+4
-0
+4
Pilvo skausmas: klinikinio mąstymo kryptys

Gyd. Vilija Guntaitė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Įvadas

Pilvo skausmas – dažnas skundas, dėl kurio paci­entai kreipiasi į gydytojus. Tiek pirminėje sveikatos priežiūros grandyje dirbančiam gydytojui, tiek gydy­tojui specialistui, neatlikus laboratorinių ir instrumen­tinių tyrimų, sudėtinga teisingai nustatyti šio simp­tomo priežastį (1). Taip yra dėl pilvo organų inerva­cijos ypatybių: skausmas, kylantis dėl kurio nors or­gano patologijos, nebūtinai yra jaučiamas to organo projekcijoje (2–3). Be to, kai tiriamas pilvo skausmu besiskundžiantis ligonis, ypač jei jis nėra sunkiai ser­gantis, vien ligos anamnezės ir klinikinių duomenų vertinimas yra mažai naudingas (2, 4). Dažniausiai pil­vo skausmas yra gyvybei nepavojingų ligų simptomas, tačiau svarbu atskirti tuos atvejus, kai pilvo skausmas pasireiškia dėl ligų, kurių greitai nediagnozavus ir ne­pradėjus gydyti, išsivysto sunkios komplikacijos (5).

Šiame straipsnyje apžvelgiama, kaip reikėtų ver­tinti ir apie ką pirmiausia pagalvoti tiriant ligonį, ku­ris į gydytoją kreipiasi dėl pilvo skausmo.

 

Ūminis ar lėtinis skausmas?

Įprastas klasifikavimas, kai skausmas, trunkan­tis mažiau kaip 12 savaičių, yra ūminis, o ilgiau kaip 6 mėnesius – lėtinis, nelabai padeda diferencijuojant galimas pilvo skausmo priežastis (6). Pilvo skausmas, kuris tęsiasi keletą dienų ir yra stiprėjantis, turėtų būti vertinamas kaip ūminis; taip pat sunkiai sergančio ar nestabilaus ligonio jaučiamas pilvo skausmas yra lai­komas ūminiu (6). Skausmas, kuris kelis mėnesius ar metus intensyvumu, pobūdžiu ir lokalizacija beveik nesikeičia, vadinamas lėtiniu (6). Poūmis skausmas – tai nei ūminis, nei lėtinis skausmas. Pacientas, jau­čiantis tokį skausmą, turi būti tiriamas galvojant tiek apie ūminio, tiek apie lėtinio skausmo priežastis (6).

 

Ūminis pilvo skausmas

Ūmiai atsiradus pilvo skausmui, pirmiausia ligonį reikėtų tirti dėl ligų, kurioms gydyti būtina skubi chi­rurginė intervencija (7). Staiga pasireiškę virškinimo trakto obstrukcija ir peritonitas – tai pagrindiniai sin­dromai, kuriems esant ligonį nedelsiant reikia nukreip­ti chirurgams (6). Esant virškinimo trakto obstrukci­jos sindromui, pilvo skausmas pasireiškia kartu su to­kiais simptomais kaip apetito stoka, pykinimas, vėmi­mas (tulžimi – priklausomai nuo obstrukcijos vietos), dujų susilaikymas, vidurių užkietėjimas (obstipacija). Tiriant objektyviai, gali būti matomas pilvo išsipūti­mas, auskultuojant – peristaltika skambi arba visiškai neišklausoma, perkutuojant girdimas timpaninis garsas (jei žarnyno kilpos yra išsipūtusios aukščiau kliūties), kartais gali būti čiuopiamas obstrukciją sukėlęs dari­nys (8). Ligonis, kuriam dėl bet kokios priežasties išsi­vystė peritonitas, dažniausiai atrodo sunkiai sergantis, guli ramiai (kiekvienas judesys provokuoja skausmą), analgetikai jam nelabai padeda, o tiriant objektyviai, būdingas pilvo sienos raumenų įtempimas (kuris gali būti savaiminis arba išprovokuojamas švelniai palapuo­jant ar perkutuojant). Auskultuojant dažnai nustato­ma išnykusi peristaltika, būdingas teigiamas Blumber­go simptomas (skausmas jaučiamas, kai lokaliai švel­niai palpuojant staiga atitraukiama ranka) (6, 9). Rei­kėtų neužmiršti, kad klinikiniai pilvaplėvės uždegimo požymiai gali būti neišreikšti, jei ligonis turi imuninės sistemos nepakankamumą (ligoniai, vartojantys imu­nosupresantus, sergantys įvairiomis lėtinėmis ligomis, AIDS, vyresnio amžiaus, piktnaudžiaujantys alkoho­liu) (6, 9). Įtarus, kad pacientas serga chirurgine pato­logija, tačiau pirminio ištyrimo metu to nenustatoma, reikėtų stebėti ir vertinti simptomų bei požymių kai­tą: sunki liga per tam tikrą laiką linkusi dar labiau pa­sunkėti, o lengvas negalavimas dažniausiai palengvėja ar praeina savaime (6). Kol nenustatyta ūminio pilvo skausmo priežastis, ligoniams negalima leisti valgyti ir gerti, be to, reikia apgalvotai skirti analgetikus, kurie gali užmaskuoti besivystančio peritonito požymius (6, 10).

