PI 0,61–1,25). Delnų ir pėdų eritrodizestezijos dažnumas buvo panašus (SR – 1,08, 95 proc. PI 0,11–10,30). Liposominiai antraciklinai nebuvo labai toksiški. Jie saugesni širdžiai, silpniau veikia kaulų čiulpus, alopecija ir pykinimas (taip svarbūs pacientams) ne tokie ryškūs. Kadangi šalutiniai reiškiniai lengvesni, didesnės ir gydymo galimybės. Liposominės formos doksorubicino preparatais saugiau gydyti vyresnius ar kardiologinių problemų turinčius pacientus, galima skirti net tiems, kurie jau buvo gydyti antraciklinais [8].
Liposomų panaudojimas gydant vėžį
Šiandien liposominiais antraciklinais gydoma daug piktybinių ligų, dažniausiai krūties, kiaušidžių navikai, mieloma, su AIDS susijusi Kapoši sarkoma [9]. Be to, į liposomas mėginama įvilkti gemcitabiną, paklitakselį, tiriamas chemoterapijai nejautrių skydliaukės, kasos navikų gydymo efektyvumas [10]. Prie liposomų prijungiami HER 2 receptorių ir estrogenų receptorių turinčių ląstelių ligandai.
Liposomos ir krūties vėžys
Antraciklinai, pacientų vadinami „raudonąja chemija“, pasirodė esą tikrai efektyvūs. Pavyzdžiui, 1998 metais 11 klinikinių tyrimų metaanalize (Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group, EBCTC G) nustatyta, kad, gydant krūties vėžį schemomis su antraciklinais, pailgėjo laikotarpis iki atkryčio ir pagerėjo bendrasis išgyvenamumas. Iki šiol jie yra vieni efektyviausių citostatikų gydant ankstyvą ir išplitusį krūties vėžį. Liposominiai doksorubicino preparatai efektyvūs tiek gydant ankstyvąjį, tiek pažengusį vėžį [11]. Jau įrodyta [12], kad schemas su liposominiu doksorubicinu galima skirti adjuvantiniam I–III stadijos trigubai neigiamo krūties vėžio gydymui, kai negalima vartoti įprastinio doksorubicino. Kadangi herceptinas laikomas kardiotoksišku, kartu su doksorubicinu jis neskiriamas. Kelios nedidelės I ir II fazės studijos rodo [13], kad su liposominiu doksorubicinu herceptiną derinti gana saugu. Atsižvelgiant į tai, kad liposominis doksorubicinas mažiau kardiotoksiškas, mėginta jo pridėti prie dabar plačiai taikomo herceptino ir paklitakselio derinio. Nors šalutinių reiškinių buvo kiek daugiau, bet kardiotoksiškumas nepadidėjo [14].
Liposomos ir kiaušidžių vėžys
Kiaušidžių vėžys yra aštuntas pagal dažnumą moterų piktybinis navikas ir dažniausiai diagnozuojamas pažengęs. Dauguma navikų esti epitelinės kilmės. Atsinaujinusio vėžio gydymas pasirenkamas pagal laikotarpio iki atkryčio trukmę: jei atkrytis pasireiškė po 6 mėn., laikoma, kad navikas jautrus platinai, jei iki 6 mėn. – kad mažai jautrus platinai. Dabar dar išskiriamas 6–12 mėn. laikotarpis – navikas iš dalies jautrus platinai, t. y. jautrumas platinai gali būti likęs, bet naudinga pridėti ir kitos grupės vaistą. Nors 6 mėn. praėję, bet dažnam ligoniui pasireiškia paklitakselio sukelti neurotoksiniai šalutiniai reiškiniai (platina bus derinama su liposominiu antraciklinu). Liposominis doksorubinas gali būti skiriamas [15]:
. vienas išplitusio vėžio paliatyviajam gydymui esant platinai nejautriai navikui;
. kartu su karboplatina (kai navikas iš dalies jautrus platinai);
. pirmos eilės gydymui [16].
