Apie tai, kodėl svarbu tinkamai pradėti gydyti naujai nustatytą arterinę hipertenziją, kokių naujovių yra šioje srityje, kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos centro vadovu, Lietuvos hipertenzijos draugijos prezidentu prof. Mariumi Miglinu.
Kodėl neretai hipertenzijos gydymas nutraukiamas? Kokios to priežastys ir padariniai?
Iš tiesų hipertenzijos gydymo nutraukimas yra aktuali problema. Skaičiuojama, kad po vienų metų gydymą nutraukia net 40 proc. pacientų. Ypač dažnai savavališkai atsisako gydymo jaunesni ir vidutinio amžiaus pacientai, kuriems hipertenzija diagnozuota pirmą kartą. Taip pat pastebima, kad vyrai dažniau nesilaiko gydytojo rekomendacijų negu moterys.
Mano nuomone, pagrindinė gydymo nutraukimo priežastis – motyvacijos gydytis stoka, t. y. ligoniai, nejausdami jokių simptomų, nesuvokia arterinės hipertenzijos negydymo pavojų. O arterinės hipertenzijos negydymo arba netinkamo gydymo padariniai labai skaudūs – pacientai netenka galimybės išvengti tokių kardiovaskulinių komplikacijų, kaip miokardo infarktas, insultas, inkstų nepakankamumas, kt.
Kita gana dažna gydymo nutraukimo priežastis – per menkas vaistų veiksmingumas, kai nepasiekiamas gydymo tikslas – nepakankamai sumažėja arterinis kraujo spaudimas. Be to, pacientai nelinkę vartoti daug vaistų, tad sudėtingos gydymo schemos, daug vaistų – taip pat gana dažna vaistų vartojimo nutraukimo priežastis. Net ir 2 tabletės per dieną, paskirtos vartoti visą likusį gyvenimą naujai diagnozavus ligą, pacientui gali pasirodyti gana sudėtingu uždaviniu. Galiausiai gydymas nutraukiamas ir dėl blogo vaistų toleravimo – nepageidaujamų reakcijų, kurios gali būtų įvairios, pavyzdžiui, kojų tinimas, kosulys, fizinio krūvio netoleravimas, kt.
Kalbant apie hipertenzijos gydymo pradžią, kokia padėtis Lietuvoje?
Kaip arterinė hipertenzija pradedama gydyti Lietuvoje, vertinta atliekant rinkos tyrimų kompanijos IMS health surinktų duomenų analizę. Ši kompanija 2013 metais atliko tyrimą ir nustatė, kad Lietuvoje hipertenzija dažniausiai pradedama gydyti renino ir angiotenzino sistemą (RAS) blokuojančiais vaistais ir beta adrenoreceptorių blokatoriais (BAB). Tačiau svarbiausia šios analizės žinia, kad net apie 80 proc. visų pacientų pradedama gydyti vienu vaistu, t. y. monoterapija. Be to, mūsų šalyje pacientai, kuriems naujai nustatyta arterinė hipertenzija, kartais pradedami gydyti vaistais, kurie galėtų būti skiriami kaip papildomi, tačiau neturėtų būti gydymo pradžios schemose (pvz., diuretikai, centrinio poveikio vaistai).
Kaip gydoma likusi pacientų mažuma, t. y. tie 20 proc. žmonių, kuriems skiriama daugiau nei 1 vaistas? Tyrimas parodė, kad dažniausias vaistų derinys – tai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) ir diuretikas. Tokį derinį gauna apie 11 proc. pacientų, kuriems diagnozuota hipertenzija, o AKFI ir kalcio kanalo blokatoriaus derinį – apie 6 proc. pacientų.
Kodėl dažniausiai tipiniam arterine hipertenzija sergančiam pacientui netinka monoterapija? Kas apie tai rašoma naujausiose gairėse?
Monoterapiją rekomenduojama skirti tiems pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika maža ar vidutinė, arba tiems, kurių kraujo spaudimas padidėjęs nedaug, t. y. kai nustatoma I laipsnio hipertenzija. Kita vertus, ir šios nuostatos nėra galutinės ir neginčytinos, nes nuolat kaupiama įvairių duomenų, todėl ir ši pozicija gali kisti.
Taigi, įvertinus hipertenzija sergančiųjų gydymo įpročius Lietuvoje, atrodytų, kad mūsų šalies gyventojai priskiriami prie mažos kardiovaskulinės rizikos pacientų. Ar taip yra iš tikrųjų? Į šį klausimą atsako Lietuvoje vykdoma didelės kardiovaskulinės rizikos nustatymo ir aktyvios pirminės prevencijos programa (LitHiR programa), kurioje ištirta daugiau kaip 820 tūkst. Lietuvos gyventojų (50–65 metų moterų ir 40–55 metų vyrų). Taigi buvo stebima ir tirta ta populiacijos dalis, kuriai ypač svarbus rizikos veiksnių koregavimas, nes efektyvus jų valdymas ateityje gali užkirsti kelią kardiovaskulinėms komplikacijoms, ankstyvoms mirtims. 6 metus kaupti tyrimo rezultatai parodė, kad apie 80 proc. tyrime dalyvavusių pacientų serga ne tik hipertenzija, bet dar papildomai yra nutukę arba / ir rūko, arba / ir nustatyta dislipidemija (net 90 proc. tyrimo dalyvių), kt.
