+2
-0
+2
Sėkmingo podagros gydymo pagrindas – tinkama hiperurikemijos kontrolė

Podagra – metabolinis sutrikimas, pasireiškiantis lėtine hiperurikemija, kuri diagnozuojama esant padidėjusiai šlapimo rūgšties koncentracijai. Sergant šia liga, minkštuosiuose audiniuose susidaro mikroskopinės ar makroskopinės mononatrio uratų monohidrato kristalų sankaupos (tofusai), sukeliančios ūminį sąnario bei apie jį esančių audinių uždegimą, pasireiškiantį labai stipriu skausmu. Taigi kasdienėje klinikinėje praktikoje labai svarbu laiku pastebėti ligą ir tinkamai kontroliuoti hiperurikemiją. Apie puratų metabolizmo sutrikimus, hiperurikemijos gydymą bei tinkamą podagros valdymą kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Vidaus ligų centro vadovu prof. Virginijumi Šapoka.

Priminkite, kokie yra hiperurikemijos tipai.

Skiriami du persistentinės hiperurikemijos tipai: pirminė hiperurikemija (paneigus kitas gretutines ligas ar būkles, taip pat vaistų, galinčių trikdyti šlapimo rūgšties gamybą ar ekskreciją, įtaką) ir antrinė, kurią išprovokuoja gretutinės ligos, vaistai, toksinai, maisto produktai, skatinantys aktyvesnę uratų gamybą ar mažinantys jų išsiskyrimą per inkstus.

 

Kokios ligos ir vaistai gali sutrikdyti šlapimo rūgšties metabolizmą?

Tai žvynelinė, limfomieloproliferacinės ligos, Dauno sindromas, įvairios hemolizinės ligos, piktybinės ligos, nutukimas, III, V, VII tipo glikogenozė ir besitęsianti audinių hipoksija. Be to, hiperurikemija neretai išsivysto dėl gausesnio purinų suvartojimo su maistu, gausaus etanolio, fruktozės, nikotino rūgšties didesnio kiekio ilgalaikio vartojimo, pakeičiamojo gydymo kasos fermentais, vitamino B12 stokos, citotoksinių vaistų, diuretikų ar mažų salicilatų (aspirino) dozių.

 

Per kiek laiko, užsitęsus hiperurikemijai, gali išsivystyti podagra?

Hiperurikemija gali tęstis visą gyvenimą, bet podagra niekad neišsivystys. Apie 20 proc. asmenų vidutiniškai po 15–20 m. gali pasireikšti pirmas ūminis sinovitas, t. y. uratų sukeltas sąnario asepsinis uždegimas ar destrukcija. Taigi hiperurikemija yra būtina, bet nepakankama uratų kaupimosi priežastis, todėl ji neturėtų būti visiškai tapatinama su klinikiniu sindromu – podagra.

 

Kokios yra podagros raidos stadijos?

Skiriamos keturios stadijos: besimptomė hiperurikemija, ūminiai priepuoliai, besimptomis laikotarpis tarp priepuolių ir pažengusi tofusinė podagra.

 

Kada klinikinėje praktikoje vis dėlto reikėtų pradėti reguliuoti hiperurikemiją?

Dažniausiai šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantis gydymas pradedamas iš karto po pirmojo podagros priepuolio. Taip pat esant besimptomei hiperurikemijai, t. y. kai priepuolio dar nėra buvę, ypač jeigu podagra serga giminaičiai ar nustatoma labai didelė šlapimo rūgšties koncentracija (daugiau kaip 670 μmol/l vyrams ir daugiau kaip 560 μmol/l moterims). Kartais laukiama antrojo priepuolio ir tik tada pradedamas šlapimo rūgšties kiekį mažinantis gydymas. Remiantis EULAR gairėmis, specifinis gydymas uratų sankaupą mažinančiais vaistais skiriamas tik nustačius podagros diagnozę.

 

Kokie vaistai laikomi pirmaeiliais podagros profilaktikai?

Noriu pabrėžti, kad podagros gydymas skiriamas į ūminio priepuolio gydymą ir profilaktinį gydymą. Kalbant apie pastarąjį, įvairių šalių autoritetingos reumatologų organizacijos pirmaeiliais nurodo santino oksidazės inhibitorius: alopurinolį arba febuksostatą, o jeigu yra kontraindikacijų juos vartoti ar jie netoleruojami, skirtinas probenecidas. Lietuvoje pirmos eilės vaistas yra alopurinolis, ir tik tada, kai jis netoleruojamas, gydoma febuksostatu (registruotas Adenuric pavadinimu. – Red. past.).

 

Kokios priemonės rekomenduojamos staiga kilus podagros priepuoliui?

Pirmiausia reikėtų nenutraukti minėtų profilaktiškai vartojamų vaistų, mažinančių šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, stabdančių podagros progresavimą. Ūminiam skausmui malšinti turėtų būti skiriama efektyvumu ir saugumo pasižyminčių NVNU (pvz., deksketoprofeno, diklofenako iki 100 mg/ parą), gliukokortikoidų, mažinančių uždegimo mediatorių sintezę pažeistuose sąnariuose ir malšinančių skausmą bei neselektyviai neutrofilų inicijuojamą uždegimą. Ūmaus priepuolio metu rekomenduojama nekaloringa dieta, išgerti 2–3 l skysčių per dieną (geriausia – šarminio mineralinio vandens).

 

Kuo febuksostatas skiriasi nuo alopurinolio?

Skiriasi efektyvumu ir saugumu, t. y. sukelia mažiau šalutinių reiškinių. Vartojant alopurinolį apie 3–5 proc. pacientų pasireiškia išbėrimas, leukopenija ar trombocitopenija, viduriavimas ir su vaisto vartojimu susijęs karščiavimas. Nereti hiperjautrumo vaistui atvejai: toksinė epidermiolizė ir Steveno- Džonsono sindromas, ypač tiems pacientams, kuriems nustatytas HLA-B5801 haplotipas. Febuksostatas yra daug efektyvesnis, ypač gydant sunkią hiperurikemiją, jo galima skirti ir inkstų funkcijos nepakankamumą turintiems pacientams.

 

Ar, gydant febuksostatu, gali pasireikšti šalutinis poveikis?

Gydant febuksostatu, įvairiuose klinikiniuose tyrimuose registruoti kepenų funkcijos sutrikimai (padidėjęs transaminazių aktyvumas), pykinimas, artralgija ir išbėrimai. Todėl, gydant febuksostatu, rekomenduojama stebėti kepenų transaminazių aktyvumą, atsargumo priemonės taikomos pacientams, sergantiems išemine širdies liga, širdies nepakankamumu, taip pat tiems, kurių sutrikusi skydliaukės funkcija.

 

Ar gydant alopurinoliu ar febuksostatu reikia skirti vaistų, kad sumažėtų podagros paūmėjimų rizika?

Taip, kadangi gydymo pradžioje galimas podagros priepuolis, rekomenduojamas paūmėjimų profilaktinis gydymas. Kartu su šlapimo rūgšties kiekį mažinančiais vaistais 3 mėn. (esant tofusinei podagrai – net 6 mėn.) skiriamas profilaktinis gydymas nedidelėmis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ar kolchicino dozėmis.

 

Kada skiriama urikozurinių vaistų?

Apie 90 proc. ligonių nustatomas sumažėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas, todėl ji kaupiasi organizme. Urikozuriniai vaistai nesumažina šlapimo rūgšties gamybos organizme, tačiau padeda pašalinti ją su šlapimu per inkstus. Šie vaistai yra efektyvūs,tačiau dėl didelės akmenų inkstuose susidarymo rizikos jie priskiriami prie antraeilių vaistų.

 Ar galima tofusus šalinti operuojant?

Chirurginio gydymo vaidmuo gydant podagrą gana ribotas dėl tofusinės ligos komplikacijų, pvz., infekcijos. Kartais tofusų masės sukelia dislokacijas, ima spausti periferinius nervus, taip pat cauda equina ar nugaros smegenis, sukelia sąnarių deformacijas ir išprovokuoja sunkiai malšinamą skausmą. Norint išvengti negrįžtamo neurologinio pažeidimo, kartais tenka rekomenduoti chirurginę dekompresiją. Tofusus gali apimti erozija, ir susidaro lėtinės opos. Kai pažeidžiamas odos vientisumas, dažnesnės aplinkinių audinių, sąnario ir kaulo infekcijos. Tokiu atveju neretai sulėtėja gijimas. Apskritai tofusų chirurginio gydymo reikėtų vengti, nes jų dydį laipsniškai galima sumažinti taikant efektyvų padidėjusį šlapimo rūgšties kiekį mažinantį gydymą.

 

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“