Gaila, kad pastarosios dvi gydymo galimybės daugiau teorinės, nes pas mus dar nėra praktinių sąlygų. Liposominio doksorubicino ir karboplatinos derinys atsinaujinus platinai jautriems navikams buvo veiksmingesnis laiko iki kito atkryčio atžvilgiu nei vėl kartojamas gydymas paklitakseliu su karboplatina. Kitas aprašomas pasirinkimas – liposominis doksorubicinas ir trabektinas, kai moteriai dar yra platinos sukeltų neurotoksinių reiškinių [17]. I eilės pooperacinis gydymas yra gana intensyvus, galimos gydymo pertraukos, todėl laikoma, kad schemos su liposominiu doksorubicinu gali būti alternatyva toms moterims, kurios baiminasi paklitakselio sukeliamos alopecijos ar neurotoksinio poveikio. Trijų vaistų derinių (paklitakselio, karboplatinos ir doksorubicino) nauda kol kas neįrodyta.
Nauji klinikinių tyrimų duomenys
Kaip minėta, nepegiliuotas liposominis doksorubicinas skiriamas gydant krūties vėžį, o pegiliuotas liposominis doksorubicinas – kiaušidžių vėžį. Dabar jau atlikta tyrimų, kuriais vertintos kitos galimos šių vaistų indikacijos. 53 pirmą kartą atsinaujinusiu epiteliniu kiaušidžių naviku sergančios pacientės buvo gydytos nepegiliuoto liposominio doksorubicino 60 mg/m2 doze kas 3 sav. Bendras atsakas – 26,4 proc. (14 iš 53), klinikinė nauda gauta 36 (67,9 proc.). Platinai jautrių ir nejautrių navikų grupėse gydymo efektyvumas buvo panašus [18]. Dauguma išplitusiu krūties vėžiu sergančių pacienčių jau būna gavusios antraciklinų, taksanų. Mažiau kardiotoksiški liposominiai antraciklinai yra vienas iš būdų praplėsti gydymo galimybes. Retrospektyviniame tyrime 141 pacientei skirti ne mažiau kaip 6 kursai. KSI F gydymo metu nesumažėjo labiau nei 15 proc. Laikotarpio iki ligos progresavimo mediana buvo 6,5 mėn., bendras išgyvenamumas nuo pirmos dozės – 13 mėn. Tyrėjai teigia, kad, vartojamas 40 mg/m2 kas 4 sav., vaistas yra efektyvus ir mažai toksiškas iki tol intensyviai gydytiems pacientams [19].
Pacientų amžiaus įtaka gydymui
Krūties vėžys dažnėja didėjant amžiui. Amžius ir gretutinės ligos turi įtakos vaistų parinkimui, gydymo trukmei, kartu ir gydymo efektyvumui. Senstančiame organizme kinta ir vaisto metabolizmas. 2014 m. paskelbti tyrimo duomenys [20], kad vyresniems pacientams kiekvienas kursas padidina sisteminę vaisto ekspoziciją audiniuose, mažina DNR atsistatymo galimybę, didina šalutinių odos reiškinių dažnumą, vaisto klirensas siejasi su monocitų skaičiumi. Vis dėlto aktualiausias – antraciklinų kardiotoksiškumas. Neretai dėl kardiotoksinio poveikio atsisakoma labai populiarių gydymo schemų su antraciklinais. Liposominiai antraciklinai mažiau kardiotoksiški. Klinikiniais tyrimais jau įrodyta, kad jais gali būti sėkmingai gydomi ir vyresni pacientai [21]. Ieškoma ir kitų gydymo galimybių. U. Basso ir bendr. tyrime [22] vyresnėms nei 70 metų ligonėms pegiliuotas liposominis doksorubicinas skirtas mažesnėmis, 20 mg/m2, dozėmis kas 2 sav. Kardiotoksinių reiškinių nebuvo registruota. Dabar laikoma, kad liposominiai antraciklinai vyresnėms moterims gali būti skiriami ir yra efektyvūs, bet kol kas dar maža duomenų apie saugumą daugiau kardiologinių problemų turintiems (ne studijų) pacientams [23].
Liposomų kelias į smegenis
Krūties vėžio plitimas į smegenis yra aktualus klausimas onkologijoje. Turima duomenų, kad smulkios dalelės (pvz., liposomos) gali pereiti hematoencefalinį barjerą ir pasiekti naviko pažeistas smegenis [24]. Ne mažesnis galvos skausmas – glijos (glialinių) navikų gydymas. In vivo įrodyta, kad hematoencefalinį barjerą pereiti ir paveikti gliamos ląsteles galima jungiant doksorubiciną su liposomomis, transferinu, foliatais. Manoma, kad liposomos gali būti panaudotos pernešti į smegenis ir kitus citostatikus [25].
Kitos liposomų panaudojimo galimybės
Daliai ligonių, praeityje gavusių chemoterapinį ir spindulinį gydymą, išsivysto su spinduline terapija susijusios sarkomos. Tai reti mezenchiminio audinio navikai – nediferencijuotos sarkomos, angiosarkomos, lejomiosarkomos, kurių jautrumas chemoterapijai labai įvairus. Gydymo galimybės ribotos dėl ankstesnio gydymo (dažniausia kaupiamosiomis doksorubicino dozėmis). Liposominiai antraciklinai gali padėti gydyti šiuos pacientus [26]. Beveik dviem trečdaliais atvejų krūties piktybiniams navikams būdinga estrogenų receptorių raiška. Kelių tyrimų duomenimis, estrogenai, įterpti į liposomas, 6 kartus efektyviau pasiekia tikslą nei be liposomų. Galbūt ateityje liposomos perneš ne tik citostatikus, bet ir hormonus [27]. Tokie duomenys paskelbti 2014 m. [28]: tamoksifenas ant liposomų, nešančių doksorubiciną, atlieka ligando vaidmenį, blokuojant estrogenų receptorių turinčias naviko ląsteles.
Pacientų stebėjimas po gydymo liposominiais vaistais
Nėra nė vieno citostatiko, kuris nesukelia šalutinių reiškinių. Kaip gydytoja praktikė galiu teigti, kad gydant liposominiaisantraciklinais gyvenimo kokybė labai priklauso ir nuo paties ligonio. Labai svarbu ligonį informuoti apie šalutinius reiškinius ir jų profilaktiką: odos priežiūrą, papildų vartojimą, ramesnę gyvenseną, kad būtų išvengta audinių traumavimo [29]. Įdomu tai, kad kuo ryškesni šalutiniai odos reiškiniai (delnų ir pėdų sindromas), tuo didesnio klinikinio efekto, ilgesnio laikotarpio iki atkryčio galima tikėtis [30]. Ligoniai, intensyviai gydyti antraciklinais, vėliau turi mažesnių ar didesnių kardiologinių problemų. Neretai po sėkmingo onkologinio gydymo jiems tenka lankytis pas kardiologus. Ar reikia stebėti liposominiais antraciklinais gydytus ligonius? 2013 m. publikuoti rezultatai tyrimo, kuriuo vertintas kaupiamųjų pegiliuoto liposominio doksorubicino dozių saugumas širdžiai. Tirtos kiaušidžių vėžiu sergančios pacientės, vertinta kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSI F) ir poreikis atlikti echokardiografiją. Tyrime nuo kaupiamosios 1670 mg/m2 dozės KSI F sumažėjo tik vienai ligonei, o kitoms ji liko stabili, todėl teigiama, kad echokardiografija po gydymo liposominiais preparatais nereikalinga, jei nėra kitų rizikos veiksnių [31].
Išvada
Su liposominiais antraciklinais atliekama daugybė tyrimų. Jie jau ateina į pirmos eilės gydymą, tiriami įvairiuose deriniuose. Būtent dėl savo saugumo onkologų labai laukiami gydyti daug gretutinių ligų turinčius ar gydymo jau išvargintus pacientus. Tai dar viena ilgalaikio onkologinių ligonių gydymo alternatyva.
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas”
Komentarai