Įvadas
Garsiai ir su nerimu prakalbus apie didėjantį antibakterinių preparatų suvartojimą, dažnai be akivaizdžių bakterinės infekcijos požymių, baimėmis pagrįstą stiprių antibiotikų skyrimą esant banalioms infekcijoms, augantį bakterijų atsparumą, tenka pradėti garsiai kalbėti ir apie natūralios žmogaus žarnyno mikrofloros pažeidimo padarinius. Neabejotinai stipriais antibiotikais pavyks išgydyti daugelį infekcinių ligų, tačiau viso to kaina – tarsi šluota iššluotos vadinamosios gerosios žarnyno bakterijos. To padarinys – disbakteriozė ir viduriavimas, kurie yra bene vieni dažnesnių ir gyvenimo kokybę labai prastinančių nepageidaujamų antibiotikų vartojimo reiškinių. Tai ne vienintelis mikrofloros pažaidos padarinys. Gerosios žarnyno bakterijos, atsakingos ir už vitaminų sintezę, yra svarbi virškinimo ir maisto medžiagų absorbcijos, imuninės sistemos dalis. Siekiant tarsi iš naujo sustyguoti žarnyno veiklą, mikrofloros funkcijoms atkurti tikslingas gydymas probiotikais.
Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas
Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas – tai dažnas tuštinimasis vandeningomis išmatomis be aiškios priežasties, kaip atsakas į infekcijos gydymą antibiotikais (1). Paprastai viduriuoti pradedama dar gydantis ar per savaitę nuo antibiotikų vartojimo pabaigos. Viduriavimą lemia sutrikęs balansas tarp gerųjų ir patogeninių žarnyno bakterijų. Epidemiologiniais įvairių autorių duomenimis, su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo paplitimo dažnio ribos labai plačios: vaikams skaičiuojama apie 5–30 proc. (gali siekti net 80 proc. stacionare gydomų labai jaunų vaikų) (2), o suaugusiesiems – 5–70 proc. (3). Su antibiotikų vartojimu susijusi padidėjusi viduriavimo rizika būdinga:
- pacientams, anamnezėje jau patyrusiems nors vieną tokio tipo viduriavimo epizodą;
- ilgą laiką vartojantiems antibiotikus ar besigydantiems sudėtinėmis antibakterinių preparatų schemomis;
- vyresniems kaip 65 metų asmenims;
- turėjusiesiems virškinimo trakto operacijų;
- neseniai gydytiems ligoninėje ar slaugos namuose;
- sergantiesiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, paveikiančiomis žarnyną, pavyzdžiui, Crohno liga, celiakija.
Dažniausiai antibiotikų sukeltas viduriavimas yra lengvas ir tęsiasi trumpai. Būdinga klinikinė išraiška yra vandeningos išmatos, padažnėjęs tuštinimasis. Sudėtingesniais atvejais, ypač kalbant apie stiprią infekciją, gali vyrauti kolito ar pseudomembraninio kolito klinika, pacientas gali tuštintis su krauju ir / ar gleivėmis, pasireikšti pilvo skausmas, spazmai, karščiavimas, apetito stoka, bendras silpnumas. Lengvo viduriavimo, susijusio su antibiotikų vartojimu, gydyti nereikia. Kartais pakanka tiesiog nutraukti gydymą antibiotikais. Kitais atvejais gali tekti nutraukti antibakterinį gydymą ar vieną jo schemą keisti kita. Sutrikus normaliai žarnyno mikrofloros pusiausvyrai, susidaro palankios sąlygos sparčiai daugintis Clostridium difficile (vienai iš normalios mikrofloros bakterijų), kuri sukelia sunkiausią su antibiotikais susijusį viduriavimą ir yra atsakinga už beveik visus pseudomembraninio kolito atvejus. Su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo komplikacijos yra dehidratacija, elektrolitų disbalansas, žarnų perforacija, išsiplėtusi storoji žarna (megacolon) ar net mirtis.
