Išgirdusiam vėžio diagnozę žmogui žemė slysta iš po kojų. Žinia, kad onkologine liga serga jo atžala, smogia dar skaudžiau. Ir nors šiandien galima pasidžiaugti, kad 80 proc. vaikų pasveiksta, vis dėlto vėžys išlieka grėsminga liga.
Apie onkologinės pagalbos vaikams iššūkius ir laimėjimus, dalyvavimą tarptautiniuose tyrimuose, jų naudą ir svarbą tiek vaikų, tiek suaugusiųjų onkologijoje kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų onkohematologijos centro vadove gydytoja vaikų onkohematologe doc. dr. Jelena Rascon.
Esate vaikų hematologė. Kokių matote problemų vaikų onkologijoje?
Pagrindinės problemos ir iššūkiai susiję su tuo, kad vaikų vėžys – reta liga. Dažnai klausiama, koks skirtumas tarp vaikų ir suaugusiųjų vėžio? Pagrindinis – vaikai onkologinėmis ligomis serga retai, todėl dažniau sudėtingesnis būna ir gydymas. Visada daug paprasčiau ir lengviau gydyti ligą, kuri yra dažna ir kurios gydymo keliai jau aiškūs, tapę rutina. Vaikų onkologijoje taip nėra. Pacientai yra pavieniai, palyginti su suaugusiųjų populiacija. Remiantis statistika, mūsų šalyje vėžiu kasmet suserga 15–16 tūkst. suaugusiųjų ir 80–90 – vaikų. Iš visų vaikų onkologinių ligų apie trečdalį (20–25 atvejai) sudaro ūminės leukemijos, apie 15–20 atvejų – centrinės nervų sistemos navikai. Likusieji yra pavieniai atvejai, pavyzdžiui, neuroblastoma, nefroblastoma ar kitos vėžio formos, kuriomis suaugusieji net neserga. Vaikai, kurie serga solidiniais navikais, t. y. itin retomis vėžio formomis, gydomi 2 ligoninėse – Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose ir Kauno klinikose. Suprantama, kad kiekvienai įstaigai sukaupti nuosavą patirtį yra sudėtinga. Tai ir yra vaikų vėžio ypatumas, išskirtinumas. Praktiškai kiekvieną naujai diagnozuojamą pacientą vaiką stengiamasi įtraukti į vykstantį akademinį klinikinį tyrimą.
Prašome plačiau pakalbėti apie klinikinius tyrimus, jų naudą.
Akademiniai tyrimai – tai nėra tyrimai, skirti vaisto aprobacijai, jo efektyvumui ar indikacijoms patvirtinti. Akademiniuose tyrime dažnai naudojami seniai žinomi vaistų deriniai, tačiau jie skiriami atsižvelgiant į tam tikrus genetinius veiksnius, atsaką į gydymą, kuris stebimas atliekant molekulinius genetinius tyrimus, vėžio biologijos tyrinėjimus. Siekiama išsiaiškinti, koks gydymas yra efektyvesnis ar mažiau veiksmingas sergant tam tikra vėžio forma.
Šių tyrimų istorija skaičiuojama dešimtmečiais ir prasidėjo apie 1950 metus Jungtinėse Amerikos Valstijose. Dėl šių tyrimų, kurie buvo vykdomi Šiaurės Amerikoje ir Europoje, smarkiai pagerėjo išgyvenamumas, iš esmės pasikeitė vėžio prognozė vaikams. Mano praktinio darbo pradžioje, prieš 20 metų, vaiko onkologinė liga prilygo mirties nuosprendžiui. Anuomet tikimybė, kad vėžiu susirgęs vaikas pasveiks, buvo maža. Šiandien pasveiksta apie 80 proc. sergančiųjų. Vadinasi, 80 proc. buvusių onkologinių ligonių gyvena 5 metus ir daugiau. Jie baigia mokslus, įsidarbina, sukuria šeimas, susilaukia vaikų, t. y. gyvena įprastą gyvenimą. Tuomet išryškėja kita problema – kokia yra gyvenimo kokybė pasveikus po vaikystėje ar jaunystėje persirgto vėžio? Ar visi pasveikusieji gali susilaukti vaikų? Ar jiems lieka ligos, gydymo, operacijų, transplantacijų, intervencinių procedūrų padarinių? Kaip jiems sekasi, ar gyvenimas kokybiškas ir visavertis? Tai dar viena labai svarbi sritis, kuri taip pat yra tyrinėjama.
Kita tyrimų rūšis – vadinamieji deeskalaciniai tyrimai. Deeskalaciniuose klinikiniuose tyrimuose išsikristalizavo tam tikros sergančiųjų grupės. Viena – tie, kuriems reikia intensyvaus gydymo, inovatyvių ir pažangių vaistų. Tai tie 20 proc. ligonių, kurių vėžio kol kas negalime nugalėti. Tačiau tarp 80 proc. sėkmingai pasveikusių vaikų taip pat išsigrynino grupė tų, kurie labai gerai reaguoja į gydymą. Tad viena klinikinių tyrimų krypčių yra gydymo mažinimo (deeskalavimo) galimybės. Šiandien siekiama išgydyti pacientą skiriant kuo mažiau vaistų ar kitų gydymo metodų. Ligos, kurios prieš keletą dešimtmečių buvo intensyviai gydomos, šiandien gali būti stebimos. Siūloma ne pulti skirti vaistų ar operuoti, o palaukti ir gydymą atidėti. Reikia pabrėžti, kad tokia taktika rekomenduojama tik sergant tam tikromis vėžio formomis, esant tam tikram vėžio biologiniam tipui, kai liga neišplitusi.
Akademiniai, deeskalaciniai tyrimai pakeičia onkologinėmis ligomis sergančių vaikų gydymo taktiką. Kokios šiandien tendencijos stebimos parenkant gydymą?
Dažniausia vaikų vėžio forma – ūminė limfoblastinė leukemija. Tokių vaikų turime 15–20 per metus. Šioje 15–20 vaikų grupėje apie 10 proc. atsakas į gydymą yra labai geras. Jeigu gydymas yra veiksmingas, pacientas neturi nepalankių genetinių žymenų, kurie tiriami nustatant diagnozę, tokie ligoniai priskiriami standartinei rizikos grupei. Jiems yra skiriamas minimalus reikalingas gydymas. Jeigu gydymas nėra veiksmingas, leukemijos likučių lieka arba yra nepalanki genetika, t. y. didelė recidyvo rizika, tada pacientui skiriamas intensyvesnis gydymas. Jeigu atsakas į gydymą dar prastesnis, skiriamas dar intensyvesnis gydymas. Taigi pacientų skirstymas į rizikos grupes – standartinę, vidutinę, didelę – keičia ir gydymo schemas. Tai viena. Kita – kad ir toje standartinėje rizikos grupėje nustatoma, jog vieni ligoniai geriau reaguoja į gydymą, kiti – blogiau. Tuomet geriau į gydymą reaguojantiems pacientams stengiamasi dar sumažinti gydymo dalį, labiausiai tuos preparatus, kurie pasveikus sukelia širdies pažaidą, sutrikdo vaisingumą, skatina plaukų retėjimą ar kt. Taigi klinikiniuose tyrimuose bandoma išsiaiškinti, koks būtų minimalus reikalingas gydymas.
Kita tendencija, kad dalis pacientų gali būti stebimi, o gydymas atidedamas. Pavyzdžiui, sergantieji lokaliu naviku neuroblastoma. Tokios galimybės būtent ir išsiaiškinamos vykdant mokslinius klinikinius tyrimus. Jie leidžia išgryninti tą ligonių grupę, kuriai galima taikyti stebėjimo taktiką.
Kodėl svarbu, kad sergantys vaikai dalyvautų tarptautiniuose klinikiniuose tyrimuose? Ar tai gali padėti išspręsti minėtas vaikų onkologijos problemas?
