Obstrukcinės miego apnėjos diagnostikos ir gydymo naujienos

Įvadas

Miego apnėja – tai miego sutrikimas, kai mie­gant 10 ar daugiau sekundžių nutrūksta ir vėl atsi­naujina kvėpavimas. Kvėpavimo nutrūkimai gali kartotis kelis šimtus kartų per naktį. Miego apnėja pagal išsivystymo mechanizmus skirstoma į obs­trukcinę, centrinę ir mišrią:

  • obstrukcinė miego apnėja (OMA) yra dažniau­sia miego apnėjos forma. Ją dažniausiai sukelia ryklės užpakalinės sienelės raumenų atsipalaida­vimas ir susiaurėję viršutiniai kvėpavimo takai. Dėl susiaurėjusių ir kartais visiškai užspaustų viršutinių kvėpavimo takų į plaučius nebepatenka pakankamai oro, kvėpavimas tampa triukšmingas, girdimas knarkimas. OMA dažniau serga vyrai, nutukę asmenys, turintys storą kaklą, rūkaliai;
  • centrinė miego apnėja yra retesnė. Jos metu smege­nys nesiunčia reikiamų signalų į kvėpavime daly­vaujančius raumenis. Centrinė apnėja gali pasireikšti asmenims, patyrusiems insultą, turintiems galvos smegenų auglį, sergantiems neuroraumeninėmis ligomis (šoninė amiotrofinė sklerozė, raumenų distrofija, nugaros smegenų pažeidimas). Šia miego apnėjos forma sergantys asmenys neknarkia;
  • mišri miego apnėja – rečiausias abiejų minėtų miego apnėjos formų derinys.

Sergantieji miego apnėja dažnai yra pažadinami iš gilaus, atkuriamojo, miego stadijos ir pereina į lengvo miego stadiją, todėl tai sukelia padidėjusį mieguistu­mą dieną. Mieguistumas provokuoja nuotaikos ir el­gesio problemas, didina eismo įvykių ir nelaimingų at­sitikimų darbe riziką. Dažnas deguonies koncentraci­jos kraujyje kritimas sukelia galvos skausmą, mažina darbingumą, produktyvumą, prastina gyvenimo koky­bę. Deguonies trūkumas ir pablogėjusi miego kokybė skatina streso hormonų išsiskyrimą. Streso hormonai gali padidinti širdies susitraukimų dažnį, arterinį krau­jospūdį ir taip didinti kardiovaskulinių įvykių išsivys­tymo riziką, sukelti metabolizmo pusiausvyros paki­timus – didinti atsparumą insulinui, vėžio išsivystymo riziką, spartinti neurodegeneracinius procesus. Dėl šių priežasčių miego apnėja yra sisteminis sutrikimas, ku­rio metu gali sutrikti įvairių organų sistemų veikla. Šiame straipsnyje plačiau aptarsime OMA epi­demiologiją, išsivystymo rizikos veiksnius, kliniki­nę išraišką ir gydymo naujoves.

Epidemiologija ir OMA pasireiškimo priklausomybė nuo etninės grupės

Pasaulyje didėjant nutukusių asmenų skaičiui, sparčiai didėja ir sergamumas OMA. Palyginus 1988–1994 metų ir 2007–2010 metų duomenis, pa­stebėta, kad daugėjant nutukusių asmenų, OMA pa­sireiškimas, priklausomai nuo asmenų amžiaus, ly­ties, OMA sunkumo, per pastaruosius 2 dešimtme­čius išsaugo nuo 14 proc. iki 55 proc. Pastebima, kad kai kuriose etninėse grupėse OMA pasireiškia dažniau ir sunkiau nei kitose (1).

Nustatyta, kad tarp kinų OMA pasireiškia dažniau ir esant mažesniam kūno masės indeksui (KMI) nei tarp baltaodžių, todėl manoma, kad kinų veido ir kaukolės anatominiai skirtumai turi didelę įtaką OMA išsivysty­mui. Nuo 2010 metų atliktos studijos Japonijoje, Pietų Korėjoje, Singapūre, Honkonge ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) (2–6). Nedidelėje daugelio etninių gru­pių Singapūro valstybėje kinams OMA pasireiškė gero­kai dažniau ir esant mažesniam KMI, palyginti su indais ar malaiziečiais. Europiečių OMA dažniausiai siejama su nutukimu ir didesniu liežuviu. Kinų OMA siejama su šiems asmenims būdingomis anatominėmis veido ir kaukolės ypatybėmis. Dėl šios priežasties nutukusiems kinams dažniau ir sunkiau pasireiškia OMA nei kitoms etninėms grupėms, norms KMI yra toks pat. Kadangi nutukimas Kinijoje gerokai didėja, OMA tampa vis svar­besne šios populiacijos sveikatos problema.