Disbiozė
Normali žarnyno mikroflora – tai žarnyne gyvuojančių obligatinių, fakultatyvinių ir tranzitinių bakterijų visuma. Didžiausią žarnyno mikrofloros dalį sudaro obligatinės bakterijos (bifidobakterijos, laktobakterijos) ir nepatogeninės E. coli žarnyno lazdelių atmainos. Daugiausia bakterijų yra storajame žarnyne, burnos ertmėje ir stemplėje, o plonajame žarnyne esančių bakterijų kiekis laipsniškai didėja artėjant prie storojo žarnyno. Bet koks ilgai trunkantis normalios žarnyno mikrofloros pusiausvyros sutrikimas vadinamas disbioze (dar kitaip žinoma kaip disbakteriozė). Esant šiai būklei, sutrinka pagrindinės žarnyno mikrofloros funkcijos:
- vietinė apsauga nuo patogeninių bakterijų;
- vitaminų, nepakeičiamųjų aminorūgščių sintezė;
- geležies, kalio, vitamino D pasisavinimas, kt.
Kitaip tariant, pažeidžiama svarbi imuninės sistemos sudėtinė dalis, sutrikdoma vitaminų, mineralinių medžiagų apykaita, sudaromos sąlygos tapti patogeniniams mikroorganizmams.
Probiotikai
Probiotikai yra gyvos bakterijos. Metaanalizės duomenimis, probiotikai labai sumažina su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo (52 proc., 95 proc. PI 35–65 proc.) ir ūminio viduriavimo dėl įvairių priežasčių atvejus – 34 proc. (8–53 proc.) (4). Įrodyta, kad probiotikai, greta skiriamo standartinio gydymo, užkerta kelią ir lėtinių žarnyno uždegiminių ligų atkryčiams (5), sėkmingai vartojami tiek atopinių ligų profilaktikai, tiek jų gydymui (6, 7). Esama duomenų, kad probiotikai vaikams gali sumažinti kvėpavimo takų infekcijų dažnį.
Probiotikų apsauginis mechanizmas nuo skrandžio ir žarnyno ligų grindžiamas sukeliamais žarnyno pralaidumo pokyčiais – tai įrodo probiotikų gebėjimą gerinti žarnyno barjerinę funkciją (8). Vertinant turimus duomenis, teigiamas probiotikų poveikis sisteminėms ir ne žarnyno ligoms yra susijęs su imuninio atsako modifikavimu (9). Manoma, kad probiotikų gebėjimas prisitvirtinti prie žarnų epitelio turi lemiamą įtaką reguliuojant asmens atsparumą infekcijoms. Prie žmogaus žarnyno enterocitų prisijungusios gerosios bakterijos (pvz., Lactobacillus acidophilus, Bifidus) neleidžia prisitvirtinti enterotoksiniams ir enteropatogeniniams mikroorganizmams. Skirtingi bakterijų štamai nevienodai stipriai geba prisitvirtinti prie žarnyno sienelės ląstelių.
Bifoval®
Bifoval linija siūlo platų probiotikų pasirinkimą – Bifoval®ir Bifoval® boulardi.
Bifoval® sudėtyje yra Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum (laktobacilos ir bifidobakterijos – pagrindinė žarnyno mikrofloros dalis).
Atlikta sisteminė literatūros apžvalga (10) ir metaanalizė, kurioje vertintas Lactobacillus rhamnosus efektyvumas vaikams ir suaugusiesiems antibiotikų sukelto viduriavimo atvejais. Į metaanalizę įtraukti 12 atsitiktinių imčių tyrimų (1 499 tiriamieji) duomenys. Lactobacillus rhamnosus efektas lygintas su placebo ir jokio preparato nevartojusiųjų grupe. Lactobacillus rhamnosus grupėje stebėta dėl antibiotikų vartojimo sumažėjusi viduriavimo rizika – nuo 22,4 proc. iki 12,3 proc. (pagal 11 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenis, n=1 308, SR 0,49, 95 proc. PI 0,29– 0,83). Reikšmingas skirtumas stebėtas vaikams (5 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys, n=445, SR 0,48, 95 proc. PI 0,26–0,89), suaugusiųjų grupėje skirtumas buvo kiek mažesnis (6 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys, n=863, SR 0,48, 95 proc. PI 0,20–1,15), išskyrus antibiotikų vartojimo Helicobacter pylori eradikacijai atvejus (4 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys, n=280, SR 0,26, 95 proc. PI 0,11–0,59) (10). Suformuluotos metaanalizės išvados kalba pačios už save – Lactobacillus rhamnosus yra efektyvi priemonė su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo prevencijai tiek vaikams, tiek suaugusiesiems.
Atliktas atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas, dvigubai aklas, daugiacentris tyrimas, kuriame vertintas Lactobacillus acidophilus ir Bifidobacterium bifidum veiksmingumas ir saugumas su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo prevencijai (11). Tirti suaugę pacientai, kuriems bakterinė infekcija gydyta 7 dienas geriamaisiais antibakteriniais preparatais (cefadroksiliu ar amoksicilinu). Tyrime probiotikai buvo skiriami 7 dienas ir 7 dienas pabaigus gydymą. Probiotikų grupėje antibiotikų sukeltas viduriavimas pasireiškė 10,8 proc., palyginti su 15,6 proc. placebo grupėje, tačiau statistinio rezultatų reikšmingumo kiek pritrūko (p=0,19). Santykinė antibiotikų vartojimo sukeltos diarėjos rizika buvo 0,7 ir 95 proc. PI 0,4–1,2. Probiotikais gydomų pacientų grupėje viduriavimo trukmė buvo statistiškai reikšmingai (p=0,01) trumpesnė – 2 dienos (interkvartilinis 1–3 dienų plotas), palyginti su placebo grupe, kurioje viduriavimas tęsėsi apie 4 dienas (interkvartilinis intervalas 3–5,5 dienos). Taip pat pastebėta, kad placebo grupėje su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas buvo sunkesnis nei probiotikų vartojusiems pacientams (96 proc. placebo grupėje (25 iš 26), palyginti su 31,6 proc. (6 iš 19) probiotikų grupėje; skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001) (11).
Bifoval® boulardi – Sacharomyces boulardii (klinikiniais tyrimais įrodytas šios probiotikų rūšies teigiamas poveikis sprendžiant su antibiotikų vartojimu susijusios diarėjos problemą.
Atlikta sisteminė literatūros apžvalga (20), vertinanti S. boulardii naudą užkertant kelią su antibiotikų vartojimu susijusiam viduriavimui. Surastas 21 atsitiktinių imčių, kontroliuojamasis tyrimas (iš viso 4 780 tiriamųjų). Įtraukimo į apžvalgą kriterijus atitiko 16 tyrimų. S. boulardii vartojimas, palyginti su placebu ir neskirto jokio gydymo grupėmis, sumažino su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo riziką nuo 18,7 proc. iki 8,5 proc., RS 0,47; 95 proc. PI 0,38–0,57; pacientų, kuriems reikėjo gydymo, – 10, 95 proc. PI 9–13). Vaikams su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo riziką S. boulardii sumažino nuo 20,9 proc. iki 8,8 proc. (6 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų rezultatais, tiriamųjų skaičius 1 653, RS 0,43, 95 proc. PI 0,3–0,6); suaugusiesiems – nuo 17,4 proc. iki 8,2 proc. (15 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, tiriamųjų skaičius 3 114, RS 0,49, 95 proc. PI 0,38–0,63) (20). Be to, S. boulardii sumažino ir Clostridium difficile susijusio viduriavimo riziką, tačiau šis sumažėjimas kaip kliniškai reikšmingas įvertintas tik vaikams (2 atsitiktinių imčių, kontroliuojamieji tyrimai, 579 tiriamieji, RS 0,25, 95 proc. PI 0,08–0,73), o ne suaugusiesiems (9 atsitiktinių imčių, kontroliuojamieji tyrimai, 1 441 tiriamieji, RS 0,8, 95 proc. PI 0,47– 1,34). Ši metaanalizė patvirtina, kad S. boulardii yra veiksminga mažinant su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo riziką vaikams ir suaugusiesiems (20).