Mokslinių tyrimų reikšmė vaikų onkologijoje yra be galo svarbi. Klinikinių tyrimų kultūra į Lietuvą tik ateina. Pirmas principas – nepakenkti. Vykdant klinikinius tyrimus, galima padėti tiems ligoniams, kurie neturi kitos galimybės pasveikti. Labai sudėtingas yra jų teisinis reguliavimas, tyrimai turi atitikti griežtus kontrolės standartus. Farmacinių kompanijų inicijuoti tyrimai turi atidirbtą mechanizmą, žmones, kurie atsakingi už šių tyrimų vykdymą Lietuvoje, už bendradarbiavimą su gydymo įstaigomis. Tuo tarpu vykdant akademinius klinikinius tyrimus, visa našta gula ant ligoninių personalo pečių. Klinikinio akademinio tyrimo vykdymas yra didžiulė papildoma našta ir įsipareigojimas, kuris paliečia labai daug žmonių – gydytojus, biomedicinos skyrių, teisininkus, duomenų apsaugos specialistus, bioetikos komitetą, vaistų tarnybą. Taigi surinkti ir gauti leidimą pradėti vykdyti akademinį tyrimą yra didžiulis darbas. Tačiau tuo keliu neabejotinai reikia eiti.
Kodėl ligoniams svarbu dalyvauti tyrimuose? Todėl, kad pacientų, kurie gydomi dalyvaujant klinikiniame tyrime, gydymo rezultatai ir pasveikimo procentas yra geresnis negu nedalyvaujančių. Taip yra todėl, kad visi klinikinio tyrimo dalyviai yra tarsi po didinimo stiklu. Kiekvieną savo žingsnį medikai aprašo, įtraukia į sistemą, tarptautinį registrą. Visas šis procesas griežtai stebimas, kontroliuojamas. Ši išorinė kontrolė labai svarbi. Jeigu gydymas neveiksmingas ar pasireiškia nepageidaujamų reiškinių arba panašių duomenų sulaukiama iš kitų gydymo įstaigų, klinikinis tyrimas iš karto yra koreguojamas. Kai vadovaujamasi nusistovėjusiomis gydymo gairėmis be išorinės kontrolės, tokio atgalinio ryšio nėra. Todėl stebimas ir gydymo rezultatų skirtumas.
Kokia Jūsų nuomonė apie inovatyvių vaistų prieinamumą gydant vaikus Lietuvoje?
Dažniausiai gydydami vaikus patenkame į tokią situaciją, kad puikių inovatyvių vaistų yra, tačiau jie patvirtinti ir prieinami gydyti suaugusiuosius, bet ne vaikus. Praėjusį dešimtmetį patvirtinti 105 inovatyvūs vaistai vėžiui gydyti. Iš jų tik 9 turi indikacijas vaikams. Taigi vaikų onkologijoje inovatyvių vaistų prieinamumas yra didelė problema. To priežastys – klinikinių tyrimų, kurie turi būti atlikti su vaikais, sudėtingumas. Pavyzdžiui, lėtine mieloidine leukemija kasmet suserga apie 100 suaugusiųjų ir 1 vaikas per 2–3 metus. Vaistai šiai ligai gydyti yra tie patys tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Su panašiomis gydymo problemomis susiduriame ir gydymo metu: vieniems vaistams išsivysto atsparumas, reikia keisti kitais, o tie kiti vaikams nepatvirtinti. Be abejo, nepaliekame vaikų be gydymo – rašome raštus į Ligonių kasą dėl paciento, sergančio reta būkle, gydymo išlaidų kompensavimo. Šis kelias veikia, tačiau užtrunka. Vėžio gydymas reikalauja didelių lėšų, kurių skyrimą reikia pagrįsti dokumentacija, įrodymais. Dažniausiai valdininkai teigiamai atsižvelgia į vaikus, sergančius vėžiu, nes tai pavieniai pacientai. Šio mechanizmo trūkumas – jis reikalauja laiko, o vaisto kartais reikia skubiai. Tuomet kreipiamės į labdaros ir paramos fondus, kurie visada padeda ir skubiai nuperka reikalingą vaistą gydymui pradėti, kol bus įveikti visi biurokratiniai keliai ir patvirtintas vaisto kompensavimas.
Panašiai viskas vyksta ir kitose šalyse. Retos ligos – problema ir pacientams, ir gydytojams, ir gydymo įstaigoms. Labai svarbu, kad Lietuva 2017 metais sėkmingai prisijungė prie Europos referencijos centrų tinklo. Iš viso Europoje veikia 24 retų ligų centrai, iš kurių vienas skirtas vaikų vėžiui, dar vienas – retoms suaugusiųjų vėžio formoms.
Kaip gerinti pažangių vaistų prieinamumą? Teisinis ir finansavimo mechanizmai Lietuvoje sukurti. Svarbu labiau integruotis į europines iniciatyvas, skirtas pagerinti inovatyvių terapijų prieinamumą vaikams.
Individualioji medicina, tikėtina, onkologijoje padarys perversmą. Kokią Jūsų nuomonė apie individualiosios medicinos įgyvendinimą Lietuvos onkologijoje? Ką reikia nuveikti, kad šis modelis būtų įgyvendintas mūsų šalyje?
Šiandien intensyviai diegiami molekuliniai genetiniai vėžio tyrimai. Inovatyvios technologijos tiria vėžio genomą, įvairias mutacijas. Einama individualizuotosios medicinos link – siekiama, kad gydymas būtų pritaikytas pagal kiekvieno žmogaus konkretaus vėžio biologiją. Aišku, kabant apie vaikų onkologiją Lietuvoje, tai bus pavieniai atvejai ir pavienė biologija. Surinkus tokius atvejus iš Lietuvos, Danijos, Švedijos, jau susidarys pacientų grupė, kurią galima tirti, analizuoti, daryti išvadas. Todėl ir reikia tų jungtinių pastangų.
Papasakokite apie savo darbo, mokslo kryptis ir naujas pareigas Europos institucijose kovoje su vėžiu? Europos Komisija parengė projekto Europos horizontas 2021–2027 metų programą ir misiją. Prie misijų tarybos asamblėjos, skirtos vėžio sričiai, veiklos prisidėsite ir Jūs.
Europos Sąjunga ir Europos Komisija paskelbė onkologines ligas prioritetine sveikatos sritimi ir inicijavo kovos su vėžiu planą. Viena iš penkių Europos horizonto programų, kurios pavadintos misijomis, ir yra vėžio misija. Kodėl išskirtos onkologinės ligos?
Apie 25 proc. visų vėžio atvejų pasaulyje diagnozuojama Europoje, kurioje gyvena tik 10 proc. planetos gyventojų. Europai tenka didžiulė vėžio diagnostikos ir gydymo našta. Tai susiję su daugelių priežasčių. Viena, Europoje yra geras gyvenimo lygis, ilga gyvenimo trukmė, o onkologinės ligos dažniausia nustatomos vyresniems pacientams. Kita, vėžys kartu su širdies ir kraujagyslių ligomis yra pagrindinės mirties priežastys. Kasmet Europoje diagnozuojama 3,5 mln. vėžio atvejų, iš jų 1,3 mln. miršta. Kodėl imtasi vėžio plano ir misijos? Todėl, kad apie 40 proc. vėžio atvejų būtų galima išvengti, keičiant žalingus įpročius, dalyvaujant patikros programose, žinant apie veiksnius, kurie gali sukelti vėžį, gerinant prevencines programas.
Vėžio misija yra glaudžiai susijusi su moksliniais tyrinėjimais, jų planavimu ir aktyvumo gerinimu. Šie tyrinėjimai apima visus svarbiausius kovos su vėžiu aspektus.
Pirma, geriau suprasti vėžio biologiją, ligos išsivystymo kelius. Kodėl vienų žmonių rizika susirgti tam tikra vėžio forma didesnė negu kitų? Kodėl didesnė krūties vėžio rizika šeimose, kur mama, sesuo, duktė sirgo šia liga? Todėl vienas inovatyvių požiūrių į onkologinių ligų profilaktiką yra taikyti vėžio stebėjimo programą atsižvelgiant į populiacinę genetiką. Genetiniai tyrinėjimai, arba genomo programos, kurios vykdomos Europoje, taip pat gali pasitarnauti ir nustatant vėžio riziką, ir jo prevencijai.
Taigi antras svarbus aspektas – jau minėtos profilaktinės patikros programos. Reikia skatinti gydymo įstaigas užtikrinti pacientams kuo lengvesnį prieinamumą prie patikros programų. Didinti juose dalyvaujančių žmonių skaičių. Svarbi informacijos apie prevencines programas sklaida visuomenėje, jos įtraukimas į dalyvavimą. Jeigu stengsis vien tik gydymo įstaigos, kurios sukurs puikius vadinamuosius žaliuosius koridorius ir užtikrins diagnostikos prieinamumą, tačiau visuomenė apie tai nežinos, programos liks neefektyvios. Todėl dėmesys edukacinėms programoms, renginiams, skirtiems įtraukti visuomenę į vėžio profilaktikos procesą, į šį kovos su vėžiu planą, labai svarbus. Juolab kad onkologinės ligos paliečia daugelį mūsų. Veikiausiai nėra šeimos, kurioje nebūtų giminaičio, sirgusio ar sergančio vėžiu. Kiekvienas iš mūsų turi žinoti, ko privalu vengti, pavyzdžiui, rūkymo. Mokslo patvirtintas ryšis tarp plaučių vėžio ir rūkymo. Nepaisant to, gana daug žmonių rūko, tarp jų ir jaunimas. Vėžio prevenciją reikia pradėti nuo mokyklos, kur dažniausiai ir išsivysto šis žalingas įprotis.
Trečias vėžio plano ir misijos aspektas – skatinti inovatyvių vaistų prieinamumą. Šiuo metu įvairiose Europos šalyse išgyvenamumo, gydymo rezultatai yra labai skirtingi. Labai didelis skirtumas yra tarp Vakarų ir Rytų Europos šalių. Būtina skatinti klinikinius tyrimus, pažangių vaistų prieinamumą, individualizuotosios medicinos vystymą visoje Europoje, o labiausiai tose šalyse, kur pasveikimo rezultatai yra mažesni.
Dar vienas aspektas – pasveikusių asmenų stebėsena. Tyrimai, kurie vertina, kaip žmonės gyvena po vėžio ligos, kokie atokieji padariniai vargina, kokiomis vėžio formomis sergant jie išvysto, turi padėti kurti pažangesnį gydymą, kad neigiamų pasekmių būtų išvengta. Tirdami dabartinius sergančiuosius vėžiu, prisidėsime prie geresnio ir veiksmingesnio gydymo tų žmonių, kurie šia liga susirgs ateityje.
Šiuo metu Lietuvoje gyvena apie 1 tūkst. žmonių, kurie pasveiko nuo vaikystėje ar jaunystėje persirgto vėžio. Jų stebėsena labai svarbi. Europos Komisijos iniciatyva yra sukurtas vadinamasis pasveikusiųjų pasas (angl. Survivorship passport), t. y. internetinė platforma, į kurią suvedami duomenys apie pasveikusį ligonį. Jame įrašytas ligos tipas, skirtas gydymas, jo rezultatai, nepageidaujami reiškiniai ir pan. Šiuos duomenis planuojama panaudoti anonimiškai kuriant pasveikusių pacientų stebėsenos programas. Atsižvelgiant į tai, kokia yra skaudžiausia šių žmonių šiandienos realybė, bus galima modifikuoti gydymą, kad pacientas, kuris ateityje susirgs vėžiu, ne tik pasveiktų, bet ir pasveikęs nesusidurtų su tomis problemomis, kurias patiria dabar vėžį įveikę žmonės.
Visą vėžio planą ar misiją sudaro 13 rekomendacijų – vystymosi krypčių, kurių viena skirta vaikams. Kodėl? Todėl, kad tai yra retos ligos, todėl vaikus būtina gydyti bendradarbiaujant ir sujungiant įvairių šalių patirtį, žinias, galimybes.
Kaip Lietuvos mokslininkų ir onkologinio paciento gydymą organizuojančių medikų bendruomenė galėtų prisidėti prie programos Europos horizontas?
Europos horizontas yra didžiausia kada nors egzistavusi bendra mokslinių tyrimų ir inovacijų programa Europos Sąjungoje. Ji prisidės prie mokslo perversmų, atradimų ir pasaulinio lygio naujovių, puikias idėjas iš laboratorijos perkeldama į rinką. 2021–2027 metų programai numatyta 100 mlrd. eurų.
Jau minėjau, kad iš penkių Europos horizonto finansuojamų programų ir misijų, viena yra skirta vėžiui. Ši misija apima tokias sritis kaip vėžio tyrimai, naujų prevencijos priemonių kūrimas, individualizuotojo gydymo plėtra, geresnis gydymo prieinamumas ir kokybiško gyvenimo po vėžio gydymo užtikrinimas.
Mūsų šalis yra įsitraukusi į Europos horizonto veiklą, projektus vykdo Nacionalinis vėžio institutas. Partnerystė Europos horizonto misijose yra labai svarbi, nes pritraukia dideles investicijas į Lietuvą tyrinėjant vėžio diagnostikos ir gydymo problemas. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos 2021 metais taip pat startavo su Europos horizonto projektu, kuris yra skirtas gerinti vaikų, sergančių solidiniais navikais, išgyvenamumą. Esame šio projekto koordinatoriai – vadovaujame programai ir partnerių veiklai.
Ko galime tikėtis iš programos Europos horizontai?
Projektas (vaikų, sergančių solidiniais navikais, išgyvenamumo gerinimas) nėra inovatyvių vaistų paieškos ar jų veiksmingumo vertinimas. Projekto metu atilikti tyrimai pasitarnaus ateinančioms kartoms. Dalyvaudami šiame projekte, pasieksime lygį, kuris leis plėsti dalyvavimą akademiniuose klinikiniuose tyrimuose. Nes ligoninė, norinti dalyvauti akademiniuose klinikiniuose tyrimuose, turi atitikti griežtus reikalavimus, turėti pažangią diagnostiką, gydymo skyrimo stebėjimą ir daugelį kitų sąlygų. Dėl šio tyrimo būsimiems pacientams jau bus prieinamas dalyvavimas klinikiniuose tyrimuose, todėl jų gydymo kokybė, kontrolė, vaistų prieinamumas bus daug geresnis.
Pažanga, teigiami pokyčiai neateina greitai – jie kaupiasi po lašelį metai iš metų. Kiekvieni metai atneša inovacijų, kurios virsta teigiamais gydymo rezultatais ir sveikimo procentais. Įdiegę molekulinę genetinę diagnostiką ligos atsakui į gydymą stebėti, galime ištirti, kiek navikinių ląstelių lieka. Pastebėję vieną piktybinę iš 100 ar iš 100 tūkst. normalių ląstelių, atitinkamai tiksliau vertinsime ir atsaką į gydymą, ir gydymo veiksmingumą, ir ligos atkrytį.
Geresnio inovatyvių vaistų prieinamumo, naujų veiksmingesnių preparatų atėjimo, dalyvavimo akademiniuose tyrimuose rezultatai stebimi ne iš karto, ne tais pačiais metais, o po 5 metų ir daugiau. Tai lėtas procesas, tačiau šiandien jau turime kuo pasidžiaugti. Turime konkrečių rezultatų gydant vaikų ūmines limfoblastines leukemijas, nes dalyvaujame projekte kartu su Šiaurės šalimis. Šis akademinis klinikinis tyrimas startavo 2009 metais. Tai mūsų pirmoji kregždė. Suderinus išorinę kontrolę, gydymą, pavyko pagerinti išgyvenamumą 11 proc. per 5 metus. Tai puikūs rezultatai. Dalis vaikų nepasveikdavo, nes nemokėjome, nežinojome, neturėjome pakankamai įrankių gydymo komplikacijoms suvaldyti. Šiuo metu šių problemų vis mažiau. Tuo labai džiaugiamės. Šiandien į pirmą planą iškeliamas rezistencinis gydymas, atsparus vėžys, kuriam reikia inovatyvių vaistų, sprendimų, genetikos tyrimų ir minėto individualaus gydymo parinkimo.
Lietuvos mokslo, gydymo įstaigų dalyvavimas tarptautinėse iniciatyvose yra mūsų šalies žinomumo didinimas, mūsų gydytojų, įstaigų, tyrėjų, universitetų, kaip patikimo partnerio, įvaizdžio stiprinimas. Tai didina pasitikėjimą ir lemia tai, kad esame kviečiami dalyvauti kituose tarptautiniuose projektuose. Galime pasidžiaugti, kad šiandien į Lietuvos mokslininkus, gydytojus žiūrima kaip į lygiateisius, profesionalius, kompetentingus partnerius, o dalyvavimas tarptautiniuose projektuose leis pakelti onkologinę priežiūrą į dar aukštesnį lygį.
Dėkojame už atsakymus
Kalbėjosi Natalija Voronaja