Taigi mūsų pacientai yra didelės kardiovaskulinės rizikos pacientai – 8 iš 10 vidutinio amžiaus lietuvių, be hipertenzijos, turi 3 ir daugiau kardiovaskulinių rizikos veiksnių, todėl jiems hipertenzijos gydymo gairės rekomenduoja skirti 2 vaistų derinį nuo pat gydymo pradžios. Monoterapija tokiems pacientams yra nelabai veiksminga.
Kodėl svarbu atkreipti dėmesį į hipertenzijos gydymo pradžią? Kokios naujovės prieinamos ir mūsų šalies pacientams, gydant naujai diagnozuotą hipertenziją?
Pastaruoju metu į arterinės hipertenzijos gydymo pradžią kreipiamas didelis dėmesys, apie tai kalbama pagrindiniuose kardiologų kongresuose. Ypač kreipiamas dėmesys į pacientus, kurie serga hipertenzija ir kurių kardiovaskulinė rizika yra didelė arba labai didelė, nes tokia padėtis kaip Lietuvoje, kai dauguma pacientų pradedami gydyti nuo hipertenzijos 1 vaistu, nors pagal naujausias gaires jiems reikėtų skirti 2 vaistus iš karto, nusistovėjusi daugelyje Europos ir pasaulio šalių. Sprendžiant šią paradoksalią padėtį, buvo ieškoma būdų, naujų gydymo schemų, kaip gerinti situaciją, kaip paveikti priežastis, dėl kurių pacientai savavališkai nutraukia gydymą.
Šiais metais kardiologų kongrese Londone pristatyta naujiena – optimalių dozių perindoprilio arginino ir amlodipino derinys (Viacoram), skirtas hipertenzijos gydymo pradžiai. Klinikinių tyrimų duomenys parodė, kad pradedant gydyti šiuo optimaliu deriniu, t. y. 3,5 mg perindoprilio arginino ir 2,5 mg amlodipino 1 tabletėje, bei po mėnesio atitinkamai didinant dozę iki 7/5 mg, daug veiksmingiau kontroliuojamas kraujo spaudimas, palyginti su bet kokia kita įprastų dozių pakopine gydymo strategija.
Mano nuomone, šis derinys iš tiesų gali pagerinti hipertenzijos kontrolę nuo pat gydymo pradžios, nes atsako į tuos klausimus, kurie iškyla, kai aiškinamasi, dėl ko pacientai nustoja vartoti antihipertenzinius vaistus:
- visų pirma, perindoprilio arginino / amlodipino derinys (Viacoram) yra efektyvesnis, taigi galės paveikti vaistų nutraukimą dėl neveiksmingumo. Hipertenzijos išsivystymo mechanizmų yra ne vienas, tad skiriant 1 vaistą visada lieka gana didelė tikimybė, kad medikamentas „nepataikys“ į vyraujantį hipertenzijos mechanizmą, todėl kraujo spaudimas nebus tinkamai mažinamas. O tai labai mažina paciento motyvaciją gydytis;
- kitas šio derinio privalumas, kad vaistas sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų, visų pirma dėl sinerginio poveikio: 2 veikliosios medžiagos, esančios 1 tabletėje, neutralizuoja viena kitos sukeliamas nepageidaujamas reakcijas. Antra, dėl mažesnių dozių yra mažesnės ir galimos nepageidaujamos reakcijos; ● kadangi vartojant vaistų derinį mažėja tablečių skaičius, gydymo schema tampa nesudėtinga, gerėja vaistų vartojamumas. Tad ne be reikalo šis derinys vadinamas optimaliu.
Svarbiausia, kalbant apie gydymo pradžią, kad ankstyvas vaistų derinio skyrimas sumažina kardiovaskulinių įvykių, hipertenzijos komplikacijų tikimybę ir pagerina išgyvenamumą. Kitaip sakant, vartojant perindoprilio arginino ir amlodipino derinį (Viacoram) nuo pat gydymo pradžios, gerėja ligonių prognozė. Tai ypač svarbu pacientams, kurių kardiovaskulinė rizika didelė.
Šį derinį patvirtino Europos vaistų agentūra, JAV Maisto ir vaistų administracija, t. y. visos didžiosios pasaulinės vaistų skyrimą reglamentuojančios organizacijos yra pripažinusios šio derinio efektyvumą ir naudą pacientams, kuriems naujai diagnozuota hipertenzija. Galima pasidžiaugti, kad šios optimalios perindoprilio arginino / amlodipino dozės jau prieinamos ir Lietuvoje – 2015 metais rugsėjo 17 dieną medikamentas įtrauktas į kompensuojamųjų vaistų sąrašą. Be to, šį vaistą gali paskirti ir šeimos gydytojas, nėra būtina sąlyga, kad pirmąjį šio vaisto receptą išrašytų kardiologas.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas”