Ranolazino panaudojimo galimybės

 

 

Ranolazinas yra antiišeminis preparatas, kuriam būdingas ne tik antiišeminis poveikis, bet ir papildomos elektrofiziologinės savybės. Šis vaistas nuo įprastinių skiriasi tuo, kad nemažina širdies susitraukimų dažnio ir arterinio kraujospūdžio. Jis patvirtintas vartoti kaip papildomas vaistas kartu su įprastiniais preparatais gydant simptomine stabilia krūtinės angina sergančius pacientus, kuriems standartinis gydymas buvo nepakankamai veiksmingas. Apžvalgoje aptariamos patvirtintos ranolazino indikacijos bei papildomos šio vaisto panaudojimo galimybės pabrėžiant ranolazino naudą esant krūtinės anginai, kai pacientui nenustatoma vainikinių arterijų pokyčių.

 

Žinomas veikimo mechanizmas ir patvirtintos gydymo indikacijos

Ranolaziną JAV maisto ir vaistų tarnyba (FDA) 2006 metais, o Europos vaistų agentūra (EMA) 2008 metais patvirtino vartoti kaip papildomą vaistą gydant simptominę stabilią krūtinės anginą pacientams, kuriems standartine terapija nepavyko pasiekti tinkamos simptomų kontrolės ar netoleruojantiems pirmaeilių vaistų krūtinės anginai gydyti: beta adrenoreceptorių blokatorių ir (ar) kalcio kanalų blokatorių. 2012 metais FDA ranolaziną patvirtino kaip pirmos eilės vaistą lėtinės krūtinės anginos gydymui.

Svarbiausi klinikiniai tyrimai, skirti ranolazino poveikiui įvertinti:

„. MARISA (angl. Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina) (2004 m.; 191 pacientas) – pagrindinisdozės nustatymo tyrimas, kuriame vertintasfizinio krūvio laiko pailgėjimas taikant monoterapijąranolazinu stabilia krūtinės angina sergantiems pacientams.Pacientai vartojo po 500 mg, 1000 mg,1500 mg du kartus per parą ar placebą po vienąsavaitę kryžminiu būdu. Vertinant dozės ir atsakorezultatus nustatyta, kad, didinant ranolazino dozę,fizinio krūvio toleravimo trukmė atitinkamai pailgėjo94, 103 ir 116 sekundžių (p < 0,005), lyginant su70 sek. pailgėjimu placebo grupėje.

„. CARISA (angl. Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) (2004 m.; 823 pacientai) tyrime lygintaskartu su įprastiniu antiangininiu gydymu vartotoranolazino po 750 mg, 1000 mg du kartus perparą ir placebo veiksmingumas. Ranolazinu gydytųpacientų grupėje fizinio krūvio toleravimo trukmėbuvo daug ilgesnė (iki krūtinės anginos simptomųpradžios): nuo pradinės padidėjo 115,6 sek. (jungtiniaiabiejų ranolazino dozių duomenys), lyginant su91,7 sek. placebo grupėje (p = 0,01), be to, reikšmingaisumažėjo krūtinės anginos priepuolių ir trumpaiveikiančio nitroglicerino suvartojimas, lyginant suplacebu. Tačiau skirtumo tarp fizinio krūvio laiko,lyginant dvi dozes, nenustatyta (24 sek., lyginant suplacebu; p ≤ 0,03).

„. ERICA (angl. Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) (2006 m.; 566 pacientai) tyrime lygintas ranolazino ir amlodipino derinio ir vieno amlodipino veiksmingumas stabilia krūtinės angina sergantiems pacientams. Pacientams, kurie vartojo ranaloziną, reikšmingai sumažėjo krūtinės anginos priepuolių skaičius per savaitę, lyginant supacientais, kartu su amlodipinu gavusiais placebo, – atitinkamai 2,88 } 0,19 ir 3,31 } 0,22; p = 0,028. Vidutinis nitroglicerino vartojimo per savaitę dažnumas ranalozino grupėje taip pat buvo reikšmingai mažesnis (p = 0,014).

„. MERLIN-TIMI (angl. Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes) (2008 m.; 3162 pacientai) tyrime lygintas kartu su standartiniu antiišeminiu gydymupapildomai ilgą laiką vartojamo pailginto atpalaidavimo ranolazino arba placebo veiksmingumas ir saugumas gydant pacientus, patyrusius ūminės išemijos sindromus be ST pakilimo. Nors jungtinis mirties nuoširdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, miokardo infarkto ir sunkios pasikartojančios išemijos dažnumas ranolazino grupėje nebuvo statistiškai reikšmingai mažesnis, vertinant atskiras baigtis, geresni rezultatai nustatyti tiems pacientams, kurie vartojo ranolazino.Ranolazino grupėje statistiškai reikšmingai mažiau buvo pasikartojančios išemijos atvejų. Taip pat pastebėta grįžtamosios išemijos komplikacijųmažėjimo tendencija (30 dienų mirštamumas nuoŠKL, miokardo infarktas, teigiami EKG pokyčiai Holteriostebėsenos metu), mažiau paryškėjo krūtinės anginos funkcinė klasė pagal Kanadaos kardiologų draugiją (p = 0,02), reikšmingai mažiau suvartota irpapildomų vaistų nuo krūtinės anginos.

 

Ranalozinas buvo gerai toleruojamas, nepastebėta nepageidaujamoproaritminio poveikio: įvairių aritmijų, įskaitantir skilvelinės tachikardijos epizodus, ranalozinu gydytiemspacientams buvo reikšmingai mažiau, lyginantsu vartojusiais placebą. Nustatyta, kad vienas iš ranolazino poveikio mechanizmųyra diastolinės kardiomiocitų miofilamentųaktyvumo mažinimas. Toks poveikis, vartojant vaistąterapinėmis 375–750 mg dozėmis 2 kartus per dieną,pasireiškia dėl vėlyvųjų miokardo Na+ jonų kanalų(INa+ tėkmės) slopinimo ir Ca2+ pertekliaus sumažėjimo.Kardiomiocitų kryžminių ryšių kinetinės savybės susilpnėja,ir pasireiškia protodiastolinė disfunkcija.

 

Gydymo nauda kitomis klinikinėmis aplinkybėmis

Neseniai atliktoje apžvalgoje ir po jos paskelbtame straipsnyje analizuojamos naujausios žinios apie ranolazino vaidmenį gydant širdies ligas. Čia pabrėžiama, kad ranolazinas turi būti skiriamas stabilia išemine širdies liga ir refrakterine krūtinės angina sergantiems pacientams, kuriems standartinė terapija nebuvo veiksminga, kaip papildomas vaistas kartu su beta adrenoblokatoriais ir (ar) kalcio kanalų blokatoriais. Manoma, kad ranolaziną naudinga skirti ir pradiniam antiangininiam gydymui (vietoje beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių ar nitratų) tais atvejais, kai yra absoliučiųjų ar santykinių kontraindikacijų gydyti įprastiniais vaistais, taip pat kai pacientas turi mažą arterinį kraujospūdį ar bradikardiją. Literatūroje minimos ir kitos dar nepatvirtintos klinikinės aplinkybės, kai galbūt tiktų gydyti šiuo vaistu:

„. Pacientai, sergantys išemine širdies liga kartu su cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu.

„. Pacientai, kurie patiria prieširdžių virpėjimą ir kitas aritmijas.

„. Pacientai, sergantys simptomine išemine širdies liga, kuriems sutrikusi kairiojo skilvelio funkcija.

Spėjama, kad ranolazino antiišeminis poveikis vyrams ir moterims skiriasi, bet vienuose tyrimuose jis buvo veiksmingesnis vyrams, o kituose – moterims. Vis dėlto pastebėta, kad ranolazinas itin veiksmingas gydant krūtinės angina ir išemine širdies liga sergančias moteris, kurios neturi reikšmingos vainikinių arterijų patologijos. Paprastai joms standartiniai antiišeminiai vaistai būna neveiksmingi arba prastai toleruojami.

 

Apibendrinimas

Miokardo išemija su krūtinės angina gali pasireikšti nesant reikšmingų pokyčių širdies vainikinėse arterijose,

tikriausiai dėl vainikinių smulkiųjų kraujagyslių disfunkcijos (iki 10 proc. pacientų, kurių dauguma moterys). Kadangi įprastinių antiišeminių vaistų veiksmingumas tokiais atvejais esti menkas, ranolazinas galėtų būti gera alternatyva šiems pacientams gydyti. Tikėtina, kad ateityje ranolazino indikacijos galėtų būti papildytos naujomis:

„. krūtinės anginos ir miokardo išemijos be vainikinių arterijų ligos (širdies X sindromo) gydymas;

„. simptominės išeminės širdies ligos, kai kartu yra cukrinis diabetas ir (ar) tam tikrų ritmo sutrikimų, gydymas;

„. simptominės išeminės širdies ligos, kai yra diastolinė disfunkcija, gydymas.

Nors šiuo metu vykdoma daug klinikinių tyrimų, skirtų ranolazino poveikiui įvertinti, kad šios potencialios indikacijos būtų pagrįstos tvirtais įrodymais ir teikiamos oficialiam patvirtinimui, dar reikia atlikti didelės apimties studijų.

 

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"