Gyd. med. m. dr. Aušra Černiauskienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centras
ĮVADAS
Moterų šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu – tai nevalingas šlapimo išsiskyrimas dėl šlapimo pūslės kaklelio bei šlaplės proksimaliosios dalies nusileidimo arba dėl šlaplės uždarymo spaudimo sumažėjimo (1–4). Tai yra aktuali socialinė, ekonominė, psichologinė ir medicinos problema. Literatūros duomenimis, dvi iš trijų moterų vargina šlapinimosi sutrikimai: Prancūzijoje apie 3 mln., Belgijoje – 470 000 moterų (5). Šlapimo nelaikymas sukelia moterims daug problemų: sumažina jų fizinį aktyvumą ir darbingumą, pakeičia elgseną, sutrikdo lytinius santykius, izoliuoja nuo visuomenės. Šios ligos gydymo išlaidos yra didelės: JAV per metus tam išleidžiama 7 milijardai dolerių (1).
Moterų šlapimo nelaikymas tampa dažnesnis vyresniame amžiuje, gyventojų amžiaus ilgėjimas šią problemą dar pagilina. Todėl pasaulio mokslininkai ieško naujų šios ligos tyrimo ir gydymo būdų, o medikai stengiasi juos įgyvendinti, norėdami pagerinti gydymo rezultatus.
PRIEŽASTYS
Šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu atsiranda dėl raumenų, nervų sistemos ir dubens diafragmos pažeidimų, kuriuos sukelia nėštumai, gimdymo traumos, operacijos, menopauzė, sunkus fizinis darbas, aktyvus sportas, lėtins bronchitas, vartojami vaistai. Šlapimo nelaikymas gali pasireikšti
ir dėl šlaplės raiščių, šlapimo pūslės kaklelio, raumenų apie šlaplę bei išei- namosios angos pakeliamųjų raumenų pažeidimo (1–4). Šią patologiją gali sukelti nutukimas, aktyvus sportas, sunkus fizinis darbas, senėjimas, vidurių užkietėjimas.
ŠLAPIMO NELAIKYMO RŪŠYS
Šlapimo sulaikymas – tai spaudimų pusiausvyros tarp šlaplės ir šlapimo pūslės rezultatas. Šlapimas sulaikomas, kai šlaplės vidinis spaudimas viršija šlapimo pūslės vidinį spaudimą. Priešingai, šlapimas nesulaikomas, kai išvarymo jėgos viršija sulaikymo jėgas, t. y. kai vidinis šlapimo pūslės spaudimas pralenkia vidinį šlaplės spaudimą (3–5). Skiriamos šios pagrindinės šlapimo nelaikymo rūšys:
1. Šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu – tai dažniausia šlapimo nelaikymo rūšis. Ji atsiranda sumažėjus šlapimo sulaikymo jėgoms (kai negali išlaikyti uždarytos šlaplės). Tai pasireiškia dėl šių mechanizmų:
• kai šlapimo pūslės kaklelis ir šlaplė netenka juos palaikančios išorinės užtvaros ir, padidėjus pilvo spaudimui, šis kompleksas pakeičia savo anatominę vietą – tai atsitinka dėl anatomijos defektų, kai nėra sfinkterio mechanizmo sutrikimų;
• dėl vidinio sfinkterio mechanizmo nusilpimo, kai sumažėja maksimalus šlaplės uždarymo spaudimas, t. y. išsivysto sfinkterio arba šlaplės nepakankamumas;
• šių dviejų mechanizmų derinys.
2. Šlapimo nelaikymas dėl šlapimo pūslės hiperaktyvumo (arba nestabilumo) – t. y. šlapimo nelaikymas atsiranda dėl šlapimo pūslės akomodacinių savybių praradimo, kai spaudimas šlapimo pūslėje viršija spaudimą šlaplėje. Ši patologija nustatoma, kai sutrinka neurologinė kontrolė iš nervinių centrų, kai pasikeičia šlapimo pūslės sienelių elastingumas ir prasideda neslopinami šlapimo pūslės susitraukimai.
3. Mišrus šlapimo nelaikymas – tai abiejų išvardintų mechanizmų derinys. Moterų šlapimo nelaikymo mechanizmo nustatymas – tai raktas į teisingą gydymo kryptį. Tai sudėtingas, daug tyrimų reikalaujantis etapas (3).
ŠLAPIMO NELAIKYMO LAIPSNIAI
Šlapimas išteka nedaug padidėjus pilvo spaudimui, atsižvelgiant į tai, literatūroje išskiriamos 3 šlapimo nelaikymo stadijos pagal Ingelman-Sundberg ir Stamey (2, 5). Tai atsispindi 1 lentelėje.
ŠLAPIMO NELAIKYMO DIAGNOSTIKA
Ligonės ištyrimą sudaro apklausa, anamnezės išsiaiškinimas, bendrieji ir specialieji tyrimai (2, 3, 4). Ištyrimo schema atsispindi 1 paveiksle. Ypač svarbūs urodinaminiai tyrimai (2,5–11). Jie padeda nustatyti šlapimo pūslės raukų funkcijas, atskirti šlapimo nelaikymo rūšis, numatyti, ar reikia operacijos. Specialiu urodinaminių tyrimų aparatu atliekami tokie tyrimai: cistometrija, uroflometrija, šlaplės spaudimo profilis (2 pav.).
Diagnozei nustatyti ir gydymo būdui parinkti labai vertingas radiologinis tyrimas yra kolpocistograma (2,4,5). Tai dubens organų rentgeninis tyrimas, kuris suteikia informacijos apie šlapimo pūslės kaklelio padėtį bei jo sąsają su aplinkiniais organais (su makštimi ir tiesiąja žarna), padeda nustatyti cistocelę, cervikocistotozę, užpakalinio uretrovezikinio kampo padidėjimą, šlaplės vezikualizaciją. Jis atliekamas suleidus kontrastinių medžiagų į šlapimo pūslę, makštį ir, esant indikacijoms, į tiesiąją žarną. Rentgenogramos atliekamos ramybės metu ir pasistanginus (3 pav.). Minėti tyrimai padeda tiksliai nustatyti šlapimo nelaikymo rūšis, laipsnius ir pasirinkti tinkamiausią gydymo būdą.
NECHIRURGINIAI MOTERŲ ŠLAPIMO NELAIKYMO GYDYMO BŪDAI
Šlapimo nelaikymas gydomas šiais fizioterapijos būdais: kineziterapija (tarpvietės pratimai, vaginaliniai konusai, darbas su specialiais aparatais), tarpvietės ir dubens elektostimuliacija. Šio gydymo tikslas – sustiprinti dubens diafragmą, šlaplės sfinkterio sistemą, padidinti šlaplės skersaruožių ir periuretrinių raumenų tonusą bei galingumą. Šį gydymo metodą pasiūlė A.H.Kegel, jis savo darbuose nurodė, kad po gydymo gerų rezultatų gaunama 84 proc. atvejų. Šis gydymas veiksmingas esant audinių silpnumui jaunoms moterims po gimdymų, taip pat per menopauzę (2, 4, 5).
Gerų rezultatų gaunama gydant medikamentais: driptane (oksibutinino), detrusitolio (tolterodino) tabletėmis.
Šie preparatai sumažina šlapimo pūslės susitraukimų dažnumą, padidina jos talpą, pagerina šlapimo sulaikymą. Be to, galima skirti spazmolitikų, antidepresantų, simpatikomimetikų. Menopauzės metu gydoma hormonais.
Dar gali būti skiriama autogeninės treniruotės, gydymas relaksacija, akupunktūromis, šlaplės obturatoriai (siūlomi jau operuotoms moterims, kai nėra norimo rezultato), šlapimo pūslės kaklelio protezai (2, 4). Aprašoma, kad rezultatai pagerėja 73–83 proc. atvejų (2).
CHIRURGINIS MOTERŲ ŠLAPIMO NELAIKYMO GYDYMAS
Operuojama esant šlapimo nelaikymui fizinio krūvio metu, esant sfinkterio nelaikymui arba esant šlapimo pūslės bei makšties nusileidimams. Šiuo metu literatūroje aprašoma daugiau
kaip 200 įvairių operacijos būdų. Kokią techniką pasirinkti, priklauso nuo kiekvieno atvejo, kurį lemia pacientės šlapimo nelaikymo rūšis, taip pat chirurgo pasirinkimas ir galimybės (12–23).
Šiuo metu populiariausi yra du operacijų būdai: atviros operacijos (atliekamos pro pjūvį) ir minimaliai invazinės operacijos. Atvirų operacijų metu sustiprinama tarpvietės atrama, šlapimo pūslės kakleliui ir šlaplei suteikiama normali anatominė padėtis.
Ilgus metus geriausi rezultatai pasiekti atliekant kolposuspensiją Burch būdu (13,14). Ši operacija atliekama ir šiuo metu mūsų urologijos centre, gaunama gerų rezultatų.
Šiuo metu gydant moterų šlapimo nelaikymą populiariausios yra minimaliai invazinės operacijos: retropubinė pouretrinio raiščio implantacija (TVT technika) ir transobturatorinė pouretrinio raiščio implantacija – TOT operacija (4 pav.). Tai operacijos, kurių metu pro du mažus 1 cm odos pjūvius, atlikus mažą makšties pjūvį, po šlaple prakišamas specialus raištis, kuris sustiprina tarpvietės atramą ir pagerina šlapimo sulaikymą.
Tai naujos operacijos, kurios atliekamos užsienyje nuo 1995 metų. Pasaulyje jau atlikta daugiau nei 1 milijonas tokių operacijų. Tai paprastos operacijos, kurios trunka 20–30 minučių, jas atliekant nereikia pjūvio, jų rezultatai yra geri (17–23). Šias operacijas galima daryti atlikus sinalinę, intraveninę arba vietinę nejautrą. Tokios operacijos atliekamos ir VUL Santariškių klinikose, Urologijos
centre.
Po operacijos ligonė namo sugrįžta praėjus 1–2 dienoms, į darbą – po 2–4 savaičių. Vieną mėnesį po operacijos reikia vengti sunkaus fizinio darbo, lytinių santykių, nesportuoti. Nustačius hiperaktyvią šlapimo pūslę, kai medikamentai nepadeda, mūsų urologijos centre gydoma nauju būdu – kontroliuojant cistoskopu į šlapimo pūslės raumenį suleidžiama botulino toksino. Po suleidimo suretėja šlapinimasis, padidėja šlapimo pūslės talpa, pagerėja gyvenimo kokybė.
APTARIMAS
Ilgametis moterų šlapimo nelaikymo gydymo tobulinimas – tai nuolatinis gydytojų siekis ieškoti optimalaus gydymo būdo, kuris būtų veiksmingas, ekonomiškas ir tiktų ligonei. Tik atlikus šiuolaikinius tyrimus (urodinaminius, kolpocistogramas) ir išsiaiškinus šlapimo nelaikymo priežastis, nustatoma šlapimo nelaikymo rūšis, stadija, pasirenkamas tinkamiausias gydymo būdas (medikamentinis, kineziterapija arba chirurginis).
Literatūros duomenimis (1, 11, 12), gydymo sėkme laikomas geras šlapimo sulaikymas. Kiti autoriai gydymo sėkme vadina tuos atvejus, kai šlapimo sulaikymas pagerėja, kai šlapimo ištekėjimas pasitaiko tik kartais (kai pilna šlapimo pūslė arba fizinio krūvio metu) ir jis nesumažina socialinio bei profesinio moters aktyvumo.
Naujų modernių minimaliai invazinių moterų šlapimo nelaikymo chirurginių gydymo būdų atsiradimas iškelia naujų problemų: kokį operacijos būdą pasirinkti esant indikacijoms operuoti ligonę? Naujų pouretrinių raiščių implantacijos technikos paprastumas, jų rūšių gausumas, geri rezultatai po operacijų verčia tai pasvarstyti.
Kokį gydymo būdą pasirinkti, kas geriau? Ar sintetiniai pouretriniai raiščiai tapo vieninteliu moterų šlapimo nelaikymo chirurginio gydymo būdu? Ar dar yra vietos šios ligos gydymo paletėje tradicinėms operacijoms? Tai dažnai iškylantys klausimai ir gydytojams, ir ligonėms.
Užsienio autorių duomenimis, kolposuspensija Burch būdu yra pasirinktinas chirurginis būdas esant tikrajam moterų šlapimo nelaikymui fizinio krūvio metu. Praėjus 5 metams po operacijos, daugumos tyrimų autoriai praneša apie gerus rezultatus – 60–80 proc. atvejų (13, 14). Pouretrinių raiščių atsiradimas sukėlė revoliuciją moterų šlapimo nelaikymo gydymo srityje. Aprašomi penki pouretrinių raiščių implantacijos būdai: retropubinis kylantis, retropubinis nusileidžiantis, mišrus, transobturatorinis iš išorės į vidų, transobturatorinis iš vidaus į išorę. Šių raiščių atsiradimas praplėtė moterų šlapimo nelaikymo gydymo indikacijas: šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, atsinaujinęs šlapimo nelaikymas po buvusių operacijų, sfinkterio nepakankamumas, mišrus šlapimo nelaikymas, gydymas kartu su genitalijų prolapsu. Jos turi savo pranašumų: trumpesnis hospitalizacijos laikas, minimalus operacijos laikas, greičiau grįžta darbingumas.
Praėjus 5 metams po TVT operacijos, įvairių autorių duomenimis, pasveiko nuo 74 proc. iki 90 proc. Ligonių (17–20). Kitas naujas pouretrinis raištis TOT (transobturatorinis) yra įdomi alternatyva TVT raiščiui. Ankstyvieji literatūros rezultatai rodo, kad gerų rezultatų pasiekiama 90 proc. atvejų
(21–23). Jo implantavimas sukelia
mažiau komplikacijų, nereikia cistoskopijos.
Pasirenkant operacijos būdą moterų šlapimo nelaikymui gydyti, reikia atkreipti dėmesį į kliniką, urodinaminius tyrimus, nustatyti indikacijas operacijai. Reikia prisiminti, kad pirmoji operacija gali nulemti ligonės ateitį. Todėl, galvojant apie operaciją, kiekvienai pacientei reikia spręsti individualiai bei pasirinkti tokį būdą, kuris užtikrintų ilgalaikį poveikį, gerą prognozę ir estetinį vaizdą bei suteiktų ligonei garantiją.
Kad Lietuvoje gerėtų moterų šlapimo nelaikymo gydymo rezultatai, tikslinga nuodugniai analizuoti šlaplės ir šlapimo pūslės funkcijas, atlikti tyrimus modernia rentgeno ir vaizdine urodinaminių tyrimų aparatūra, rūpintis gimdymo traumų profilaktika, gerinti medikamentinį gydymą ir plėtoti kineziterapiją.
IŠVADOS
1. Moterų šlapimo nelaikymas – aktuali socialinė, ekonominė, psichologinė ir medicinos problema.
2. Svarbu nuodugniai ištirti ligonį, nustatyti šlapimo nelaikymo priežastį, rūšį, stadiją.
3. Turi būti pasirenkamas toks moterų šlapimo nelaikymo gydymo būdas, kuris užtikrintų ilgalaikį rezultatą, gerą prognozę ir estetinį vaizdą, suteiktų ligonei garantiją.
4. Kolposuspensija Burch būdu – veiksminga operacija gydant moterų šlapimo nelaikymą fizinio krūvio metu.
5. Minimaliai invazinės moterų šlapimo nelaikymo gydymo operacijos yra saugios, estetiškos, nesukelia pooperacinių išvaržų ir sąaugų. Po jų moterys gali greitai grįžti į darbą, pradėti sportuoti. Tai atvirųjų operacijų alternatyva.
Komentarai