Pacientai, sergantys ūmine kepenų cirozės dekompensacija – hepatine encefalopatija (HE) – sudaro didelę heterogeninę grupę. Šiems ligoniams iki šiol buvo sunku pritaikyti tinkamą gydymą dėl didelio mirtingumo per trumpą laiką skirtumo (nuo 2 proc. iki daugiau nei 90 proc.). Naujausi tyrimai apibrėžia sąvoką ūminis lėtinio kepenų nepakankamumas (ŪLKN), kuri padeda nustatyti pacientų pogrupį, turintį didesnę mirtingumo tikimybę.
Patofiziologija sergant HE su / be ŪLKN
Tyrimais su gyvūnais siekta išsiaiškinti, kaip vystosi HE, pabrėžiama amoniako ir neurouždegimo svarba. HE – nėra vienintelė šia liga sergančių pacientų priežastis. Pacientų mirtingumas yra susijęs su ligos sunkumu ir ŪLKN sąsaja (1 pav.). Uždegimo sunkumas buvo esminis skirtumas tarp grupių. Norint nustatyti, ar skirtumai buvo susiję su ŪLKN ar prisidėjusia HE, tyrėjų grupė stebėjo pacientus, sergančius ŪLKN su / be HE. Tyrėjai kaip potencialius terapinius taikinius nurodė amoniaką, uždegimą ir smegenų oksigenaciją.
Naujas terapinis požiūris
Požiūris į pacientus, sergančius HE su / ŪLKN, iš esmės yra panašus. Esama tik nedidelių skirtumų, kuriuos ir aptarsime.
Amoniakas
Norint skirti gydymą, veikiantį į amoniaką, svarbu žinoti jo metabolizmą, vykstantį organų viduje (2 pav.) Į amoniako metabolizmą įtraukta dauguma organų, tarp jų žarnynas ir inkstai, kurie gamina amoniaką. Raumenys ir kepenys šalina amoniaką, todėl būtent jie yra amoniako šalinimo taikiniai. Portosisteminiai šuntai padidina sisteminį amoniako poveikį, kurį išskiria žarnynas.
Taikinys – žarnynas
Pagrindinė strategija, kurios imamasi norint paveikti žarnyną, yra laktuliozės naudojimas. Jos poveikis yra įrodytas. Laktuliozė – tai pagrindinis šios ligos gydymo metodas. Neseniai laktuliozė buvo palyginta su polietilenglikoliu (PEG), kuris naudojamas ruošiant pacientą kolonoskopijai. Rezultatai parodė, kad pacientams PEG sudaro palankesnes sąlygas greičiau įveikti HE. Paradoksalu, kad šis poveikis nepriklauso nuo amoniako kiekio pokyčių, tačiau reikia atlikti daugiau tyrimų.
Portosisteminis šuntas
Dauguma tyrėjų portosisteminį šuntą nurodo kaip pasikartojančios HE priežastis. Šuntų uždarymas, taikant radiologines technologijas, parodė sėkmingus gydymo rezultatus. Tokios procedūros nauda yra ribota ir, atvirkščiai – šuntų uždarymas gali būti žalingas pacientams, kuriems nustatyta paskutinė kepenų ligos stadija (MELD skalė – daugiau nei 11 balų).
Taikinys – raumenys
Pacientus, sergančius HE, buvo siūloma gydyti dieta, kurioje yra mažai baltymų. Atsitiktinės imties kontroliuojamuoju tyrimu nustatyta, kad tokia dieta nėra naudinga. Įrodyta, kad sergant HE stebimas baltymų irimas, todėl jų apribojimas gali būti žalingas.
Dauginiai organai kaip taikiniai
Ornitino fenilacetatas (OCR-002) pasižymi apsauginiu poveikiu. Jis veikia per multiorganinį patogenezės kelią ir įtraukia amoniako metabolizmą. Ornitinas reguliuoja glutamino gamybą raumenyse. Glutaminas fenilacetilglutamino pavidalu šalinamas per inkstus. Šis veikimo mechanizmas buvo ištirtas tyrimais su gyvūnais.
Uždegimas
Antibiotikai rutiniškai skiriami pacientams, sergantiems HE, bet jie niekada nebuvo įtraukti į klinikinius tyrimus. Skiriant rifaksiminą ir laktuliozę, stebėtas HE sunkumo sumažėjimas ir pacientų išgyvenamumo pagerėjimas. Kontrolinėje grupėje nustatytas 60 proc. mirtingumas, todėl apdorojant duomenis sunku interpretuoti ir apibūdinti pacientus, sergančius HE. Būtina atlikti bandomųjų tyrimų.
Įrodyta, kad albuminas pasižymi antiuždegiminiu poveikiu. Albuminas nepagerino pacientų, sergančių HE, simptomus, tačiau pagerino išgyvenamumą. Pacientai, kuriems buvo atliekama albumino dializė, praleido mažiau laiko komos būsenos, jų organizmas greičiau atsigavo, tačiau nepagerėjo išgyvenamumas. Gydymas albumino dializėmis rekomenduojamas pacientams, sergantiems ŪLKN su HE, kuri atspari tradiciniam gydymui, bet rutiniškai albumino infuzija nėra rekomenduojama.
Smegenų perfuzija
Jokios specifinės terapijos nėra, tačiau tiriami nauji biožymenys. Vienas jų – jungoveninė (angl. jugulovenous) deguonies saturacija.
Apibendrinimas
Gydant HE, skiriama laktuliozė, užveriami portosisteminiai šuntai ir atliekama albumino dializė, gydomos gretutinės ligos. Netrukus tikimasi sulaukti naujų klinikinių tyrimų rezultatų ir gydymo metodų.
Gyd. Anachita Šarachmatullojeva
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Parengta pagal Rajiv Jalan, et al. Novel therapies in the management of acute episodes of hepatic encephalopathy. Clinical liver disease. 2017;9(3):66-68.
