Šiuolaikinė lėtinių žaizdų priežiūra: galimybės, rezultatai, rekomendacijos

Dėl senėjančios visuomenės didėja geriatrinių ligonių skaičius, o kar­tu ir sveikatos priežiūros paslaugų poreikis. Viena sudėtingesnių proble­mų geriatrijoje yra lėtinės žaizdos. Vyresnio amžiaus žmonės dažnai serga ne viena lėtine liga, vartoja daug vaistų, o tai gali sunkinti žaizdų gijimą. Todėl klausimas, kaip tinkamai gydyti lėtines žaizdas, yra labai aktualus.

Lėtinių žaizdų gydymą sudaro priemonių visuma, kur svarbi vieta ten­ka tvarstomosios medžiagos pasirinkimui. Nėra vieno vaisto nuo visų ligų, nėra ir vieno tvarsčio, tinkančio visoms žaizdoms. Apie šiuolaikinį žaizdų gydymą, tvarsčių įvairovę, jų pasirinkimo principus kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kraujagyslių rekonstrukcinės ir endovaskulinės chirurgijos centro gydytoja kraujagyslių chirurge dr. In­grida Ašakiene.

 

Kaip dažnai susiduriate su ligoniais, kuriuos var­gina lėtinės žaizdos? Kas lemia jų išsivystymą? Ar vi­sada žaizdos tinkamai prižiūrimos?

Pacientų, kuriuos vargina lėtinės žaizdos, opos, darbe sutinku dažnai. Tikslių duomenų, kiek žmonių, turinčių kojų kraujagyslių patologiją, vargina ir lėtinės žaizdos, nėra. Tačiau mano ir kolegų praktiniai pastebėjimai lei­džia daryti prielaidą, kad tokių pacientų, apsilankančių pas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų kraujagyslių chirurgus, per metus yra apie 500.

Pagal nustatytą tvarką, jeigu pacientui išsivystė kojų žaizda, jam yra būtina kraujagyslių chirurgo konsulta­cija. Šios konsultacijos tikslas – atmesti arba patvirtinti kraujagyslių ligą. Šiandien populiaru kalbėti apie kojų venų patologiją, tačiau tai nėra vienintelė liga, galinti paskatinti žaizdų išsivystymą. Anksčiau buvo manoma, kad 70 proc. kojų opų susidaro dėl venų varikozės. Šian­dien tai galima paneigti. Apskritai įvairiose kūno vieto­se žaizdos dažniausiai atsiveria dėl mišrių priežasčių: ir dėl infekcijos, ir dėl įvairių ligų, pavyzdžiui, kojų venų ar arterijų patologijos, neurologinių ligų, cukrinio dia­beto, traumų, nudegimų, onkologinių ligų, pragulų, po operacijų ir kt. Todėl svarbu nustatyti žaizdų priežastį, diferencijuoti ligas. Deja, praktikoje kartais tenka susi­durti su pacientais, kurie kojų žaizdas gydo atlikdami venų šalinimo operacijas moderniais būdais, nors tikro­ji žaizdų priežastis yra mišri: ir venų, ir arterijų patolo­gija. Suprantama, kad tokiu atveju ir po operacijos žaiz­da negyja. Galiausiai pacientai atvyksta į mūsų kliniką, kur nustatoma tiksli diagnozė, tačiau gydymas jau būna sunkesnis, nes nėra kuo pakeisti pažeistas kraujagysles. Tad dar kartą pabrėžiu, kad, esant lėtinei žaizdai, būtina įvertinti ir venų, ir arterijų patologiją.

 

Koks yra modernus lėtinių žaizdų gydymo princi­pas? Kokie naudojami šiuolaikiniai tvarsčiai?

Šiuolaikinis lėtinių žaizdų gydymo principas – žaiz­dai užtikrinti drėgną aplinką. Ilgą laiką žaizdos buvo gy­domos sausuoju būdu, tai yra paliekant jas džiūti ir ven­giant bet kokio žaizdos drėkinimo. Tačiau taip gydant žaizdą, visada formuojasi ir šašas, ir randas, o ir gijimo procesas būna ilgesnis. Visos šiuolaikinės lėtinių žaizdų gydymo rekomendacijos remiasi drėgnos terapijos prin­cipu. Drėgnoje aplinkoje greičiau migruoja ląstelės, ska­tinamas naujų ląstelių dauginimasis, nesiformuoja šašas ir randas – tai lemia greitesnį gijimą.