 

Ūminio skausmo lokalizacija

Įvertinus, kad pilvo skausmo priežastis nėra ta, dėl kurios indikuotina skubi operacija, toliau ligonį naudinga tirti vertinant jaučiamo skausmo lokalizaciją (6). Dėl pilvo organų inervacijos ypatybių skausmas, kylantis dėl kurio nors organo patologijos, nebūtinai jaučiamas to organo projekcijoje (2, 3).

 

Dešiniojo viršutinio kvadranto skausmas

Dažniausia šioje srityje jaučiamo skausmo prie­žastis yra kepenų ir tulžies latakų patologija, kuriai esant galimas ir skausmo plitimas į nugarą ar epigas­triumo sritį (6). Jei ligonis jaučia skausmą šioje srityje, pirmiausia reikėtų paneigti cholangitą (būdinga, kad kartu pasireiškia febrilus karščiavimas, gelta), ūminį cholecistitą (būdingas subfebrilus karščiavimas, sun­ki bendra ligonio būklė), ir visada verta pagalvoti apie galimą ne pilvo organų patologijos sukeltą skausmą (stenokardinį skausmą, apatinių plaučių dalių patolo­giją ar uždegiminį pleuros procesą) (6, 11). Paneigus minėtas priežastis, reikėtų patikslinti, ar nėra tulžies pūslės akmenligės rizikos veiksnių ir anksčiau buvusių panašių skausmo epizodų, nes tulžies pūslės akmenli­gė yra dažniausia dešiniojo viršutinio pilvo kvadran­to skausmo priežastis (12). Sergant kepenų ligomis, skausmas jaučiamas tik tada, kai kepenims padidėjus dėl kepenų kapsulės tempimo dirginami joje esantys mechaniniai receptoriai. Tai būdinga ūminiam viru­siniam ar vaistų sukeltam hepatitui (6).

 

Epigastriumo skausmas

Skausmu šioje pilvo dalyje gali manifestuoti skran­džio ir dvylikapirštės žarnos opaligė (su perforacija ir / ar kraujavimu ir be jų). Staiga atsiradęs skausmas epigastriume, ypač jei jis plinta į nugarą ir kartu pasi­reiškia pykinimas, vėmimas, apetito stoka, būdingas ūminiam pankreatitui (6). Diagnozei patikslinti svar­bu išsiaiškinti, ar nėra pankreatito rizikos veiksnių: al­koholizmo, tulžies pūslės akmenligės (dešiniojo vir­šutinio kvadranto skausmo priepuolių anamnezėje), hipercholesterolemijos, vaistų, galinčių išprovokuoti pankreatitą, vartojimo; ar pastaruoju metu nebuvo da­ryta endoskopinė retrogradinė cholangiopankreato­grafija, ar nebuvo pilvo traumos (13). Klinikinių tyri­mų duomenimis, tiksliai nustatyti epigastriumo srities skausmo priežastį, vertinant vien anamnezės ir apžiū­ros duomenis, dažniausiai nepavyksta (4). Planuojant atlikti kitus instrumentinius tyrimus, pirmiausia rei­kėtų įvertinti, ar yra vadinamosios raudonos vėlia­vos požymių, t. y. rizikos veiksnių, kurie būdingi sun­kioms, greitai progresuojančioms ligoms. Tai:

  • amžius >50 metų;
  • svorio kritimas;
  • nuolatinis / pasikartojantis vėmimas;
  • disfagija;
  • anemija;
  • vėmimas krauju;
  • čiuopiamas darinys pilve;
  • šeiminė viršutinio virškinimo trakto onkologi­nės ligos (karcinomos) anamnezė;
  • anksčiau diagnozuota liga, dėl kurios progresa­vimo reikėtų tirti pakartotinai, ar daryta opera­cija dėl ligos, kuri gali recidyvuoti (6).

Ligoniai, turintys keletą rizikos veiksnių, kurių simptomai yra stipriai išreikšti ir neseniai atsiradę, ieškant skausmo priežasties turėtų būti tiriami nuo­dugniau (14).

 

Apatinės pilvo dalies skausmas

Šioje srityje skausmas gali būti jaučiamas dėl distalinės virškinimo trakto dalies patologijos arba skausmui plintant iš viršutinės pilvo dalies ar mažojo dubens. Jei kartu yra viduriavimas, kraujo priemai­šų išmatose, dažnas ar skausmingas tuštinimasis – greičiausiai skauda dėl apatinio virškinimo trakto patologijos (6). Kairiajame ir / ar dešiniajame apa­tiniame pilvo kvadrante jaučiamas skausmas kartu su viduriavimu būdingas kolitui ir / ar ileitui, kurie pagal etiologiją gali būti infekciniai, išeminiai, vais­tų sukelti ar pasireiškiantys dėl uždegiminės žarnų ligos (6). Divertikulitui būdinga lokalizacija – kai­rysis apatinis pilvo kvadrantas (15). Esant apatinės pilvo dalies skausmui kartu su tuštinimosi pokyčiais, mikrocitine anemija ir nepaaiškinamu svorio mažė­jimu, ypač vyresnio amžiaus ligoniams, turintiems teigiamą šeiminę storosios žarnos vėžio anamnezę, reikėtų įtarti storosios žarnos vėžį (16). Jei dėl ap­atinės pilvo dalies skausmo tiriama moteris, būti­na pagalvoti apie mažojo dubens organų patologiją: mažojo dubens uždegiminę ligą, kiaušidžių cistas ar darinius su kraujavimu, plyšimu ar apsisukimu, ne­gimdinį nėštumą, endometritą, gimdos lejomiomų apsisukimą, infarktą (6). Ne pilvo organų patologi­ja taip pat gali pasireikšti skausmu apatinėje pilvo dalyje: inkstų akmenligės priepuolis ir cistitas – ne­retos apatinės pilvo dalies skausmo priežastys (1).

 

Viso pilvo skausmas

Stiprus viso pilvo skausmas būdingas ūminei chi­rurginei patologijai. Ūminė mezenterinių kraujagyslių trombozė – patologija, kuriai esant būtina skubi inter­vencija. Laiku nenustačius diagnozės, galimi tokie pa­dariniai kaip žarnyno infarktas, sepsis ir mirtis (5). Įtarti šią diagnozę tiriant objektyviai nelengva, nes pilvaplė­vės dirginimo požymiai dažniausiai būna neišreikšti,

ligonio jaučiamas pilvo skausmas yra neproporcingas klinikiniams radiniams (17). Vadinasi, svarbu įvertin­ti galimus mezenterinės išemijos rizikos veiksnius: šir­dies ritmo sutrikimas, širdies nepakankamumas, mio­kardo infarktas, hipotenzija, hipovolemija, sepsis, nese­niai atlikta širdies operacija, atliekamos dializės, iki tol buvusi lėtinės žarnyno išemijos klinika – pilvo skaus­mas po valgio, jaunesnio amžiaus ligoniams – veninės trombozės epizodai ar hiperkoaguliacinės būklės ligo­nio gyvenimo ar šeiminėje anamnezėje (17).

Viso pilvo skausmas, pasireiškiantis su vėmimu ir / ar pykinimu bei karščiavimu, bendru silpnumu, raumenų skausmu, gali būti dėl virusinio ar bakteri­nio enterito ar kolito, apsinuodijimo maistu. Tokiais atvejais svarbu įvertinti epidemiologinę anamnezę: ar nebuvo kontakto su panašiai sergančiaisiais, ar nevar­totas netinkamai apdorotas, sugedęs maistas (6). Taip pat viso pilvo skausmas, pasireiškiantis kartu su nuo­vargiu, dideliu bendru silpnumu, pykinimu gali būti kai kurių endokrininių ligų dekompensacijos ar ma­nifestacijos išraiška: lėtinio antinksčių nepakanka­mumo, cukrinio diabeto (esant diabetinei ketoacido­zei) (1). Esant pilvo skausmui, reikėtų pagalvoti ir apie retesnes galimas priežastis, tokias kaip hiperkalcemija (galimas pilvo skausmas dėl hiperkalcemijos ar dėl jos nulemtos obstipacijos ar net pankreatito), hipertiro­zė ar hipotirozė, hematologinės ligos (sunki hemolizė, pjautuvinė anemija, ūminė leukemija), porfirija (6–7).

 

Lėtinis pilvo skausmas

Dažniausia lėtinio pilvo skausmo priežastis – dir­gliosios žarnos sindromas (18). Tiriant lėtiniu pilvo skausmu besiskundžiantį ligonį, funkcinį virškini­mo trakto sutrikimą (dirgliosios žarnos sindromą, psichosomatinį pilvo skausmo sindromą, funkcinę dispepsiją) galima diagnozuoti tik paneigus organi­nes patologijas (18). Požymiai ir simptomai būdin­gi organinei patologijai: svorio mažėjimas, karščia­vimas, dehidratacija, elektrolitų disbalansas, ane­mija, nepakankamos mitybos (sutrikusio maistinių medžiagų įsisavinimo) požymiai (6). Tuštinimosi pobūdžio pasikeitimas būdingas tiek funkciniam sutrikimui, tiek organinei patologijai, tačiau lėtinis viduriavimas būdingesnis organinei ligai, o viduria­vimas, besikaitaliojantis su obstipacija, – dirgliosios žarnos sindromui. Taip pat pastebėta, kad nuolatinis skausmas būdingesnis organinei ligai, o pasikarto­jantis – funkciniam sutrikimui (6). Jei ligonis skun­džiasi lėtiniu pasikartojančiu pilvo skausmu, galimos organinės priežastys yra tokios: migruojantys tulžies latakuose susiformavę akmenys ar tulžies drumzlės („smėlis“), Oddi rauko disfunkcija, intermituojanti plonųjų žarnų obstrukcija dėl pooperacinių sąaugų, uždegiminės žarnų ligos, turinio proceso žarnyne (6). Jei anamnezėje buvę keli pankreatitai, piktnau­džiavimas alkoholiu – galima pilvo skausmo prie­žastis yra lėtinis pankreatitas (19).

 

Apibendrinimas

Apklausiant pilvo skausmu besiskundžiantį ligo­nį, svarbu išsiaiškinti, kada atsirado simptomai. Ligo­niai, kurių pilvo skausmas yra ūminis, vertinami kaip sergantys chirurgine patologija. Jeigu nustatoma, kad yra peritonito, virškinimo trakto obstrukcijos ar žar­nyno išemijos požymių, ligonį nedelsiant reikia siųsti chirurgui. Ligoniai, kuriems pilvo skausmas atsirado ūmiai, tačiau neįtariama, kad liga yra chirurginė, toliau turi būti tiriami vertinant jaučiamo skausmo lokaliza­ciją. Dauguma pacientų, besiskundžiančių lėtiniu pil­vo skausmu, ypač jauno amžiaus, neserga sunkia liga, o pilvo skausmas juos vargina dėl funkcinių virškini­mo trakto sutrikimų – dirgliosios žarnos sindromo ar funkcinės dispepsijos. Be to, visada verta pagalvoti apie galimą ne pilvo organų patologijos sukeltą skaus­mą ir neužmiršti, kad esant imuninės sistemos nepa­kankamumui, ligų klinikinė išraiška gali būti pakitusi.

Šaltinis: „Internistas“ Nr.10