Toksakarozė - migruojančios lervos sindromas

2010-02-02

ĮVADAS

 

Mūsų aplinkoje yra daug parazitų, kuriais galime užsikrėsti. Helmintai – vieni iš jų. Tai yra parazitinės kirmėlės, gyvenančios gyvūno ar žmogaus organizme. Gyvieji organizmai, kuriuose laikinai ar nuolat gyvena helmintai, yra vadinami šeimininkais. Kirmėlės gali vystytis viename ar keliuose šeimininkuose. Pagal parazito vystymosi ypatybes jo prisitaikymą parazituoti yra skiriami du šeimininkų tipai: tarpinis ir galutinis. Šeimininkas, kuriame kirmėlė lytiškai subręsta, vadinamas galutiniu; šeimininkas, kuriame vystosi kirmėlės lerva, – tarpiniu. Helmintai, patekę į šeimininką, naudoja jo maisto medžiagas, toksiškai veikia nervų sistemą, nuodija vidaus organus, todėl gali sukelti įvairius organizmo pakitimus.

Gyvūnų nematodų lervos, patekusios į žmogaus organizmą, gali sukelti migruojančios lervos sindromą. Kadangi žmogus yra tarpinis šeimininkas, jo organizme sukėlėjų lervos neauga ir nebręsta, tačiau gali migruoti per audinius ir sukelti jų uždegimą. Šį sindromą gali sukelti kelios helmintų rūšys (1 lentelė), tačiau dažniausiai sukelia apvaliosios šunų kirmėlės Toxocara canis, rečiau – apvaliosios kačių kirmėlės Toxocara cati arba Toxocara mystax lervos (1, 2, 3, 4, 5, 6). Liga, kurią sukelia patekusios į gyvą organizmą toksokarų lervos, vadinama toksokaroze. Tai pavojinga lėtinė metus ar ilgiau trunkanti liga su paūmėjimais. Jos paplitimas susijęs su šunų ir kačių infekuotumu bei aplinkos tarša jų ekskrementais (5).

 

 

EPIDEMIOLOGIJA

 

Toksokaroze sergama visame pasaulyje. Išsivysčiusiose šalyse pagal helmintų sukeliamų infekcijų dažnį ši infekcija užima antrą vietą po enterobiozės (spalinių sukeltos infekcijos). Lietuvos užkrečiamųjų ligų profi laktikos ir kontrolės centro duomenimis, sergamumas toksokaroze mūsų šalyje nėra didelis (registruojama 56–130 atvejų per metus). Tačiau dirvožemio užterštumas

 

TOKSOKAROZĖ – MIGRUOJANČIOS LERVOS SINDROMAS

 

Ancylostoma spp Katės ir šunys Lervos prasiskverbia pro odą toksokarų kiaušinėliais labai didelis ir didesniuose miestuose siekia net 60–68 proc., o kai kur net 95 proc. ištirtų dirvožemio pavyzdžių. Dažniausiai toksokarų lervomis užsikrečia vaikai, serga apie 2–10 proc. užsikrėtusiųjų. Berniukų ir mergaičių sergamumas panašus. Sergančių vaikų amžius svyruoja nuo1 iki 7 metų.

Vaikų infekavimąsi šia liga lemia higienos reikalavimų nesilaikymas (žaidžiant smėlio dėžėse ar su gyvūnais) bei geofagija. Nustatyta, kad tarp 1–6 metų amžiaus vaikų geofagija kaip elgsenos sutrikimas pasireiškia 2–10 proc. Šis sutrikimas svarbus, nes intraokulinio migruojančios lervos sindromo pasireiškimo metu net apie 40 proc. pacientų turi šią elgsenos patologiją.

Tarp suaugusiųjų liga pasitaiko rečiau. Vakarų Europoje 2–5 proc. sveikų suaugusių asmenų turi antikūnų toksokaroms. Sergamumas toksokaroze taip pat priklauso nuo gyvenamosios vietos. Dažniau toksokarozės sukėlėjų aptinkama tropinės ir vidutinės temperatūros klimato zonose, todėl šiltuose kraštuose sergamumas siekia net 86–93 proc. Tarp kaimo vietovių gyventojų infekuotumas daug didesnis (14–37 proc.), palyginti su miesto gyventojais (2, 4, 7,

8, 9 10, 11, 12).

Įvairių šalių duomenimis, kiemų, smėlio dėžių, paplūdimių ir kitų viešų vietų užterštumas toksokarų kiaušinėliais siekia 10–30 proc. (13). Ši problema susijusi su didėjančiu neprižiūrimų šunų ir kačių skaičiumi bei augintinių dehelmintacijos grafiko nesilaikymu.

 

PATOGENEZĖ

 

Dažniausio sukėlėjo, Toxocara canis, gyvenimo ciklas parodytas 1 paveiksle. Apvaliųjų kirmėlių galutinis šeimininkas yra šuninių ir katinių šeimos atstovas, tik jame kirmėlė gali suaugti, subręsti ir išskirti kiaušinėlius. Kirmėlė, patekusi į šuns organizmą, parazituoja žarnyne ir maitinasi žarnų turiniu. Šunys toksokaromis užsikrečia suėdę kirminų kiaušinėlių su žemėmis. Žarnyne iš kiaušinėlio išsilaisvinusi lerva migruoja krauju į plaučius, pragraužia alveoles, bronchais patenka į nosiaryklę ir burną. Ši migracijos dalis, kvėpavimo takais, vadinama trachėjine migracijos stadija (13). Vėliau lervos per stemplę vėl patenka į šuns žarnyną, ten virsta suaugusiomis kirmėlėmis, dedančiomis kiaušinėlius. Suaugusi toksokarų patelė išskiria apie 200–250 tūkst. Nesubrendusių kiaušinėlių, kurie su išmatomis patenka į aplinką (2, 4). Kita dalis lervų skverbiasi pro audinius ir pasiskirsto viso organizmo audiniuose (1, 2, 4, 13, 14, 15).

 

 

Moksliniais tyrimais įrodyta, kad patelės organizme dalis lervų ilgą laiką gali išbūti incistavusios audiniuose. Paskutinėmis nėštumo savaitėmis dėl įvairių hormonų lervos gali aktyvintis ir užkrėsti būsimus šuniukus (4, 12, 13, 15). Šuniukus kalė taip pat gali užkrėsti maitindama (13). Tokia infekuota kalė gali atsivesti net keturias vadas šuniukų, užsikrėtusių Toxocara canis, nesant reinfekcijos (15). Taigi, pagrindiniai toksokarų šaltiniai žmogui yra šuneliai iki 3 mėn. amžiaus ir juos maitinančios kalės (13, 15). Todėl besilaukiančių kalyčių bei visų augintinių dehelmintizacija pagal reikalavimus yra būtina profi laktikos dalis.

Su šunų išmatomis kiaušinėliai patenka į dirvą ir pradeda bręsti – tampa infekcijos užkratu. Kiaušinėliams vystytis būtinas dirvožemis ir tinkamos aplinkos sąlygos: oro temperatūra (16–30oC), oro ir dirvožemio drėgnumas ir šviesa (4, 13). Dirvožemyje kiaušinėliai subręsta per 2 3 savaites. Esant netinkamoms sąlygoms, kiaušinėliai pereina į anabiozės būseną ir taip gali peržiemoti. Kiaušinėliai dirvožemyje gyvybingi gali išlikti 8 metus ir daugiau (2).

Žmogus yra atsitiktinis, tarpinis šio parazito šeimininkas ir toksokaroze užsikrečia oraliniu fekaliniu būdu. Skirtingai nuo gyvūnų, lervos, patekusios į žmogaus organizmą, nesidaugina ir neauga, todėl žmogus nuo žmogaus užsikrėsti negali. Dažniausiai užsikrečiama per nešvarias rankas, valgant neplautas uogas, vaisius, daržoves. Taip pat galima užsikrėsti suvalgius infekuotos ir nepakankamai termiškai apdorotos vištienos, galvijų ar avienos mėsos (1, 4, 13). Vaikai gali užsikrėsti žaisdami smėlio dėžėse.

Žmogus nuo toksokaroze sergančio šuns kontakto metu užsikrėsti negali, nes kiaušinėliai turi pabūti dirvožemyje ir subręsti, tačiau reikia būti atsargiems, nes šunys ant kailio ar liežuvio gali pernešti jau subrendusius kiaušinėlius. Į virškinamąjį traktą subrendę toksokarų kiaušinėliai patenka pro burną. Žmogaus skrandyje kiaušinėlio apvalkalėlis ištirpsta, lerva išsilaisvina ir migruoja plonųjų žarnų link. Įsiskverbia į žarnos gleivinę ir patenka į kraujagysles ir limfagysles (4). Kartu su krauju ir limfa lervos patenka į organus: kepenis, širdį, plaučius, inkstus, kasą, akis ir kt. Nustatyta, kad Toxocara cati lervos dažniausiai migruoja į raumenis, kepenis ir plaučius, o Toxocara canis lervos dažniau aptinkamos centrinėje nervų sistemoje (4, 13).

Audiniuose per ilgą laiką lervos inkapsuliuoja, o vėliau kapsulės suyra ir lervos išsilaisvina (13). Tuo metu jos suaktyvėja ir pradeda migruoti, dirgindamos ir žalodamos audinius. Judėdamos lervos sukelia imuninį audinių atsaką ir alerginę reakciją (2, 4). Šis lervų judėjimas vadinamas migruojančiu lervos sindromu. Jį gali sukelti tik parazito lervos stadija, nei suaugusi kirmėlė, nei kiaušinėliai jo nesukelia. Pagal lervų buvimo vietą sindromas skirstomas į du tipus: visceralinį ir intraokulinį (1, 4, 16, 17).

 

KLINIKA

 

Toksokarozės klinikiniai simptomai labai įvairūs ir priklauso nuo to, kokius organus bei audinius pažeidė migruojanti lerva. Taip pat gali nepasireikšti jokie simptomai (10). Ligos eiga priklauso nuo lervų skaičiaus, pažeisto organo, bendro organizmo atsparumo, pakartotinės reinfekcijos dažnio (2, 17). Kadangi migruodamos lervos sukelia alerginį uždegimą, ligos sunkumas priklauso ir nuo organizmo alerginės reakcijos į toksokarų lervas. Sergantiems  atopine alergine liga, paprastai ši infekcija pasireiškia sunkiau (12, 17).

Specifiniai antikūnai, veikdami toksokarų ekskrecinį-sekrecinį (TES) antigeną ir alerginį TBA-1 komponentą, sukelia uždegimo atsaką. Šie antigenai aktyvina CD4+ ląsteles, kurios diferencijuojasi į Th1 ir Th2 ląsteles. Th1 sekretuojamas interleukinas-2 (IL-2) ir γ-interferonas (γIFN), Th2 sintetinamas interleukinas-4 (IL-4) ir interleukinas-5 (IL-5) lemia tolesnį imuninį atsaką. IL-4 skatina B ląstelių proliferaciją ir diferenciaciją į plazmines ląsteles, kurios veikiamos IL-2, IL-4, IL-5 ir γIFN pradeda sintezuoti skirtingo izotipo antikūnus. IL-5 savo ruožtu skatina eozinofilų diferenciaciją ir adheziją (4, 12, 18). Epitelioidinės uždegimo ląstelės apsupa lervas ir suformuoja specifines eozinofilines granuliomas (11, 12). Būtent granuliomų lokalizacija lemia klinikinę ligos eigą. Buvo pastebėta, kad toksokarų lervos gali išvengti imuninio atsako ir taip audiniuose persistuoti iki 10 metų (4, 17).

Skiriamos visceralinė ir akių (intraokulinė) migruojančios lervos sindromo formos. Toks skirstymas itin supaprastintas, nes esant vienai iš šių formų visuomet galima ir kita, o nustačius akių toksokarozę ir ištyrus vidaus organus paprastai aptinkami įvairaus laipsnio vidaus organų pažeidimai (4).

 

Visceralinis migruojančios lervos sindromas

 

Toksokarozė gali pažeisti įvairius organus: odą, plaučius, kepenis, sąnarius, širdį, akis, smegenis. Todėl sindromas pasireiškia įvairiais požymiais (2 lentelė). Tačiau dažniausiai nukenčia kvėpavimo organai, todėl viršutinių kvėpavimo takų uždegimo požymiai vieni iš dažniausiai pasitaikančių (12).

Taip pat po staigios didelio kiekio lervų migracijos galimos netikėtos visceralinio migruojančios lervos sindromo išraiškos: ūminė pneumonija, eozinofi linis meningoencefalitas. Esant šiam sindromui gali padidėti mirties tikimybė, jei infekcijos metu pasireiškia nenormalus imuninis organizmo atsakas ar yra intensyvi lervų migracija į miokardą ar centrinę nervų sistemą (4, 12).

 

Intraokulinis migruojančios lervos sindromas

 

Šio tipo sindromas pasireiškia, kai į akies ir akiduobės audinius toksokarų lervos patenka pro centrinę tinklainės arteriją ir krumplyno arterijas (2). Akių toksokarozė yra klasifikuojama remiantis 1971 m. Wilkinson ir Welch klasifikacija pagal pasireiškiančią kliniką. Tik dabar klasifikacija yra tikslesnė, nes daugiau žinoma apie sindromus (1, 17). Klasifikacija:

1. Lėtinis endoftalmitas (stiklakūnyje būdingos sijos, membranos, granuliomos; išryškėja užpakalinis uveitas; stipriai sumažėja regėjimo aštrumas).

2. Užpakalinis granuliomatozinis chorioretinitas (akies užpakaliniame poliuje, geltonosios dėmės srityje, ant optinio nervo papilos ar greta šių struktūrų tinklainėje būdingi 1–2 balti židiniai; dažniausiai sumažėja regėjimo aštrumas).

3. Periferinis granuliomatozinis chorioretinitas (tinklainės periferijoje išsidėsto baltos, padengtos jungiamuoju audiniu, plėvėmis, sijomis į stiklakūnį masės; regos aštrumas dažniausiai būna nepakitęs). Retais atvejais akių toksokarozė gali pasireikšti kaip neuritas, neuroretinitas, lokalizuotas stiklakūnio abscesas, iridociklitas, lervinis keratokonjunktyvitas (17).

Jei toksokarų lervų patenka į audinius, esančius prieš akiduobės pertvarą, sukeliamas priešpertvarinio akiduobės ląstelyno uždegimas: paburksta ir parausta vokai ir junginės. Lervoms patekus pro akiduobės pertvarą, sukeliamas akiduobės

ląstelyno uždegimas: junginių ir vokų paburkimas ir paraudimas, skausmingi akies judesiai, dvejinimasis, oftalmoplegija, išverstakumas, optinė neuropatija (2).

Dažniausiai pažeidžiama viena akis, o regos pokyčiai tiesiogiai priklauso nuo pažeidimo židinio lokalizacijos (17). Neretai akių toksokarozė komplikuojasi tinklainės kraujotakos sutrikimais, tinklainės atšokimu, akiduobės pūliniu, antrine glaukoma ar katarakta (2).

 

DIAGNOSTIKA

 

Visų helmintozių diagnostikos pagrindą sudaro tikslios anamnezės surinkimas. Labai svarbūs epidemiologiniai aspektai, nes rizika susirgti tam tikra infekcine liga glaudžiai susijusi su profesija, laisvalaikiu, keliavimu į tam tikras endemines zonas (5), tačiau vien jų nepakanka.

Žinoma, diagnozuoti toksokarozę nėra paprasta, nes žmogus neišskiria nei toksokarų kirmėlių, nei kiaušinėlių, o biopsinėje medžiagoje aptikti migruojančias lervas nėra lengva (4). Todėl visados diagnozei patvirtinti atliekami instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai:

• Bendras kraujo tyrimas: leukocitozė, persistuojanti eozinofi lija, anemija (2, 4), trombocitozė (10). Pastebėta, kad eozinofilija dažniau vaikams nei suaugusiesiems (4).

• Imunologiniai tyrimai dažniau pasireiškia: hipergamaglobulinemija. Padaugėja gamaglobulinų IgE. Padidėję izohemagliutininų titrai A ir B kraujo grupių antigenams. Tiriant stiklakūnio skystį, nustatomi antikūnai toksokaroms (90 proc. atvejų) (2).

• Imunofermentinis tyrimo metodas. Tiesioginiu ELISA būdu nustatomi toksokarų ekskreciniai-sekreciniai (TES) antigenai (4, 5, 6, 12, 18, 19, 20). Toksokarozės atveju ELISA tyrimo specifiškumas siekia 92–95 proc., o jautrumas 73–75 proc., kai diagnostikai naudojamas 1:32 titras (4, 14). Netiesioginis ELISA tyrimas naudojamas nustatyti (IgE, IgG ir IgM) toksokarų TES antigenų antikūnams (4, 11, 12). Šiuo metodu antikūnai nustatomi 78–92 proc. atvejų (4).

• Intrumentiniai tyrimo metodai. Esant visceralinei sindromo formai, ultragarsu ar kompiuterine tomografi ja nustatomos padidėjusios kepenys, o esant intraokulinei – akiduobės audiniuose nustatomos granuliomos ar akiduobės pūlinys (2). Taip pat atlikus KT galima pastebėti smegenyse kortikaliai ar subkortikaliai esančias granuliomas. BMR tyrimo metu geriau matomi pakitimai smegenyse. Baltyminis eksudatas T1 ir T2 režimais gali būti ryškesnis ir matomas potencialų skirtumas (12). Tiriant su gadolinu geriau nustatomas pūlinys (2). Atliekant organų biopsiją, galima nustatyti toksokarų lervas (2). Pastebėta, kad biopsinėje medžiagoje lervos aptinkamos itin retai, tačiau jų neradus diagnozė negali būti atmesta (10).

• Histologiniai tyrimai. Nustatomi daugybiniai eozinofi liniai abscesai, alerginio tipo granuliomos pažeistuose organuose, audinių nekrozė, aplink kurią susikaupę makrofagai ir limfocitai (2).

 

GYDYMAS

 

Sergant toksakaroze galima remisija, todėl ne visuomet reikia specialaus gydymo (12). Jis taip pat netaikomas esant lengvai ar vidutinio sunkumo toksokarozės eigai (3 lentelė) (7). Gydant šią infekciją skiriamas etiotropinis ir patogenezinis gydymas.

 

 

 

Etiotropinis gydymas

Skiriama antihelmintinių preparatų (4 lentelė), o kadangi daugelis jų padidina uždegimo atsaką, kartu skiriama ir gliukokortikosteroidų (2, 7, 9, 10, 11, 12). Veiksmingiausias

antihelmintinis vaistas yra albendazolas, tačiau Lietuvoje jis nėra registruotas. Gydytojai dažniausiai skiria mebendazolo, nors informaciniame lapelyje nėra nurodyta indikacija Toxocara canis ar Toxocara cati infekcijai gydyti, nes tai – plataus veikimo antihelmintinis vaistas.

 

Patogenezinis gydymas

Jo metu taikoma detoksikacinė terapija – skiriamos intraveninės elektrolitų infuzijos. Dehidracijai atkurti į veną lašinamas 20 proc. manitolio tirpalas, į veną ar į raumenis švirkščiama furozemido, kol pasiekiamas norimas rezultatas. Norint sumažinti uždegimo reakciją, sumažinant cikloksigenazių aktyvumą ir prostaglandinų, leukotrienų sintezę, skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.

Lervoms pažeidus centrinę nervų sistemą, gali kilti sujaudinimas, jis slopinamas raminamaisiais vaistais (12). Esant akių toksokarozės formai skiriami visi minėti vaistai. Sunkiais atvejais ar esant komplikacijoms gali būti taikomas chirurginis gydymas: vitrektomija, tinklainės atšokos, glaukomos, kataraktos šalinimo operacijos, lazerinė fotokoaguliacija ar akies enukleacija (4, 17, 20).

 

PROFILAKTIKA

 

Toksokarų kiaušinėliais užteršta aplinka, todėl labai svarbu laikytis pagrindinių taisyklių: asmeninės higienos, augintinių dehelmintizacijos, švarios aplinkos, vaikų žaidimo zonos apsaugos. Asmeninė higiena: kaskart grįžus iš lauko, pažaidus su smėliu, žeme, glosčius naminius gyvūnus būtina nusiplauti rankas. Taip pat neleisti šunims laižyti veido, indų, kuriuos naudoja žmonės. Valgyti tik plautas uogas, vaisius, daržoves.

Augintiniai turi būti laiku dehelmintizuojami. Kadangi šuniukai ir kačiukai gali infekuotis transplacentiniu būdu ar per motinos pieną, būtina jų dehelmintizaciją pradėti nuo 3 savaičių ir tęsti kas 2–4 savaites (22). Iki 6 mėn. Šuniukus rekomenduojama dehelmintizuoti kiekvieną mėnesį, o vyresnius nei 6 mėn. ir suaugusius šunis kas 3 mėnesius. Kales papildomai reikia dehelmintizuoti 2 savaites prieš kergimą ir 2 savaites prieš šuniavimąsi (23).

Einant pasivaikščioti su augintiniu, reikėtų nepamiršti pasiimti maišelių augintinio ekskrementams surinkti. Taip išvengtume aplinkos teršimo gyvūnų išmatomis. Vaikų žaidimo aikštelėse reikėtų vengti vedžioti augintinius. Smėlio dėžės, kai vaikai nežaidžia, turėtų būti uždengiamos dangčiu (12). Taip pat smėlis dėžėse turėtų būti reguliariai keičiamas. Svarbiausia ir didžiausia problema yra valkataujantys šunys ir katės, todėl jų gaudymas bei vežimas į prieglaudas – neatsiejama profi laktikos dalis.

 

APIBENDRINIMAS

 

Nustačius atkrintantį užtrukusį karščiavimą, persistuojančią eozinofi liją ir užfiksavus įvairiapusę kliniką, reikia įtarti helmintų invaziją. Nustačius vidaus organuose daugybines granuliomas ar esant užpakaliniams uveitams, endoftalmitams, visada būtina serologinė toksokarozės diagnostika. Nustačius visceralinį migruojančios lervos sindromą, nereikėtų atmesti intraokulinės sindromo formos ir atvirkščiai.

Esant sunkiai visceralinio migruojančios lervos sindromo formai bei akių toksokarozei, būtinas gydymas antihelmintiniais preparatais, kortikosteroidais. Kadangi toksokarų lervos audiniuose gali persistuoti ištisus metus, būtina stebėti sergančiųjų būklę ir įspėti apie reinfekcijos galimybę. Būtina laikytis asmens higienos, augintinių deghelmintizacijos, švarios aplinkos principų.

Parengė: gyd. Neringa JURKUTĖ

 

Žurnalas “Internistas”

 

Rašyti komentarą
Captcha
Anekdotai

archyvas