Gyd. Alfredas Vaitkus
VUL SK Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centras
Šiemet minima solidi 20 metų sukaktis nuo Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) skausmo gydymo algoritmo „skausmo laiptelių“ paskelbimo. Toks netrumpas klinikinės praktikos laikotarpis leidžia įvertinti šios sistemos pliusus ir minusus. Neopiatiniai analgetikai tvirtai išlaikė savo pozicijas ir laiko egzaminą.
Dažnas vėžio ligos palydovas
20–40% pacientų skausmas būna pirmasis onkologinės ligos simptomas. 20–35% pacientų skausmo stiprumą vertina daugiau kaip 5 balais. Skirtingos onkologinės ligos nevienodai dažnai pasireiškia skausmu. Štai, pavyzdžiui, krūties ir prostatos vėžys linkęs plisti į kaulus, todėl daug dažniau pasireiškia skausmu nei gimdos ar gimdos kaklelio vėžys. Didžiajai daliai suaugusiųjų skausmą sukelia pati vėžio liga, 20% pacientų skausmą sukelia vėžio gydymas ir 10% – lydinčios ligos. Pažengusiose ligos stadijose (III ir IV) skausmas kamuoja net 70–90% ligonių.
Dažniausios skausmo priežastys sergant vėžiu:
· Metastazės į kaulus;
· Metastazės į vidaus organus;
· Nejudrumas;
· Neuropatinis skausmas;
· Minkštieji audiniai;
· Vidurių užkietėjimas;
· Ezofagitas;
· Limfedema;
· Raumenų traukuliai;
· Lėtinis pooperacinis rando srities skausmas.
Pradžia – prieš 20 metų…
1986 m. PSO išleido leidinį Cancer Pain relief/6815″>Relief. Tai buvo pirmasis PSO leidinys, aprašęs dabar jau plačiai taikomą metodiką vėžio ligos sukeltam skausmui malšinti – 3-jų pakopų skausmo malšinimo algoritmą, vadinamą „skausmo laipteliais“. Per tokį netrumpą periodą ši sistema buvo giriama dėl jos paprastumo ir aiškumo bei kritikuojama dėl nepakankamo jos lankstumo įvairiais klinikiniais atvejais. Vėžio ligos sukelto skausmo problemą akcentavo ir efektyvų gydymą propagavo nemažai kitų organizacijų. Medikamentinis gydymas iki šiol yra pagrindinė priemonė kovojant su onkologiniu skausmu. Galų gale klinikinių tyrimų apžvalgose buvo įvertintas medikamentinio gydymo efektyvumas – įvairių autorių duomenimis, efektyvi skausmo kontrolė medikamentinėmis priemonėmis užtikrinama 70–90% pacientų.
Neopiatiniai analgetikai – vienas iš „skausmo laiptelių“ komponentų
Vienas iš „skausmo laiptelių“ principų – laipsniškas gydymo stiprinimas, siekiant adekvačios skausmo kontrolės. Neopioidiniai analgetikai yra pirmosios pakopos pagrindas ir minimi kaip papildoma vaistų grupė visose kitose „skausmo laiptelių“ pakopose.
Išlaikytas egzaminas
Sisteminė duomenų apžvalga parodė, kad 1-oji „skausmo laiptelių“ pakopa visiškai pasiteisina. Neopiatiniai analgetikai yra neabejotinai efektyvesni malšinant vėžio ligos sukeltą skausmą nei placebas.
Trumpalaikėse studijose buvo įrodyta, kad neopiatinių analgetikų dozės padidinimas terapinėse ribose lemia geresnę analgeziją nesikeičiant nepageidaujamų reakcijų dažniui. Viršijant rekomenduojamas dozes, efektyvumas nedidėja – stebimas „įsotinimo“ fenomenas.
Taip pat buvo pademonstruota, kad neopiatiniai analgetikai gali būti veiksmingi malšinant įvairaus mechanizmo skausmą: nociceptinį ir neuropatinį, somatinį ir visceralinį.
Neopioidiniai analgetikai nėra vienalytė medikamentų grupė ir atskiri jos atstovai pasižymi kiek skirtingomis farmakologinėmis savybėmis. Šią grupę galima būtų skirstyti į analgetikus (t. y. vaistus, labiau veikiančius skausmą ir praktiškai neveikiančius uždegimo) ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (t. y. vaistus, mažinančius uždegimą ir skausmą). Skausmo malšinimo poveikio mechanizmas daugialypis: uždegimo faktorių prostaglandinų, kurie lemia uždegimo palaikymą [1], taip pat specifinesnervųsistemosfunkcijas–nocicepciją[2],jos stiprėjimą [3] ir palaikymą [4], sintezės mažinimas, taip pat analgezinis veikimas per centrinę nervų sistemą [5]. Visi šie mechanizmai gali būti naudingi malšinant vėžio ligos skausmą.
Kol kas per mažai duomenų vieno vaisto privalumui prieš kitą įrodyti, taigi iš šios grupės vaistą galima rinktis pagal įprastus kriterijus: 1) saugumą, 2) numanomą skausmo mechanizmą (pvz., ar labai svarbus uždegimas skausmui atsirasti), 3) empirinį efektyvumą. Gydant vieną vaistą galima keisti kitu siekiant optimalaus efektyvumo ir toleravimo santykio.