Atvirame dviejų fazių, atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime (12) vertintas S. boulardii veiksmingumas vaikams tiek prevencijai, tiek gydymui su antibiotikų vartojimu susijusių diarėjų atvejais. Tirti 333 stacionare dėl ūminės apatinių kvėpavimo takų infekcijos gydyti vaikai. Pirmojo tyrimo etapo metu visi vaikai buvo gydomi į veną leidžiamais antibiotikais, tik atsitiktine tvarka vieniems papildomai buvo skiriama 500 mg/d. S. boulardii (n=167), kitiems – ne (n=166). Stebėjimas tęsėsi 2 savaites. Tyrime viduriavimu buvo laikomas ≥3 k./d. tuštinimasis skystomis, vandeningomis išmatomis, trunkantis ne trumpiau kaip 2 dienas, pasireiškęs gydant antibiotikais ir / ar iki 2 savaičių po antibakterinio gydymo. Su antibiotikų vartojimu susijusi diarėja buvo laikomas Clostridium difficile sukeltas viduriavimas arba viduriavimas be bakterijų augimo išmatų pasėliuose. Antrajame tyrimo etape vaikų grupė, kuriems, greta antibakterinio gydymo nebuvo skiriama probiotikų (S. boulardii) ir kuriems gydymo ar stebėjimo metu pasireiškė viduriavimas, atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į du pogrupius: vieniems skirta S. boulardii ir rehidratacija per os, kitiems – tik rehidracija per os. Galutinės tyrimo analizės išvados pateiktos išnagrinėjus 283 sergančių vaikų duomenis. Viduriavimas rečiau pasireiškė antibiotikais gydomiems vaikams, kuriems iš karto papildomai buvo skiriama probiotikų (11/139 (7,9 proc.), palyginti su 42/144 (29,2 proc., SR 0,27, 95 proc. PI 0,1–0,5) (12). S. boulardii sumažino su antibiotikais susijusios diarėjos riziką (6/139 (4,3 proc.), palyginti su 28/144 (19,4 proc.); SR 0,22, 95 proc. PI 0,1–0,5) (13). Viduriavimas išsivystė 42 vaikams, kuriems, be antibakterinio gydymo, nebuvo iš karto skirti ir probiotikai. Pastariesiems skyrus 5 dienų probiotikų (S. boulardii) kursą, labai suretėjo tuštinimosi dažnis (p<0,05), stebėtas didesnis pasveikimo rodiklis (91,3 proc., palyginti su 21,1 proc. grupėje, kai ir pasireiškus viduriavimui nebuvo skirtas gydymo S. boulardii kursas; p<0,001), kaip ir trumpesnė viduriavimo trukmė (2,31±0,95, palyginti su 8,97±1,07 dienomis, p<0,001). Tyrime nepasireiškė joks nepageidaujamas S. boulardii poveikis. Remiantis atlikto tyrimo rezultatais, galima teigti, kad S. boulardii yra efektyvus probiotikas vaikams tiek prevencijai, tiek viduriavimui gydyti, kai kartu skiriami ar buvo skiriama antibakterinių vaistų į veną (12).
Tai tik keletas su Bifoval® ir Bifoval® boulardi probiotikų veiksmingumu ir saugumu susijusių tyrimų. Atlikti ir vis dar intensyviai atliekami klinikiniai tyrimai su Bifoval® ir Bifoval® boulardi probiotikų sudėtinėmis dalimis (gerosiomis bakterijomis) faktiškai išimtinai visada pasireiškiama teigiamu poveikiu ir saugiu vartojimo profiliu.
Apibendrinimas
Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas yra pasaulinė problema. Dėl viduriavimo, kaip pagrindinės vaikų sergamumo ir mirštamumo priežasties, Pakistane miršta daugiau nei 200 tūkst. vaikų kasmet (600 mirčių per dieną) (14). Probiotikai rekomenduojami siekiant sustiprinti organizmą, padėti greičiau atkurti žarnyno mikroflorą (pvz., viduriuojant ar po jo), jos atliekamas funkcijas (15). Esant gausiam probiotikų pasirinkimui, nesunku pasiklysti, kuris yra efektyviausias tam tikros ligos atveju. Remiantis atliktų klinikinių tyrimų, sisteminių apžvalgų ir metaanalizių duomenimis, Bifoval®, Bifoval® boulardi probiotikai efektyvūs kaip papildomas gydymas esant tiek vaikų, tiek suaugusiųjų antibiotikų sukeltam viduriavimui.
Šaltinis: „Internistas” Nr.3