Drėgną žaizdos aplinką palaiko šiuolaikiniai tvars­čiai. Jų yra daug rūšių. Visi jie yra veiksmingi. Drėgną aplinką žaizdoje palaiko hidrokoloidiniai, alginatiniai, putų, silikoniniai, geliniai tvarsčiai. Svarbu kiekvienu atveju pasirinkti tinkamiausią, nes tvarsčių charakteris­tikos yra skirtingos. Tvarstis tarsi vaistas žaizdai: ne­skiriame vieno vaisto širdies ligoms gydyti, atsižvel­giame į širdies patologiją ir kiekvieną pacientą gydo­me individualiai. Tą patį galima pasakyti ir apie žaiz­dų gydymą, nes šiuolaikiniai tvarsčiai, kaip ir vaistai, turi skirtingas charakteristikas. Jie skirtingai absorbuo­ja žaizdos eksudatą, nevienodai veikia infekciją, ne visi

naikina bioplėvelę. Todėl svarbu įvertinti žaizdą ir pa­rinkti tinkamą tvarstį.

 

Pagal kokius svarbiausius kriterijus pasirenka­mas tvarstis? Ar jo pasirinkimas priklauso nuo žaiz­dos etiologijos?

Tvarsčio parinkimas nepriklauso nuo žaizdos etiolo­gijos. Gydant skirtingos etiologijos (trofinė opa, pragulos opa, diabetinės pėdos opa, onkologinė opa ir kt.) žaizdas, gali būti parinktas toks pat tvarstis. Į žaizdos etiologiją atsižvelgiama parenkant gydymo taktiką.

Pagrindiniai kriterijai, pagal kuriuos turėtume rinktis tvarstį, reikalauja įvertinti:

  • Ar žaizda infekuota?
  • Koks yra žaizdos eksudato kiekis?
  • Koks yra žaizdos gylis?
  • Kokie yra vyraujantys žaizdos audiniai?
  • Koks yra žaizdos dydis?
  • Kaip atrodo aplinkinė oda?

 

Šiandien tvarsčių pasirinkimas yra labai didelis, tačiau ar visi jie vienodi? Kokius tvarsčius dažniau­siai naudojate praktikoje?

Didžiausią praktinę patirtį turiu sukaupusi gydant žaizdas hidrokoloidiniais tvarsčiais. Jie yra labiausiai iš­tirti, su jais atlikta daugiausiai tyrimų. Šie tvarsčiai labai gerai absorbuoja eksudatą, palaiko drėgną aplinką žaizdo­je, kartu skatinama fibrinolizė, angiogenezė, nežalojami žaizdos audiniai (granuliacinis, epitelinis). Visa tai ska­tina žaizdos gijimą ir lemia komforto jausmą pacientui.

 

Taigi labai svarbu tinkamai parinkti tvarstį, nes tai tiesiogiai veikia žaizdos gijimą. Minėjote, kad tvars­čių savybės yra skirtingos. Kokiais atvejais rekomen­duojama rinktis Granuflex® tvarsčius, kokios yra at­sargumo priemonės?

Granuflex® grupės tvarsčiai skirti sausoms ir šla­piuojančioms ūminėms ir lėtinėms žaizdoms. Šie tvars­čiai tinka esant nekrotinėms masėms, apnašui, sausoms opoms, nes brinkina, tirpdo ir pašalina negyvybingus audinius. Tvarsčio sudėtyje esantis hidrokoloidas suge­ria žaizdos skystį, paverčia jį geliu, todėl tvarstis nepri­limpa prie žaizdos dugno. Gelis brinkina negyvus žaiz­dos audinius, vyksta fibrinolizė ir autolizė, žaizda len­gviau išsivalo. Išsivalius žaizdai, skatinama angiogene­zė, dugnas prisipildo granuliacinio ir epitelinio audinio, ir žaizda sugyja. Svarbu žinoti, kad šio tvarsčio negalima naudoti įtariant anaerobinę infekciją ir esant hipergranu­liacijoms. Esant infekuotai žaizdai, naudoti juos galima, tačiau būtina įvertinti žaizdos būklę ir infekcijos riziką.

Nuėmus Granuflex® tvarstį, žaizdos atrodo kitaip, nei žaizdai gyjant sausuoju būdu. Tvarstant stebimas speci­finis kvapas ir geltonas gelis – tai ne pūliai, o eksuda­to reakcija su želatina. Kol žaizda valosi, gali būti ste­bimas nedidelis žaizdos padidėjimas – tai rodo teigiamą dinamiką.

 

Aquacel® grupės tvarsčiai tarptautinėse apžvalgo­se rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo tvarsčiai gausiai šlapiuojančioms žaizdoms. Kuo jie ypatingi ir kokia jų klinikinė vertė?

Aquacel® grupės tvarsčiai pagaminti pagal Hydrofi­ber technologiją. Dėl šios unikalios technologijos žaiz­dos eksudatas ir bakterijos užrakinamos tvarsčio skaidu­lose, todėl tvarstis apsaugo nuo šoninio pratekėjimo ir sumažina infekcijos riziką.

Pažangi Hydrofiber technologija ir tvarsčio sudeda­mosios dalys lemia gerą sugėrimą, patvarumą, veiksmin­gą žaizdos gijimą. Aquacel® grupės tvarsčiai ypač tinka gausiai ir vidutiniškai šlapiuojančioms žaizdoms, esant pažeistai aplinkinei odai (pvz., maceracija, paraudimas), taikant kompresinę terapiją, nes apsaugo nuo šoninio pratekėjimo. Absorbuotas ir užrakintas tvarsčio skaidu­lose eksudatas saugiai pašalinamas tvarstymo metu, ne­užkrečiant žaizdos.

Naudojant Aquacel® tvarsčius, būtina žinoti, kad tvarstant žaizdą, tvarstis turi dengti dalį sveikos odos (iki 3 cm). Tvarsčius galima karpyti įvairiomis krypti­mis, o Aquacel® ExtraTM ir Aquacel® Ag+ExtraTM tinka tamponuoti gilias žaizdas. Svarbu žinoti, kad šių tvars­čių negalima naudoti su aliejinį, parafininį ar kitą riebų pagrindą turinčiais tepalais, kremais.

 

Infekcija ir bioplėvelė – dažniausios priežastys, ku­rios stabdo žaizdos gijimą. Kaip atpažinti bioplėvelę? Kaip tvarsčiai gali padėti išvengti bioplėvelės susida­rymo ir infekcijų patekimo?

Infekcija ir bioplėvelė ne tik apsunkina pačios žaizdos gijimą, pailgina gijimo procesą, bet ir gali sukelti grės­mingų sveikatai ir gyvybei komplikacijų (pvz., galūnių amputaciją, kraujo užkrėtimą, kt.). Tarkime, jei diabeti­nės pėdos opa užsikrėtė – stipriai padidėja amputacijos rizika. Todėl kontroliuoti infekciją, gydant žaizdas, yra labai svarbu.

Ypač pavojinga, jei žaizdą dengia bioplėvelė . Bioplėvelė yra gana naujas terminas. Bioplė­velė susiformuoja žaizdos paviršiuje, bakterijų koloni­joms gaminant apsauginį polisacharidinį gleivių sluoks­nį. Tai tarsi šarvas, kurį pasigamina bakterijos, siekda­mos išlikti, apsisaugoti nuo jas galinčių sunaikinti iš­orinių veiksnių. Pagal tarptautinę apžvalgą, bioplėvele yra padengta apie 60 proc. visų lėtinių žaizdų. Kiti ne­rimą keliantys skaičiai – bioplėvelė lemia apie 80 proc. infekcijų sveikatos priežiūros srityje. Esant bioplėve­lei, gydomosios medžiagos į žaidą nepatenka arba pa­tenka sunkiai, todėl bakterijų kolonijos veši, dauginasi ir žaizda negyja. Įprasti dezinfekantai bioplėvelės ne­įveikia. Mechaninis bioplėvelės nuvalymas, nukrapš­tymas suteikia trumpalaikį efektą, nes bakterijos gana greitai iš naujo ją pasigamina. Tačiau yra sukurti spe­cialūs tvarsčiai, kurie sugeba įveikti bioplėvelę. Pavyz­džiui, tvarsčiai Aquacel® Ag+ExtraTM. Yra daug tvarsčių su sidabru, tačiau dauguma jų nesunaikina bioplėvelės, nes bioplėvelės polisacharidinis šarvas juos inaktyvina, taip prarandamos sidabro jonų baktericidinės savybės. Aquacel® Ag+ExtraTM sidabro jonai yra padengti pagal­binėmis medžiagomis, kurios suardo bioplėvelę, suma­žina jos klampumą ir transportuoja sidabro jonus prie patogenų. Taip sidabro jonai suardo bioplėvelės pavir­šių, sumažina klampumą, pasieka ir sunaikina bakteri­jas. Labai svarbu atpažinti, kad žaizda padengta bioplė­vele, nes tai lems ir gydymo procesą.