Visi šie vaistai gali kenkti inkstų ir kepenų veiklai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo taip pat gali neigiamai veikti virškinamąjį traktą (selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai yra saugesni už neselektyvius). Be to, koksibai dažniau sukelia trombozes.
Visų neopiatinių analgetikų neabejotinas privalumas yra tas, kad derinant juos su opiatiniais analgetikais, galima sumažinti pastarųjų dozes, taip pat ir jų nepageidaujamų reakcijų (pvz., sedaciją, konfūziją, galvos svaigimą, pykinimą, obstipaciją ir kt.) dažnį (stiprumą), kai skausmas malšinamas vienodai.
Šiek tiek apie vaistus
Toliau pateikiama tik keletas pavyzdžių apie įvairių vaistų efektyvumą gydant onkologinį skausmą. Tai toli gražu ne vieninteliai neopiatinių analgetikų atstovai. Jų yra daug daugiau ir bet kuris iš jų gali veiksmingai malšinti skausmą.
Acetaminofenas (paracetamolis). Tai vienas saugiausių šios grupės vaistų ilgalaikiam vartojimui, kaip ir kiti neopiatiniai analgetikai, tinkamas bet kokio stiprumo skausmams malšinti, tačiau praktikoje dažnai nepelnytai pamirštamas. Analgeziškai veikia per centrinę nervų sistemą, neveikia priešuždegimiškai. Labiausiai kenkia inkstams ir kepenims. Nedidelė studija parodė, kad acetaminofenas sumažino skausmą ir pagerino net stiprius opiatus vartojančių vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybę (paros morfinodozėsvyravonuo20iki2100 mg) ir nesukėlė stiprių nepageidaujamų reakcijų.
Metamizolis (analginas) – senas ir gerai žinomas vaistas, malšina skausmą, mažina temperatūrą bei atpalaiduoja spazmus. Jis nemažai kritikuotas dėl potencialios agranulocitozės rizikos, tačiau viename vokiečių autorių straipsnyje nurodomas kaip labai veiksminga alternatyva kitiems neopiatiniams analgetikams, nes agranulocitozės rizika yra tik 1 iš 1 000 000, o kitos šio vaisto toleravimo charakteristikos yra puikios.
Ketorolakas – vienas iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, kurio pagrindiniai poveikiai yra skausmo malšinimas ir karščiavimo mažinimas. Klinikiniu tyrimu įrodytas jo efektyvumas malšinant vidutinį ir stiprų vėžio sukeltą skausmą, palyginti su placebu. Vienkartinė 10 mg jo dozė yra pakankama skausmui malšinti, o didinant vienkartinę dozę poveikis nestiprėja. Taip pat klinikinių atvejų serijomis buvo pademonstruota ketorolako nauda siekiant sumažinti opiatinių analgetikų paros dozę bei jų sukeliamą obstipaciją.
Diklofenakas, vienas iš klasikinių NVNU, efektyvumu taip pat nenusileidžia ketorolakui ar nimesulidui.
Ketoprofenas, taip pat dažnai vartojamas NVNU, keleto studijų duomenimis, efektyvumu prilygo nimesulidui.
Deksketoprofenas („Dolmen“), vienas iš naujesnių NVNU atstovų, gali būti efektyvus malšinant onkologinį skausmą. Tą parodė klinikinis 115 pacientų, kenčiančių nuo metastazių kauluose sukeltų skausmų, tyrimas. Jo rezultatai leido deksketoprofeno 25 mg 4 k./p. efektyvumą malšinant skausmą prilyginti ketorolakui 10 mg 4 k./p.
Nimesulidas („Nimesil“), selektyvusis COX-2 inhibitorius, klinikinių tyrimų duomenimis, gali būti toks pat efektyvus malšinant vėžio sukeltą skausmą, kaip ir diklofenakas ar naproksenas, tik rečiau sukelia virškinamojo trakto negalavimų.
Kaip pasirinkti
Tai tik pavyzdžiai, pagal kuriuos galima spręsti, jog neopiatiniai analgetikai yra tikrai verti dėmesio, net kai turime reikalų su stipriu onkologiniu skausmu. Tad visų pirma svarbiausia nepamiršti šios grupės vaistų ir išnaudoti jų galimybes kovojant su skausmu.
Jei pradedant gydymą mums reikėtų rinktis patį efektyviausią – tą greičiausiai būtų sunku padaryti vaisto neišbandžius, nes visi jie gali būti vienodai efektyvūs ir tik empirinė patirtis su konkrečiu ligoniu leistų spręsti, ar konkretus vaistas efektyvus, ar ne. Jei vienas vaistas pasirodė neefektyvus, tikslinga išbandyti kitą – yra įrodyta didžiulė efektyvumo įvairovė atskiriems individams gydant net tos pačios kilmės skausmus.
Jei pasirenkant gydymą būtų svarbu atsižvelgti į vaisto saugumą, neabejotinai pirmiausia pasirenkamas vaistas būtų acetaminofenas. Jei mums labiausiai rūpėtų saugumas virškinamajam traktui – saugesni būtų selektyvieji COX-2 inhibitoriai.
Galų gale pradėjus vartoti vaistą reikės stebėti, kaip vaistas veikia ir kaip toleruojamas, bei koreguoti tolesnį gydymą.
Taigi kiekvienu atveju pirminį vaisto pasirinkimą gali lemti keletas veiksnių, o gydant ilgainiui vaistų skyrimą neretai tenka peržiūrėti ir koreguoti.