Vyresnio amžiaus asmenų cukrinio diabeto gydymo ypatumai

Įvadas

Sergamumas cukriniu diabetu (CD) sparčiai plinta. Viena priežasčių – senstanti populiacija, nes ligotumas CD gerokai didesnis vyresnių pacientų grupėje. Lietuvos higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, 2001–2015 metais ligotumas CD 18–44 metų amžiaus grupėje siekė 5,9 atvejo 1 tūkst. gyventojų, 45–64 metų grupėje – 45,5 atvejo 1 tūkst. gyventojų, o didžiausias buvo vyriausių pacientų, >65 metų, grupėje – 104,8 atvejo 1 tūkst. gyventojų [1]. Gydant CD, vi­sais atvejais siekiama to paties – koreguoti glikemiją ir kardio­vaskulinės rizikos veiksnius. Tačiau tikslinė glikemija įvairaus amžiaus grupėse skiriasi, o CD priežiūra turi tam tikrų nuo am­žiaus priklausomų ypatumų. Šiame straipsnyje aptariami CD sergančių pagyvenusių pacientų gydymo ir priežiūros aspektai.

 

Vyresnio amžiaus pacientų CD gydymo ypatumai

Vyresni pacientai, sergantys CD, yra heterogeniška grupė, apimanti ir sveikus, stiprius, savarankiškus, ir ligotus, reikalau­jančius nuolatinės artimųjų priežiūros, asmenis, todėl tikslinė glikemija šiose pacientų grupėse skiriasi. Lietuvoje galiojančia­me CD ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos apraše nurodytas tikslinis HbA1c yra <7 proc. visiems pacientams [2]. Tačiau tarptautinėse diabeto gydymo rekomen­dacijose akcentuojama individualizuoto gydymo svarba, kai medikamentinis gydymas ir gydymo tikslai skiriami atsižvel­giant į kiekvieno paciento charakteristiką [3]. Paciento amžius ir numatoma gyvenimo, taip pat ir CD trukmė, yra vienas kri­terijų, į kurį svarbu atsižvelgti parenkant antidiabetinį gydymą ir numatant glikemijos kontrolės tikslus. Prieš skiriant antidia­betinį gydymą vyresniam pacientui, ypač svarbu įvertinti hipo­glikemijos, hipotenzijos ir vaistų sąveikos riziką. Su amžiumi ryškėjanti gretutinė patologija dažnai turi įtakos CD savikon­trolės kokybei, todėl, siekiant kuo ilgiau išsaugoti paciento sa­varankiškumą, liga turi būti laiku diagnozuojama ir gydoma.

 

Siektini glikemijos kontrolės rodikliai

Tyrimų, pagrindžiančių glikemijos kontrolės tikslus vy­resnių pacientų grupėje, yra nedaug [4, 5]. Gydymas turė­tų būti individualizuotas, atsižvelgiant į bendrąją paciento sveikatą ir numatomą gyvenimo trukmę, nes CD kompli­kacijų rizika priklauso nuo jo trukmės.

Tarptautinės diabeto organizacijos vyresniems pacien­tams rekomenduoja siekti individualių glikemijos kontro­lės rodiklių [6–11]:

  • sveikiems pagyvenusiems pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė viršija 10 metų, rekomenduojamas 7,5 proc. ir mažesnis HbA1c, priklausomai nuo hipogli­kemijos rizikos ir paciento gebėjimo laikytis nurody­to gydymosi režimo. Glikemija nevalgius ir po valgio, siekiant tokio HbA1c, turėtų svyruoti 7,8–8,3 mmol/l ribose;
  • ligotiems pacientams, kuriems išreikšta gretutinė pato­logija ir kurių numatoma gyvenimo trukmė mažesnė nei 10 metų, siektini glikemijos kontrolės rodikliai aukštes­ni: HbA1c – ≤8 proc., glikemija nevalgius ir po valgio – 8,9–9,4 mmol/l;
  • pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė labai trumpa, siekiant nepabloginti gyvenimo kokybės ir iš­vengti hipoglikemijos, glikemija gali būti dar aukštes­nė: tikslinis HbA1C – <8,5 proc., glikemija nevalgius ir po valgio – apie 11,1 mmol/l;

Dėl mažesnio glomerulų filtracijos greičio ir prastes­nės gliukozės reabsorbcijos inkstų kanalėliuose vyresni CD sergantys pacientai, palyginti su jaunesniais, papras­tai geriau toleruoja hiperglikemiją, jiems vėliau išsivys­to osmosinė diurezė. Pasiekus kritinę ribą, hiperglikemija dažniau sukelia dehidrataciją, regos ir kognityvinius sutri­kimus, padidina infekcijos riziką [12]. Šie pokyčiai pablo­gina bendrą vyresnio paciento sveikatą ir padidina kritimų riziką. Nepageidaujamas vaistų poveikis, dažniausiai hi­poglikemija, taip pat gali reikšmingai pabloginti vyresnio paciento sveikatą – apsunkinti gretutinių ligų eigą ir pa­didinti kritimų riziką. Vyresniems pacientams jautrumas hipoglikemijoms gerokai padidėja [13], jiems būdinges­ni neuroglikopeniniai hipoglikemijos simptomai (galvos svaigimas, silpnumas, kliedesiai, sumišimas), o adrener­giniai simptomai (tremoras, prakaitavimas) pasireiškia rečiau, todėl hipoglikemija dažnai atpažįstama pavėluo­tai arba minėti simptomai klaidingai palaikomi neurolo­ginėmis ligomis (pvz., praeinančiuoju smegenų išemijos priepuoliu) [14]. Vyresniems pacientams hipoglikemija gali padidinti kardiovaskulinių įvykių dažnį ir kardiali­nės autonominės disfunkcijos riziką [15, 16]. ACCORD (angl. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabe­tes) tyrimu nustatyta, kad intensyviai mažinant glikemi­ją CD sergantiems pacientams, vartojantiems daug vais­tų ir turintiems aukštą kardiovaskulinę riziką, bendrasis ir kardiovaskulinis mirštamumas gali padidėti [17]. Taip pat nustatyta, kad sunki hipoglikemija, reikalaujanti hospita­lizacijos, yra susijusi su demencijos išsivystymu [18, 19]. Didesnė demencijos rizika pasireiškia pacientams, pa­tiriantiems pakartotinių sunkių hipoglikemijos epizodų. Ligotiems, senyviems pacientams net lengvos hipoglike­mijos gali smarkiai pabloginti sveikatą. Pavyzdžiui, gal­vos svaigimas ir silpnumas padidina kritimų ir lūžių rizi­ką, sumažina paciento mobilumą, savarankiškumą ir pa­didina mirštamumą.

Hipoglikemijos rizika visuomet turi būti įvertinta paren­kant pacientui medikamentinį gydymą ir nustatant tikslinę glikemiją. Preparatai, kuriems būdinga hipoglikemija (sulfo­nilkarbamidai, meglitinidai, insulinas) ligotiems vyresniems pacientams skiriami ypač atsargiai, pamažu titruojant dozę.

Svarbu atminti, kad vyresni pacientai dažniau serga li­gomis, kurių metu HbA1c rodiklis išmatuojamas netiks­liai (pvz., anemija ir kitos ligos, darančios įtaką eritroci­tų gyvavimo trukmei, lėtinės inkstų ir kepenų ligos, kraujo transfuzijos ir eritropoetino infuzijos, ūminės ligos ir hos­pitalizacijos).

 

Kardiovaskulinės rizikos sumažinimas

Vyresniems CD sergantiems pacientams pasireiškia tos pačios makrovaskulinės komplikacijos kaip ir jaunesniems ligoniams, tačiau pirmųjų kardiovaskulinė rizika yra gero­kai didesnė. Taip pat vyresniems pacientams, sergantiems CD, būdingas gerokai didesnis sergamumas ir mirštamu­mas nei jų bendraamžiams, nesergantiems CD [20]. Diabe­tas ir amžius yra vieni svarbiausių koronarinės širdies ligos (KŠL) rizikos veiksnių, todėl KŠL yra pagrindinė CD ser­gančių vyresnių pacientų mirties priežastis. Tyrimų, kuriuo­se analizuojama kardiovaskulinių rizikos veiksnių korek­cijos įtaka vyresnių pacientų sveikatai, trūksta, tačiau ats­kirai analizuojant vyresnių pacientų grupes bendruose CD tyrimuose, nustatyta, kad lipidų ir arterinio kraujo spaudi­mo (AKS) kontrolė pagyvenusiems pacientams sumažina kardiovaskulinį sergamumą ir mirštamumą, o griežta gli­kemijos kontrolė, atvirkščiai, gali padidinti bendrąjį ir kar­diovaskulinį mirštamumą [6, 17].

Kardiovaskulinės rizikos veiksnių mažinimo priemo­nės CD sergantiems pacientams vienodos visoms amžiaus grupėms:

  • nustoti rūkyti – rūkymas yra nepriklausomas rizikos veiksnys, didinantis bendrąjį ir kardiovaskulinį miršta­mumą CD sergantiems pacientams. Todėl svarbu kaskart paraginti rūkantį pacientą atsisakyti žalingo įpročio;
  • arterinės hipertenzijos gydymas – arterinės hiperten­zijos gydymas neabejotinai naudingas visiems pacien­tams, įskaitant vyresnius nei 80 metų;
  • gydyti dislipidemiją – nesant kontraindikacijų, visiems vyresniems pacientams, sergantiems CD, rekomenduo­jama dislipidemiją gydyti statinais. ACCORD tyrime papildoma fenofibrato skyrimo nauda CD sergantiems, didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams nenusta­tyta [21]. Dislipidemijos gydymo statinais nauda di­desnė vyresniems pacientams, palyginti su jaunesniais [22, 23]. Siektini lipidų rodikliai, gydant dislipidemiją (kaip ir hiperglikemiją), priklauso nuo pagyvenusio pa­ciento numatomos gyvenimo trukmės, gretutinės pato­logijos, kognityvinės būklės ir asmeninio pasirinkimo. Kardiovaskulinių įvykių reikšmingas sumažėjimas var­tojant statinus atsiranda gana greitai (per keletą savaičių ar mėnesių), todėl net ir gerokai vyresniems pacientams toks gydymas yra kliniškai svarbus ir reikšmingas;
  • aspirinas – gydymo aspirinu nauda pacientams, kuriems nustatyta makrovaskulinė liga (antrinė prevencija), yra įrodyta. Didelės apimties antrinės prevencijos tyrimų me­taanalizėje nustatyta, kad aspirino nauda buvo didžiau­sia gydant vyresnius nei 65 metai pacientus, sergančius CD ar arterine hipertenzija [24]. Aspirino nauda pirminei kardiovaskulinės rizikos prevencijai neįrodyta;
  • mankšta – fiziniai pratimai sergantiesiems CD padeda palaikyti fizinį aktyvumą, sumažinti kardiovaskulinę ri­ziką ir pagerinti audinių jautrumą insulinui. Vyresniems pacientams fizinis krūvis taip pat padidina raumenų jėgą ir pagerina pusiausvyrą, sumažina kritimų ir depresijos riziką, pagerina gyvenimo kokybę ir padidina išgyve­namumą [25–28]. Tyrimai, atlikti su silpnais pagyvenu­siais asmenimis, įrodo jėgos pratimų naudą, kai jie ski­riami su aerobine mankšta [29].

Svarbiausi vyresnių pacientų CD gydymo principai

Svarbiausi vyresnių pacientų CD gydymo princi­pai yra tokie patys kaip ir jaunesnių asmenų – gyvenimo būdo korekcija, medikamentinis gydymas ir komplikaci­jų prevencija.

Gyvenimo būdo korekcija. Nustačius CD, visiems pa­cientams turėtų būti pateikiama informacija apie gyvenimo būdo korekciją (mankšta, dieta ir svorio sumažinimas). DPP (angl. Diabetes Prevention Program) tyrime ryškiausias gli­kemijos pagerėjimas, susijęs su nuosekliu elgesio rekomen­dacijų laikymusi (dieta ir 150 min./sav. mankšta), stebėtas vyriausiųjų pacientų grupėje [30, 31]. Šie duomenys patvir­tina, kad vyresnių CD sergančių pacientų elgesio korekcija gali būti efektyvi siekiant pagerinti glikemiją.

Mankšta. Fizinis aktyvumas sumažina visų amžiaus grupių pacientų sergamumą ir prailgina gyvenimo trukmę. Vyresniems pacientams rekomenduojama būti aktyviems tiek, kiek leidžia jų fizinė būklė. Fiziškai nepriklausomiems pacientams rekomenduojama 30 min. vidutinio intensyvu­mo aerobinė mankšta (pvz., greitasis ėjimas) bent 5 k./sav.

Jei pacientas neišsako su kardiovaskuline sistema susijusių skundų ir neturi didelės kardiovaskulinės rizikos anamne­zės, elektrokardiogramos ar veloergometrijos prieš prade­dant nurodyto intensyvumo mankštą atlikti nebūtina. Vyres­ni pacientai, kuriems nustatyta didelė kritimų rizika, turėtų būti nukreipti konsultuotis su kineziterapeutu.

Dieta. Svarbi CD gydymo dalis, kai individualios mi­tybos rekomendacijos pacientui rengiamos remiantis me­dicininiais, gyvenimo būdo ir asmeniniais aspektais. Atsi­tiktinių imčių tyrime vyresnių nei 65 metai pacientų dieti­nio gydymo grupėje stebėta reikšmingai geresnė alkio gli­kemija ir HbA1c, palyginti su kontroline grupe (atitinkamai –1,05 vs. –0,08 mmol/l ir –0,5 proc. vs. jokio pokyčio) [32]. Todėl kiekvienam vyresniam pacientui turėtų būti paaiškin­ti CD mitybos principai ligos pradžioje ir nuolat aptariami gydymo eigoje iškilę klausimai. Aptariant mitybos planą su pagyvenusiu pacientu, svarbu atsižvelgti į galimus am­žinius sveikatos pokyčius (pasikeitusį skonio jutimą, gre­tutinių ligų sukeltus mitybos apribojimus (pvz., podagra), dantų būklę, virškinimo trakto ligas, galimybę nusipirkti re­komenduojamus maisto produktus ir pasiruošti maisto, at­minties sutrikimus, galinčius paskatinti nereguliariai maitin­tis). Mitybos planai, sudaromi pagyvenusiems pacientams, turi būti nesudėtingi ir lengvai suprantami, o sudaryto pla­no tikslas – derinant dietą su fiziniu krūviu, padėti pacientui kūno svorį sumažinti vidutiniškai 5 proc. [6, 33]

Medikamentinis gydymas. Svorio kontrolė laikantis dietos ir mankštinantis yra labai svarbi CD gydymo sudė­tinė dalis, tačiau daugumai vyresnių pacientų prireikia an­tidiabetinių preparatų. Nesant kontraindikacijų (pvz., inkstų nepakankamumo, ūminio širdies nepakankamumo, insulto, kvėpavimo nepakankamumo), naujai diagnozuotam CD gy­dyti metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas visiems, taip pat ir pagyvenusiems, pacientams, derinant medikamentinį gydymą su mitybos ir fizinio krūvio korekcija. Pagrindinis principas pradedant gydyti CD, naujai diagnozuotą pagy­venusiam pacientui, yra pradėti nuo nedidelių dozių ir vais­tą titruoti pamažu. Sveikiems pagyvenusiems pacientams, kaip ir jaunesniems, naujai diagnozavus CD, rekomenduo­jama metforminą skirti net tada, kai yra normalus HbA1c – ankstyvas gydymas metforminu užkerta kelią hiperglike­mijai progresuoti ir komplikacijoms vystytis [34]. Tačiau jei HbA1c yra normalus ir pacientas atsisako medikamenti­nio gydymo arba dėl išreikštos gretutinės patologijos var­toja daug vaistų, 3–6 mėnesius galima leisti pacientui kore­guoti gyvenseną, neskiriant metformino. Svarbu informuoti pagyvenusį pacientą, kad sunkiai sutrikus sveikatai ir prieš diagnostinę ar gydomąją procedūrą, kuriai naudojamas jodo kontrastas, metformino vartojimą būtina nutraukti.

Jei po pirmojo preparato paskyrimo tikslinės glikemi­jos nepasiekiama, ypač svarbu išsiaiškinti, ar pagyvenęs pacientas nepamiršta išgerti vaistų, laikosi mitybos reko­mendacijų ar nepasireiškė nepageidaujamas vaisto povei­kis. Sutrikus atminčiai, į pagalbą reikėtų pasitelkti artimuo­sius. Vaistų vartojimą taip pat palengvina specialios table­čių dėžutės savaitei.

Palyginamųjų tyrimų, vertinančių vieno vaisto pranašu­mą prieš kitą derinyje su metforminu, vertinant tolimąsias išeitis (pvz., diabeto komplikacijų vystymasis), trūksta, to­dėl teoriškai tolesniam gydymui derinyje su metforminu galima skirti bet kurį antidiabetinį preparatą, atsižvelgiant į vaisto efektyvumą, hipoglikemijos riziką, galimus svorio po­kyčius gydymo fone, gretutinę patologiją ir paciento norą bei sugebėjimą vartoti konkretų vaistą. Lietuvoje antros ir tre­čios eilės medikamentų skyrimą apibrėžia CD ambulatori­nio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas, pagal kurį, toleruojant metforminą, antros eilės gydymui gali būti skiriami sulfonilkarbamidų preparatai [2]. Sulfonilkar­bamidai – efektyvūs, gerai toleruojami, plačiai vartojami, pigūs antidiabetiniai preparatai. Tačiau dažniausias nepa­geidaujamas poveikis, hipoglikemija, ir svorio didėjimas dažnai riboja šių vaistų skyrimą, ypač pagyvenusiems pa­cientams. Nustatyta, kad vyresni pacientai, sergantys CD (>75 metai) dėl hipoglikemijos dažniau hospitalizuojami nei jaunesni ligoniai (65–74 metų) [35]. 10 proc. hospitali­zacijų dėl nepageidaujamo vaisto veikimo sudaro hipogli­kemijos dėl antidiabetinio gydymo geriamaisiais vaistais [36]. Hipoglikemijos dažnesnės skiriant ilgo veikimo sul­fonilkarbamidų preparatus (pvz., glimepiridą), todėl vyres­niems pacientams rekomenduojama skirti trumpo veikimo preparatus (pvz., glipizidą, gliklazidą). Hipoglikemijos ri­zika vartojant sulfonilkarbamidų preparatus didesnė esant šioms aplinkybėms: po fizinio krūvio, praleidus valgį, men­kai maitinantis, piktnaudžiaujant alkoholiu, inkstų, širdies nepakankamumo atveju, sergant virškinimo trakto ligomis, vartojant salicilatus, sulfonilamidus, varfariną, pasikeitus bendrai sveikatos būklei. Hipoglikemijos rizika ir galimi simptomai turėtų būti įvertinti kiekvieno vizito metu, ap­klausiant pagyvenusį pacientą.

DPP-4 inhibitoriai, pagal šiuo metu Lietuvoje galiojan­tį CD ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašą, gali būti skiriami kaip trečios eilės vaistas diabetui gydyti arba kaip antros eilės vaistas, kai netoleruo­jamas metforminas. Ši vaistų grupė patraukli, ypač skiriant vyresniems pacientams, dėl minimalios hipoglikemijos ri­zikos. Priešingai nei sulfonilkarbamidų preparatai, DPP- 4 inhibitoriai nedidina svorio. Kadangi DPP-4 inhibitoriai vidutiniškai HbA1c sumažina 0,6 proc., juos geriau skirti, kai HbA1c nedaug viršija tikslinį. Prieš skiriant DPP-4 in­hibitorius (išskyrus linagliptiną), svarbu įvertinti paciento inkstų funkciją.

GLP-1 agonistai skiriami derinyje su geriamaisiais an­tidiabetiniais preparatais, kai siekiama sumažinti paciento svorį ir išvengti hipoglikemijų. Vaistai rekomenduojami, kai ankstesnio gydymo fone HbA1c ≤8,5 proc.

Insulinas pradiniam 2 tipo CD gydymui skiriamas, jei nustatoma didelė glikemija (HbA1c – >9 proc., al­kio glikemija – >13,9 mmol/l, atsitiktinė glikemija – >16,7 mmol/l), nustatoma ketonurija arba sunku atskirti pirmo ar antro tipo CD. Prieš paskiriant insuliną, svarbu įvertinti, ar paciento fizinė ir kognityvinė būklė pakanka­ma, kad jis galėtų pats parinkti reikiamą insulino dozę,

naudotis insulino švirkštikliu, pasimatuoti glikemiją krau­jyje, atpažinti ir žinoti, kaip elgtis ištikus hipoglikemijai. Dėl didelės hipoglikemijos rizikos insulinas vyresniam pacientui turėtų būti titruojamas ypač atsargiai. Paprastai gydymo pradžioje skiriama 10 vv arba 0,2 vv/kg bazinio insulino vakare, palaipsniui didinant dozę, pavyzdžiui, kas savaitę, pagal rytinę glikemiją. Paskyrus insuliną pa­pildomai tolesnei diabeto kontrolei prie jau esančio me­dikamentinio antidiabetinio gydymo, sulfonilkarbamidų preparatai iš karto arba palaipsniui, progresuojant diabe­tui, nutraukiami (sprendžiama pagal klinikinę situaciją), toliau paliekant vartoti metforminą. Dėl paciento baimės ar klinikinės inercijos gydymas insulinu dažnai skiriamas pavėluotai, o lėtinės hiperglikemijos sukeltą nuovargį pa­cientai palaiko senatvės požymiu. Paskyrus gydymą insu­linu ir parinkus tinkamą dozę, ne tik išvengiama diabeto komplikacijų, bet ir pagerėja paciento savijauta bei gyve­nimo kokybė. Svarbu atminti, kad insulino metabolizmas pasikeičia progresuojant inkstų funkcijos nepakankamumui – sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui <50 mL/min., insu­lino dozę paprastai tenka mažinti.

Savikontrolė. Vyresniam pacientui, kuris laikosi CD dietos arba vartoja hipoglikemijos nesukeliančius vaistus, glikemijos matavimas įprastomis sąlygomis namuose, jei kyla sunkumų, nebūtinas. Savikontrolė rekomenduojama, jei pacientas vartoja hipoglikemiją galinčius sukelti vais­tus arba jei glikemijos matavimas motyvuoja pacientą keis­ti mitybos įpročius, mankštintis.

 

Komplikacijų stebėjimas ir prevencija. Vyresniems CD sergantiems pacientams vystosi tos pačios mikrovasku­linės komplikacijos kaip ir jaunesniems pacientams:

  • retinopatija: jos dažnis didėja su sergamumo CD trukme. Blogėjanti rega didina socialinę paciento izoliaciją, kri­timų riziką, apsunkina glikemijos matavimą ir insulino dozės titravimą. Visiems pacientams, nepriklausomai nuo amžiaus, oftalmologo konsultacija rekomenduoja­ma nustačius 2 tipo CD ir vėliau kasmet. Oftalmologas įvertina ne tik pokyčius akių dugne, bet ir kataraktos, glaukomos požymius, nes katarakta yra perpus, o glau­koma – 3 kartus dažnesnė vyresniųjų pacientų grupėje, palyginti su CD nesergančiais bendraamžiais [37];
  • nefropatija. Visiems CD sergantiems pacientams, ne­priklausomai nuo amžiaus, mikroalbumino šlapime ty­rimą rekomenduojama atlikti kasmet, siekiant nustaty­ti diabetinę nefropatiją vystymosi pradžioje ir laiku pa­skirti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibito­rius (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatorius (ARB), kurie pristabdo diabetinės nefropatijos vysty­mąsi. Vyresniems pacientams mikroalbumino kiekis šlapime gali padidėti dėl kitų priežasčių, nesusijusių su diabetine nefropatija, todėl jau vartojantiems AKFI arba ARB, mikroalbumino šlapime kasmet galima ir ne­matuoti;
  • diabetinė pėda – viena pagrindinių sergančiųjų CD li­gotumo ir mirštamumo priežasčių. Pėdos pažeidimus sukelia diabetinė angiopatija ir polineuropatija. Dia­betinės pėdos dažnis gerokai didesnis vyresnių pacien­tų populiacijoje, pavyzdžiui, ją sukeliančios diabetinės polineuropatijos dažnis bendrojoje populiacijoje siekia 30 proc., o pacientų, vyresnių nei 60 metų, – per 50 proc. [38, 39]. Svarbu tai, kad per 30 proc. vyresnių pacientų negali patys apsižiūrėti savo pėdų, todėl gydytojas pa­ciento pėdų apžiūrą turėtų atlikti kiekvienos konsulta­cijos metu. Tiesa, reikėtų ne tik apžiūrėti pėdas, bet ir įvertinti, kaip pėdų apžiūrą gali atlikti pats pacientas, esant reikalui, pamokyti apžiūrėti pėdas paciento arti­muosius. Didelės rizikos pacientams svarbu paaiškinti pėdų pažeidimo prevencijos principus.

 

Kiti veiksniai, į kuriuos reikėtų atsižvelgti skiriant gydymą

Gydant vyresnius pacientus, sergančius CD, svarbu at­sižvelgti į senatvines ligas (pvz., kognityviniai sutrikimai, depresija, kritimai, šlapimo nelaikymas, skausminis sindro­mas), galinčias turėti įtakos gydymo eigai.

Kognityvinis sutrikimas. Diabetas, susijęs su didesne demencijos rizika. Pacientai, sergantys CD ir demencija, gali patirti sunkumų matuojant glikemiją, jiems sunku laikytis sudėtingesnių gydymosi rekomendacijų. Daugeliui vyres­nių pacientų demencija lieka nediagnozuota, ypač anksty­voje stadijoje. Demenciją reikėtų įtarti, jeigu pacientas ne­reguliariai vartoja vaistus, dažnai patiria hipoglikemijas, be aiškios priežasties stebimas glikemijos pablogėjimas.

Depresija dažniau pasireiškia vyresniems pacientams, sergantiems CD, nei jų bendraamžiams [40, 41]. Dažnai depresija lieka nediagnozuota ir negydoma [42]. Sergan­tiesiems CD depresija yra susijusi su prastesne glikemijos kontrole ir didesne KŠL rizika [43]. Ankstyva depresijos diagnostika dažnai nesudėtinga (pvz., naudojant geriatrinę depresijos skalę), o laiku paskirtas gydymas gali pagerinti glikemijos kontrolę [44].

Kritimai. Sergantiems CD vyresniems pacientams kri­timų rizika padidėja dėl šių priežasčių: periferinės ir / ar au­tonominės neuropatijos, sutrikusios inkstų funkcijos, rau­menų silpnumo, regos pablogėjimo, gretutinių ligų (pvz., osteoartrito). Tokiems pacientams net lengva hipoglikemi­ja gali išprovokuoti kritimus.

Šlapimo nelaikymas. CD yra susijęs su šlapimo nelai­kymo išsivystymu moterims. Rizikos veiksniai yra šlapimo takų arba makšties infekcijos, autonominė neuropatija (su­sijusi su neurogenine šlapimo pūsle arba vidurių užkietėji­mas) ir hiperglikemijos sukelta poliurija.

 

Apibendrinimas

Ilgėjant gyvenimo trukmei, vis daugiau sergančiųjų CD sudaro vyresnio amžiaus pacientai, neretai sergantys ir ki­tomis ligomis. Šiame straipsnyje pateiktos rekomendacijos turėtų padėti gydytojams parinkti tinkamą gydymą vyres­nio amžiaus pacientams, sumažinti tiek paties CD, tiek su jo gydymu susijusių komplikacijų riziką.

Gyd. Laura Šiaulienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos