Apie galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo galimybes kalbėjomės su Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos gydytoju neurologu doc. dr. Daliumi Jatužiu.
Kokie pagrindiniai ir dažniausiai neurologų diagnozuojami ūminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai? Koks šių sutrikimų paplitimas Lietuvoje? Kuo jie grėsmingi?
Ūminiams galvos smegenų kraujotakos sutrikimams priskiriami praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) ir insultas. PSIP vadinamas ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kurio simptomai tęsiasi iki 24 valandų. Jei simptomai išlieka ilgiau, liga vadinama galvos smegenų insultu. Insulto metu pažeidimo vietoje žūva smegenų ląstelės – neuronai. Išeminis insultas (s. smegenų infarktas) įvyksta užsikimšus smegenis maitinančiai kraujagyslei, o hemoraginis insultas (s. intracerebrinė arba subarachnoidinė kraujosruva) – išsiliejus kraujui į galvos smegenis ar jų dangalus. Dažniausiai pasitaiko išeminiai smegenų kraujotakos sutrikimai, sudarantys apie 85 proc. visų insultų. Tiesioginė išeminio insulto priežastis gali būti aterosklerozės pažeistos kraujagyslės užsikimšimas (aterotrombozė); krešuliai arba sklerozinių plokštelių fragmentai, patekę į smegenų kraujagysles iš širdies ar kitų kraujagyslių (embolizacija); ūminis smegenų kraujotakos sumažėjimas, nulemtas širdies veiklos sutrikimo (hipoperfuzija). Hemoraginiai insultai gali įvykti plyšus aneurizmai, dėl arterinės hipertenzijos ar kitų ligų pažeistai kraujagyslei, perdozavus kraujo krešėjimą slopinančių vaistų ir kt. Tokių insultų būna apie 15 proc.
Insultas yra dažniausia suaugusiųjų neįgalumo priežastis. Apie 50–70 proc. patyrusiųjų insultą lieka daugiau ar mažiau neįgalus.
Insultas – trečia pagal dažnumą mirties priežastis po širdies ir kraujagyslių ligų bei vėžio. Persirgtas insultas (ypač – kai buvę keli insultai) neretai lemia sunkaus protinių funkcijų sutrikimo – kraujagyslinės demencijos vystymąsi.
Kokią vietą tarp lėtinių neurologinių sutrikimų užima lėtinė galvos smegenų išemija? Ką reiškia šis terminas (neurologai, atrodo, dėl jo diskutuoja)? Kuo ji pasireiškia ir kaip diagnozuojama?
Lėtiniai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai yra įvairūs, tačiau pagrindinis ir dažniausiai diagnozuojamas – lėtinė smegenų išemija.
Lėtiniu galvos smegenų kraujotakos sutrikimu, arba lėtine smegenų išemija, apibūdinami nespecifiniaineurologiniai ir psichikos simptomai, atsiradę dėl įvairių priežasčių nulemto ilgalaikio galvos smegenų kraujotakos sumažėjimo, dažniausiai vyresniems žmonėms. Jų priežastys gali būti įvairios: galvos smegenis maitinančių arterijų susiaurėjimai ir užsikimšimai, mikroangiopatijos, ortostatinė hipotenzija, sutrikusi smegenų kraujotakos autoreguliacija ir kt.
Lėtinės smegenų išemijos diagnozė tarptautinėje ligų klasifikacijoje(TLK-10)Lietuvojevartojamadažnai,kadangi faktiškai pakeitė anksčiau paplitusį terminą – „discirkuliacinė encefalopatija“. Lėtinė smegenų išemija – apibendrintas įvairių galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo variantų pavadinimas.
Užsienio literatūroje lėtinės smegenų išemijos diagnozė minima palyginti retai, nes dažniau nustatomos konkretesnės ligos priežastys ir mechanizmai.
Diskusijos ir sunkumų diagnozuojant atsiranda dėl to, kad lėtinė smegenų išemija neturi tokių aiškių diagnostinių kriterijų, kaip, pvz., ūminis insultas, demencija ir t.t. Viena vertus, kraujagyslinių rizikos veiksnių ir nespecifiniųsimptomų(galvosskausmas,svaigimas)būnadaugumai vyresnio amžiaus žmonių, ir neretai, nesigilinant į simptomų priežastį, jiems diagnozuojamas lėtinis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas. Antra vertus, tie patys simptomai gali atsirasti ir dėl visai kitų priežasčių, kurios tiesiogiai nesusijusios su galvos smegenų kraujotakos būkle. Todėl diagnozuojant būtina atmesti kitas ligas, kurių gydymas skiriasi: vestibulinio aparato ligas (gerybinį pozicinį galvos svaigimą, klausos nervo neuropatiją), Alzheimerio ligą, lėtinę subdurinę hematomą, normalaus spaudimo hidrocefaliją, galvos smegenų naviką, senyvo amžiaus žmonių depresiją ir kt.
Nepaisant terminologinio neapibrėžtumo, kraujagyslių ligų rizikos veiksniai ir smegenų kraujotakos pokyčiai yra neabejotinai reikšmingi, labai paplitę ir gali tiek sukelti savarankiškas lėtines ligas (lėtinę smegenų išemiją, kraujagyslinę demenciją), tiek paskatinti kitokios kilmės ligų (neurodegeneracinių – Alzheimerio tipo demencijų, klausos nervų neuropatijų, vestibulopatijų ir kt.) atsiradimą ir pabloginti jų eigą.
Kokiems asmenims yra padidėjusi rizika susirgti lėtine smegenų išemija (LSI)? Kaip jie galėtų apsisaugoti? Kaip šį sutrikimą galėtų įtarti/nustatyti BPG ar psichiatras?
LSI priežastys yra: hemodinamiškai reikšmingos ekstrakranijinių ir intrakranijinių arterijų stenozės arba užsikimšimai (aterosklerozė), smulkiųjų cerebrinių arterijų pažeidimai (arterinė hipertenzija, vaskulitai), mikroangiopatijos (cukrinis diabetas), ortostatinė hipotenzija, kurią vyresniems žmonėms dažnai sukelia medikamentai, sumažėjęs smegenų kraujotakos autoreguliacijos efektyvumas dėl kraujagyslių elastingumo sumažėjimo.
LSI rizikos veiksniai – tie patys, kaip ir ūminio insulto bei kitų baseinų kraujagyslių ligų. Vienas iš svarbiausių insulto rizikos veiksnių – amžius: 70 proc. insultų įvyksta žmonėms, vyresniems nei 65 m. amžiaus, ir kiekvieną dešimtmetį po 55 m. insulto dažnis padvigubėja. Padidėjęs kraujo spaudimas insulto riziką vidutiniškai didina 3–4 kartus. Tai yra dažniausia hemoraginio insulto priežastis, nustatoma 72–81 proc. atvejų. Cukrinis diabetas insulto riziką vidutiniškai padidina 6–8 kartus, širdies ligos – 2 kartus, sutrikęs širdies ritmas (prieširdžių virpėjimas) – 4–17 kartų. Neseniai įrodyta, kad nepriklausomas insulto rizikos veiksnys yra ir cholesterolio bei kitų lipidų pagausėjimas kraujyje.
Kiti insulto rizikos veiksniai: vidinės miego arterijos susiaurėjimas, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai, rūkymas, gausus alkoholio vartojimas, antsvoris, nejudrus gyvenimo būdas, homocisteino ir fibrinogenopagausėjimas kraujyje. Kai kurios insultą sukeliančios ligos (arteriopatijos, kraujo krešėjimo sutrikimai) gali būti paveldimos.
Insulto neretai galima išvengti: rekomenduojama tinkamai gydyti padidėjusį arterinį kraujo spaudimą, širdies ligas ir cukrinį diabetą, operuoti didelio laipsnio vidinės miego arterijos susiaurėjimą, nerūkyti, vengti riebaus maisto, antsvorio ir nepiktnaudžiauti alkoholiu, propaguoti fizinįaktyvumąirjudrųgyvenimobūdą.Tinkamasantihipertenzinis gydymas vyresniems žmonėms, sergantiems sunkia hipertenzija (kai kraujospūdis didesnis nei 180/110 mmHg), per metus sumažina reliatyvią visų rūšių insulto riziką beveik 50 proc. Metus rūkyti rizika taip pat smarkiai sumažėja ir per 5 metus susilygina su nerūkančiųjų populiacijos insulto rizika.
Nekoreguojant insulto rizikos veiksnių, atsiranda pavojus susirgti ne tik insultu, bet ir kitomis kraujagyslių ligomis: koronarine širdies liga ir miokardo infarktu, galūnių arterijų ateroskleroze, kurias gydyti nelengva. Įvykus išeminiam insultui, mirštamumas per 28 paras sudaro 7–11 proc., o sergant hemoraginiu insultu siekia apie 50 proc. Insultas – dažniausia nuolatinio suaugusiųjų neįgalumo priežastis. Jis gali sukelti išliekantį paralyžių, kalbos sutrikimus, skausmą, protinių funkcijų ir emocinius sutrikimus, sutrikdyti daugelį kasdienio gyvenimo funkcijų. Po jo dažnai vystosi depresija arba kraujagyslinė demencija.
LSI simptomai dažniausiai pasireiškia nespecifiniaisnegalavimais: miego sutrikimais, psichiniu-emociniu nuovargiu, galvos svaigimu ir skausmais, nestabilia pusiausvyra ir eisena, ūžimu ausyse, naujų įvykių atsiminimo pablogėjimu (tačiau ne tokiu smarkiu kaip sergant Alzheimerio liga) ir kt. Neurologinių židininių simptomų nebūna arba jie yra atsiradę po persirgto ūminio insulto.
LSI diagnozė turėtų būti nustatoma tik atmetus kitas galimas minėtų simptomų priežastis bei patvirtinus kraujagyslių ligų rizikos veiksnius. Teisingiausia būtų šiuo terminu apibūdinti būkles, kai į galvos smegenis patenka neabejotinai sumažėjęs ir neatitinkantis neuronų poreikio kraujo kiekis, pvz., esant galvos smegenis maitinančių stambiųjų ar smulkiųjų kraujagyslių susiaurėjimui, širdies nepakankamumui, dislipidemijai ir pan.
Diagnozuoti LSI vien pažiūrėjus į ligonio amžių ir nesigilinant į simptomų genezę, nerekomenduojama. Iš tyrimų bent vieną kartą rekomenduočiau atlikti kaklo kraujagyslių ultragarsinį ištyrimą ir galvos kompiuterinę tomografiją,kurieleistųatmestireikšmingusstruktūrinius galvos smegenų ir jas maitinančių kraujagyslių pažeidimus, kurie gali iš esmės keisti tolimesnio gydymo taktiką.
Kaip gydomas lėtinės galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas? Kokie pagrindiniai Lietuvoje vartojami vaistai?
Gydant lėtinį smegenų kraujotakos nepakankamumą, greta antitrombozinių vaistų insulto profilaktikai(aspirino, klopidogrelio arba antikoaguliantų), dažnai – antihipertenzinių preparatų, vartojama smegenų kraujotaką ir metabolizmą veikiančių medikamentų: nicergolino, vinpocetino, cinarizino, nootropų, memantino, pentoksifilino,ginkmedžiopreparatų.Klinikinėpraktikaįvairiosešalyse skiriasi, kadangi griežtai apibrėžtų lėtinės smegenų išemijos gydymo nuorodų ir algoritmų nėra – konkrečiam pacientui tenka parinkti individualų gydymą. Vaistų pasirinkimas priklauso nuo ligonio pažintinių funkcijų, kraujagyslių pažeidimo laipsnio, gretutinių ligų (pvz., arterinės hipertenzijos, dislipidemijos, cukrinio diabeto ir kt.), kitų vartojamų vaistų. Lietuvoje prieinami ir skiriami visi aukščiau minėti medikamentai, galbūt dažniau skiriama nicergolino, vinpocetino, nootropų.
Kokia vieta gydant neurologines ligas šiuo metu tenka šiuolaikiniams nootropams (pvz., pramistar/6859″>Pramistar)? Kokie jų privalumai, palyginti su kitais vaistais? Kaip jie vartojami? Kokioms ligoms gydyti jie vartojami? Kokių gydymo rezultatų tikėtis vartojant nootropų?
Pramiracetamas (pramistar/6859″>Pramistar) – naujos kartos nootropinis preparatas, slopinantis smegenų neuropeptidazes, stiprinantis metamfetamino poveikį, aktyvinantis acetilcholino apykaitą. Jo skiriama esant senatviniams atminties bei dėmesio sutrikimams, demencijai. Skiriamas per os po 600 mg 2 kartus per dieną.
Naujos kartos nootropas pramiracetamas (pramistar/6859″>Pramistar) priklauso racetamų grupei. Nootropai klinikinėje praktikoje vartojami jau apie 3 dešimtmečius. Jie veiksmingai gydo amneziją, izoliuotus kognityvinius sindromus (afaziją, vaikų disleksiją), su amžiumi susijusius kognityvinius sutrikimus, demenciją.
Kai kurių nootropų veiksmingumas įrodytas gydant nekognityvinę patologiją: smegenų kraujotakos sutrikimus, žievinę miokloniją, galvos svaigimą, depresiją, epilepsiją. Jų veikimo mechanizmas siejamas su teigiamu poveikiu neuronų membranoms, neuroplastiniams ir neurometaboliniams procesams, receptorių skaičiaus padidėjimu daugelyje neuromediatorių sistemų.
Galima išskirti bendrą daugeliui nootropų poveikį neuronams (aktyvuoja smegenų kognityvines funkcijas: atmintį, dėmesio koncentraciją, mokymąsi; palengvina adaptaciją ir sutrikusių neurologinių funkcijų atsinaujinimą) ir poveikį kraujotakai (gerina galvos smegenų perfuziją).
Pramiracetamas turi kai kurių išskirtinių bruožų: selektyviai veikdamas cholino apykaitą hipokampe, jis gerina trumpalaikę atmintį, dėmesį ir koncentraciją, o, skatindamas neuromoduliacinius procesus ir ilgalaikę potenciaciją, – gerina ilgalaikę atmintį. Be to, pramiracetamas pasižymi lengvu antidepresiniu poveikiu.
Šios savybės labai praverčia gydant ligonius, patyrusius galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, galvos smegenų traumą, sergančius hipoksine arba metaboline encefalopatija. Dėl įvairiapusiško poveikio vaistas ypač tinka mišrioms demencijoms ir lengvam pažintiniam sutrikimui gydyti. Anksti po insulto pradėjus gydyti pramiracetamu, pavyksta stabilizuoti ir pagerinti pažintines funkcijas, neretai – išvengti gresiančios kraujagyslinės demencijos. Palanki šio vaisto savybė skiriant kompleksinį gydymą – galima sėkmingai derinti su kraujotaką gerinančiais medikamentais. Kita teigiama savybė – pramiracetamas nesijungia su plazmos baltymais ir nekeičia kitų vaistų (pvz., antikoaguliantų) koncentracijos kraujyje.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Aktualijos 2007, Rugpjūtis
2007, Nr. 03(27)