Ispaniškų šaknų turinčiuose kraštuose pastebi­mas didesnis populiacijos KMI ir didesnis OMA pasireiškimas nei tarp kitų šalių populiacijos. Bra­zilų tyrėjai skelbia, kad vidutinės ir sunkios OMA paplitimas siekia net 16,9 proc. ir yra glaudžiai su­sijęs su vyriškąja lytimi (7). JAV skelbia, kad Pietų Amerikos ar Karibų salų kilmės asmenims, gyvenan­tiems Floridoje, ypač dažnai (63 proc.) pasireiškia vidutinio sunkumo OMA (8). Kitos studijos tyrėjai praneša, kad net 17 proc. ispaniškos kilmės asmenų būdinga vidutinio sunkumo OMA (9).

Struktūriniai rizikos veiksniai

Struktūriniai OMA rizikos veiksniai apima kau- kolės ir veido bei minkštųjų audinių ypatybes. Abu šie veiksniai yra paveldimi (10). Trumpesnis apatinis žandikaulis gali lemti OMA išsivystymą (11). Didesnio dydžio minkštųjų audinių struktūros, pavyzdžiui, didesnis liežuvis ar storesnės ryklės sienelės, taip pat gali provokuoti OMA (12). Nors nuo seno yra žinoma, kad nutukimas yra svarbus rizikos susirgti OMA veiksnys, patogeninis šio proceso mechanizmas išaiškintas visai neseniai (13). Didėjant antsvoriui, didėja riebalų sankaupos liežuvyje tiek žmogaus, tiek žiurkių, pelių organizmuose. Sergančiųjų OMA liežuvyje randama daugiau riebalinio audinio nei tarp kontrolinės grupės asmenų. Chirinos ir kolegos (14) atliko tyrimą, kuriame lygino nutu- kusių asmenų (KMI >30 kg/m2), sergančių viduti- nio sunkumo OMA, gydymo efektyvumą. Pacientų gydymui buvo skiriamas svorio mažinimas, CPAP terapija arba abiejų šių metodų derinys. Nors svorio mažinimas ir CPAP terapija efektyviai sumažino pacientų arterinį kraujospūdį, abiejų šių gydymo metodų ir rekomendacijų derinimas buvo efektyviausias.

Fiziologiniai rizikos veiksniai

Fiziologiniai OMA rizikos veiksniai yra viršutinių kvėpavimo takų suglebimas, kvėpavimo siste- mos organų anatominis ir funkcinis nestabilumas, hipoksija arba hiperkapnija, sutrikę viršutinių kvėpa- vimo takų refleksai. Sergančiųjų OMA ligą gali lemti įvairios kvėpavimo takų obstrukcijos priežastys. Nors nutukimas yra didelis ir svarbus rizikos susirgti OMA veiksnys, ne visiems nutukusiems asmenims išsivysto OMA. OMA, esant nutukimui, gali neišsivystyti dėl tvirtų viršutinių kvėpavimo takų audinių, tinkamų kvėpavimo takų refleksų (1).

OMA – sisteminis sutrikimas

OMA – sisteminis sutrikimas, kuris siejamas su daugeliu ligų – arterine hipertenzija, miokardo in- farktu, galvos smegenų insultu, atsparumu insulinui, diabetu, steatohepatitu, naujausiais duomenimis – nedideliu kognityviniu sutrikimu, demencija ir vėžiu.

OMA ir demencija

Nustatyta, kad moterų, turinčių APO e4 alelį, rizika susirgti pažinimo funkcijų sutrikimais, demen- cija yra beveik 5 kartus didesnė. Neturinčioms šio alelio moterims koreliacija su OMA sunkumu buvo mažesnė ir nedidelė. Moterims, kurioms pasireiškė vidutinio sunkumo OMA (apnėjos ir hipopnėjos indeksas – AHI ≥15), nedidelis kognityvinis sutrikimas ar demencija išsivystė dažniau nei toms, kurios OMA nesirgo. Miego fragmentacija ir deguonies desaturacijos indeksas (ODI) nėra susiję su kognityvinių funkcijų sutrikimu. Manoma, kad pagrindinis patogeninis pažinimo funkcijų sutrikimo išsivystymo mechanizmas yra susijęs su cikliška intermituojančia hipoksija (CIH) (15). Osorio ir kolegos atliko klinikinį tyrimą, kuriame stebėti Alzheimerio liga ir kitomis demencijos  formomis sergantys asmenys, stebima ir fiksuo­jama jų kognityvinių funkcijų sutrikimo pradžia, eiga. Nustatyta, kad OMA yra siejama su ankstes­ne pažintinių funkcijų sutrikimų pradžia. Skelbia­ma, kad nenutrūkstamo teigiamo kvėpavimo takų slėgio (CPAP) terapijos naudojimas gydant OMA gali pristabdyti kognityvinių sutrikimų progresavi­mą. Kitoje studijoje, atliktoje Korėjoje, nustatyta, kad prasta miego kokybė ir sunki OMA yra susiju­sios su sutrikusia kalbos funkcija ir būdingais paki­timais frontalinėse požievinėse galvos smegenų da­lyse tarp vyresnių nei 60 metų asmenų (16). OMA dažniau siejama su kraujagyslinės kilmės demencija nei su kitos kilmės demencijomis. OMA diagnozavi­mas ankstyvose ligos stadijose ir tinkamas gydymas yra vienintelis būdas sustabdyti ir atidėti neurode­generacinius procesus bei jų progresavimą.

OMA ir onkologinės ligos

Jau nuo 1996 metų in vitro atliktuose tyrimuo­se gauta duomenų apie tai, kad intermituojanti hi­poksija turi įtakos vėžio progresavimui. Pastaruoju metu paskelbti kelių ilgai trukusių studijų, kuriose buvo tyrinėjami įvairūs OMA ir onkologinių procesų ryšiai, rezultatai. Nieto ir kolegų iš Viskonsino (17) atliktoje studijoje nustatyta, kad asmenims, sergan­tiems OMA, yra gerokai padidėjęs mirtingumas nuo įvairių onkologinių ligų. Mirtingumo didėjimas yra siejamas su hipoksemija (procentinė dalis miego lai­ko, kai SaO2 mažiau 90 proc.) (n=1,522, 22 metus stebėtas mirtingumas). Tuo tarpu Marshall ir kolegų iš Australijos (18) atliktu klinikiniu tyrimu nustatyta, kad vidutinio sunkumo ir sunki OMA padidino mir­čių skaičių sergant įvairiomis onkologinėmis ligomis (RS 3,4, PI 1,1–10,2) ir pačių onkologinių ligų pasi­reiškimo dažnį (RS 2,5, PI 1,2–5,0). Šie duomenys nėra šokiruojantys, nes CIH, panašus į esamą ser­gant sunkia OMA, labai padidina kraujagyslių en­dotelio augimo faktoriaus (VEGF) ir, kiek mažiau, angiopoetino 2 (ANGPT2), VEGFR2, TIE2 ekspre­siją ir taip skatina angiogenezę bei vėžio vystymąsi. CIH taip pat gali turėti įtakos hipoksijos indukuo­jamų faktorių Hif1α ir Hif2, adhezijos molekulių, kurios gali išprovokuoti vėžinių ląstelių migraciją ir kitus procesus, sukeliančius vėžio progresavimą.

Nors OMA sąsaja su įvairiomis onkologinėmis ligomis daugelyje studijų aptariama gana abstrak­čiai, keliose studijose mėginta išsiaiškinti, kurių sričių ir rūšių vėžys yra labiausiai susijęs su OMA. Taivane Chang ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis (19), OMA sergantys pacientai labiau linkę sirgti krūties vėžiu (RS 2,09, PI 1,06–4,12). Fang ir ko­legos taip pat skelbia, kad sergant OMA padidėja ri­zika susirgti krūties, prostatos ar nosies vėžiu (20). Kitoje studijoje nustatyta, kad OMA sergantiems as­menims dažniau išsivysto pirminiai centrinės nervų sistemos navikai (RS 1,71, p=0,027) (21).

Klinikiniai požymiai

OMA tradiciškai yra įtariama esant atkakliam knarkimui, apnėjoms epizodams, padidėjusiam mie­guistumui dieną. Ye ir kolegų (22) Islandijoje atlikta grupine analize buvo siekiama išsiaiškinti klinikinės OMA išraiškos subgrupes tarp naujai OMA diagno­zuotų asmenų. Tyrime nustatyti 3 pagrindiniai OMA subtipai. Pirmajam subtipui buvo priskirti asmenys, kuriuos labiausiai vargino nemiga, tačiau jų mieguis­tumas dieną nebuvo padidėjęs. Antrajam subtipui pri­skirti asmenys turėjo mažiausiai nusiskundimų, tačiau didžiausią skaičių gretutinių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Trečiajam subtipui priskirti pacientai, kurių Epwortho mieguistumo skalės (angl. Epworth Sleepiness Scale – ESS) rodiklis buvo didžiausias (15,7±0,6)). 35 proc. šios grupės asmenų bent kartą užmigo prie vairo. Graikijos mokslininkų komanda, vadovaujama Vavougios, atliko tyrimą, kuriame buvo atsižvelgiama į Charlsono komorbidiškumo indeksą ir apnėjos ir hipopnėjos indeksą (AHI). Šiame tyrime OMA buvo suskirstyta į tokias subgrupes:

  • sveiki, skundai susiję su miego kokybe; nedidelė OMA, nėra gretutinių ligų;
  • vidutinio sunkumo OMA, nutukimas, be gretu­tinių ligų;
  • vidutinio sunkumo OMA, nutukimas, galvos smegenų insultas; sunki OMA, nutukimas, ar­terinė hipertenzija, nėra kitų gretutinių ligų;
  • sunki OMA, morbidinis nutukimas ir didžiausias ESS rodiklis (23).

Šiuo metu atliekama ir daugiau klinikinių studijų, siekiančių sugrupuoti OMA sergančius asmenis pa­gal būdingiausius požymius, atrasti bendrus ir atski­rus galimų OMA pogrupių klinikinės išraiškos, pro­gresavimo, veiksmingiausio gydymo dėsningumus.

Naujos technologijos palengvina priežiūrą

Nuolatinė technologijų pažanga leidžia pacien­tams vis labiau įsitraukti į savo sveikatos ir kvėpa­vimo funkcijos priežiūrą. Modernūs CPAP aparatai, naudojami OMA gydyti namuose, dažnai turi Blue­tooth prieigą ir gali būti stebimi nuotoliniu būdu, ti­krinami ir, esant reikalui bei susisiekus su pacientu, reguliuojami pagal gautus duomenis, siekiant mak­simalaus gydymo efekto. Pastebėta, kad pacientui aktyviai įsitraukus į gydymo procesą, o medicini­niam personalui nuotoliniu būdu stebint gydymo efektyvumo rodiklius, pasiekiama geresnių gydymo rezultatų. Manoma, kad ateityje visi miego sutriki­mų gydymo centrai bus pritaikyti telemedicinai ir, taupydami pacientų laiką ir lėšas, bent dalį gydymo ir įvairias korekcijas galės atlikti nuotoliniu būdu.

Poliežuvinio nervo stimuliacija

Poliežuvinio nervo stimuliacija nėra naujas OMA gydymo metodas, tačiau pastaruoju jis vis dažniau prisi­menamas. Atliekant šią procedūrą miegančiam pacientui, stimuliuojamas poliežuvinis nervas, miego metu aktyvi­nami viršutinių kvėpavimo takų dilataciniai raumenys. Vienoje studijoje buvo apibrėžti kriterijai, į kuriuos turi būti atsižvelgiama atrenkant pacientus poliežuvi­nio nervo stimuliacijai. Procedūrai tinkami asmenys, kurie turi sunkumų naudojantis CPAP įranga, tačiau jų KMI negali būti >32 kg/m2, o AHI turi būti <20 arba >50 įv./val. Pagal šio tyrimo 18 mėnesių duome­nis, 64 proc. asmenų, kurių poliežuvinis nervas buvo stimuliuojamas miegant, AHI sumažėjo net 50 proc. Tik 2 pacientai patyrė su procedūros įranga susiju­sius nepageidaujamus poveikius (diskomfortas pro­cedūros metu, liežuvio skausmingumas). Poliežuvinio nervo stimuliacijos terapinė nauda yra ilgalaikė (24), tačiau didžiausias trūkumas – didelė procedūros kaina.

Apibendrinimas

OMA tapo viena labiausiai paplitusių ligų pa­saulyje. Ligos paplitimas, žinoma, siejamas su di­dėjančiu visuomenės nutukimu. Nutukimas yra svarbus ne tik kaip rizikos veiksnys vystytis mie­go apnėjai, bet ir kaip pačią ligą ir jos išeitis mo­difikuojantis veiksnys. Neabejojama, kad OMA yra sisteminė liga, galinti paveikti daugelį organų sistemų. Miego apnėja gali išprovokuoti arterinę hipertenziją, miokardo infarktą, galvos smegenų insultą, atsparumą insulinui, diabetą, kognityvi­nius sutrikimus ir demenciją, įvairias onkologines ligas ir jų progresavimą. Šiuo metu jaučiamas di­dėjantis individualizuoto miego apnėjos gydymo poreikis, kurį įgyvendinti padeda nuolat tobulė­janti technika, leidžianti pacientui ir su juo dir­bančiam medicininiam personalu nuotoliniu būdu stebėti taikomo gydymo efektyvumą ir, esant rei­kalui, jį koreguoti.

Ateities tikslai

  • Išvystyti individualizuotą OMA diagnozavimo ir gydymo taktiką.
  • Nustatyti biožymenis, leisiančius pigiai ir efekty­viai įvertinti, stebėti OMA gydymo efektyvumą.
  • Nustatyti genus ir jų mutacijas, atsakingas už OMA išsivystymą.
  • Plėsti telemedicinos sritis, siekiant efektyvaus nuotolinio pacientų gydymo valdymo ir nuotoli­nio gydymo efektyvumo įvertinimo bei tolesnio stebėjimo.

Parengė gyd. Urtė Sakalytė

Šaltinis: "Internistas" Nr.2, 2017m.