Gana dažnai praktikoje tenka susidurti su žaizdomis, kurios yra užkrėstos, bet nepadengtos bioplėvele. To­kiu atveju rekomenduojama naudoti tvarstį Aquacel® Ag FoamTM (su sidabro jonais). Ypač jis tinka esant pažeis­tai arba maceruotai aplinkinei odai, taikant kompresinę terapiją, sunkiai tvarstomoms vietoms, užkrėstoms pra­gulų opoms. Dėl ypatingos struktūros šis tvarstis pasi­žymi itin dideliu sugeriamumu.

Gydant užkrėstas žaizdas, svarbu kontroliuoti, šalinti infekciją. Veiksmingą infekcijos kontrolę užtikrina tin­kamas sidabro jonų kiekis, nes didesnė sidabro koncen­tracija iškrinta į nuosėdas, o mažesnė yra nelabai veiks­minga. Aquacel® tvarsčiuose yra optimalus sidabro jonų dozės efektyvumo ir saugumo santykis (1,2 proc.).

Svarbu žinoti, kad šių tvarsčių netinka naudoti su sul­fadiazino tepalu, nes sulfadiazinas, susijungęs su sida­bro jonais, gali sukelti alerginių reakcijų. Be to, tepalo sudėtyje esančios parafininės ir aliejinės medžiagos su­mažina absorbcines tvarsčio savybes.

 

Kokios būtų praktinės rekomendacijos?

Mano praktika rodo, kad lėtinių žaizdų gydymas yra labai ilgas ir sudėtingas procesas, reikalaujantis kan­trybės ir žinių. Svarbiausia, kaip minėjau pokalbio pra­džioje, kad pacientas laiku pasikonsultuotų su krauja­gyslių chirurgu. Deja, neretai pacientai kreipiasi per vėlai. Žaizda – tai ligos padarinys. Kokios ligos pada­rinys – reikia diferencijuoti. Todėl itin svarbu laiku nu­statyti patologiją.

Žaizdas gydo specialistų komanda. Mūsų centre su kraujagyslių chirurgais dirba dietologai, dermatologai, bendrieji chirurgai, slaugos specialistai. Tik bendras ir darnus visų specialistų darbas gali užtikrinti gerus re­zultatus. Vien pašalinti kojų opos priežastį – arterijų pa­tologiją – nepakanka. Lygiai taip pat, kaip vien žaizdos tvarstymas, kad ir moderniausiais tvarsčiais, nepadės, kol nebus pašalinta jos priežastis. Taigi gydant žaizdą, labai svarbi yra komanda, pavyzdžiui, pacientui neretai būti­na dietologo konsultacija, nes tik sureguliavus mitybą ir svorį, pavyksta suvaldyti žaizdą. Dermatologo konsulta­cija būtina ir pasireiškus alerginėms ar kitoms odos reak­cijoms. Taip pat svarbus yra ir sudėtinis gydymas (pvz., kompresinė terapija esant veninėms opoms, pragulų pro­filaktika esant pragulų opoms, gliukozės kontrolė ir pėdų priežiūra sergant cukriniu diabetu ir kt.).

Svarbi ir tinkama žaizdos priežiūra: reikia laikytis rei­kalavimų, nuplauti žaizdą, neužtenka vien tik tvarstį uždė­ti, reikia įvertinti paciento būklę. Taigi pagrindiniai žings­niai, užtikrinantys veiksmingą žaizdų gydymą, yra šie:

  • paruošti žaizdą (nuplauti fiziologiniu tirpalu ar van­deniu);
  • įvertinti žaizdos eksudaciją, atviros žaizdos dydį (ilgį, plotį, gylį) ir bendrą pažeistų aplinkinių audinių dydį (ilgį ir plotį), kokie audiniai dengia žaizdą (nekrozi­niai, apnašas, granuliacijos ar epitelis). Įvertinti in­fekcijos ir bioplėvelės riziką;
  • įvertinti, ar reikia sudėtinio gydymo (kompresinės terapijos, antibiotikų, gliukozės kontrolės, išvalyti žaizdą ir pan.);
  • parinkti tinkamą tvarstį;
  • preliminariai įvertinti, kada reikės keisti tvarstį.

 

Kas gali pakenkti, ko negalima daryti gydant žaiz­das? Kokias priemones, kaip pasenusias, žalingas, tu­rėtume užmiršti?

Labiausiai gali pakenkti savigyda. Deja, pasitaiko, kad žmonės žaizdą gydo Višnevskio tepalu ar kitais kaimynų ir močiučių rekomenduotais būdais. Toks neva gydymas tik trik­do žaizdos gijimą, sukelia infekciją, skatina bioplėvelės for­mavimąsi, todėl žaizda negyja. Be to, minėtos priemonės ne­retai sukelia alerginių reakcijų. Tenka priminti ir apie higienos (kojų, rankų nagai turi būti tvarkingi) svarbą.

Kita blogybė – marlė, kuri dar tebenaudojama. Tvars­tyti žaizdas marle – labai žalinga praktika, nes ji nepa­laiko drėgnos aplinkos žaizdoje, todėl žaizdos ilgiau gyja; neapsaugo nuo bakterinio užterštumo, todėl padi­dėja infekcijų rizika; prastai sugeria eksudatą, jis prate­ka ant aplinkinės odos, sukeldamas maceraciją; traumuo­ja žaizdą, nes prilimpa prie jos; skatina randų formavi­mąsi. Tokia tvarstymo priemonė ne tik nėra veiksminga, bet ir nėra patogi, nes pacientas, kaskart perrišant žaizdą, jaučia skausmą. Nustatyta, kad kiekvienas marle tvars­tomos žaizdos perrišimas 6 val. pailgina žaizdos gijimo laiką. Apskaičiuota, kad marlė yra ekonomiškai neefek­tyvi, jai išleidžiama daugiau pinigų, nei gydant šiuolai­kiniais tvarsčiais.

Taip pat atsargiai reikia rinktis ir antiseptikus. Svar­bu įsidėmėti, kad lėtinėms žaizdoms nevartojamos šios dezinfekavimo priemonės: briliantinė žaluma, kalio per­manganato ir vandenilio peroksido tirpalai. Šie prepara­tai yra toksiški žmogaus audinių ląstelėms, lėtina žaizdų gijimą, o antiseptiniu poveikiu nepasižymi.

 

Kokie yra ilgalaikiai lėtinių žaizdų gydymo hidro­koloidiniais tvarsčiais rezultatai? Kaip prie greites­nio sveikimo gali prisidėti pacientas?

Gerų ilgalaikių rezultatų pasiekiama tik dirbant ko­mandoje ir skiriant sudėtinį gydymą. Gydydamas žaiz­das vienas specialistas nėra karys, ir vienam nepavyks išgydyti opos. Pacientai dažnai klausia, per kiek laiko sugis žaizda? Mano praktika rodo, kad tinkamai gydant, naudojant modernius tvarsčius lėtinėms žaizdoms gydy­ti, pasiekiama gerų rezultatų. Jeigu opa yra 5 cm, ją pa­vyksta išgydyti maždaug per 2 mėnesius. Žaizdos giji­mo vidurkis yra 2 cm per mėnesį.

Paciento vaidmuo, jo sąmoningumas, noras gydytis ir pasveikti yra labai svarbus. Visada papasakoju apie opos išsivystymo priežastį. Aiškinu, kad galiu parodyti kelią ir panaudoti žinias, kurios padės sveikti, tačiau gydant žaizdas 50 proc. sėkmės tenka pacientams. Pacientas turi atsikratyti žalingų įpročių, nerūkyti, subalansuoti mity­bą, laiku ir tinkamai vartoti paskirtų vaistų, kitaip kojų patologija atsinaujins. Todėl gydymo atsakomybe dali­juosi su pacientais. Jeigu žmogus laikosi gydymo reko­mendacijų, rezultatas bus geras, o jeigu išsuka iš kelio, nereikėtų tikėtis ir išgyti.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS